Zorgaanbieder heeft cliënte duidelijk geïnformeerd over eigen bijdrage in kosten

De Geschillencommissie Zorg
Print Friendly, PDF & Email




Commissie: Zorg Algemeen    Categorie: Kosten    Jaartal: 2021
Soort uitspraak: bindend advies   Uitkomst: ongegrond   Referentiecode: 46365/60599

De uitspraak:

Waar gaat de uitspraak over

De cliënte heeft langere tijd een behandeling gehad bij de zorgaanbieder. Aan het begin van de behandeling heeft zij een overeenkomst getekend over de kosten en vergoedingen van de behandeling, waar in stond dat de cliënte misschien een eigen bijdrage moest betalen. Tijdens de behandeling is er nooit over kosten gesproken. Na een jaar kreeg de cliënte opeens hoge rekeningen waarvan zij zich afvraagt of die wel kloppen. De cliënte kan als studente de rekeningen niet betalen en eist dat een deel van de kosten wordt kwijtgescholden. De zorgaanbieder stelt dat de cliënte duidelijk op de hoogte is gesteld van het feit dat ze zelf verantwoordelijk is voor de kosten en de afstemming met de zorgverzekeraar. De kosten zijn volgens officiële richtlijnen berekend en niet te hoog. De cliënte is hiermee akkoord gegaan en moet betalen. De commissie oordeelt dat de cliënte voldoende geïnformeerd is over de kosten en dat de kosten niet buitensporig hoog en op de juiste manier berekend zijn. De cliënte was meerderjarig en handelingsbekwaam toen zij instemde met de behandelingskosten. De klacht is ongegrond.

Volledige uitspraak

In het geschil tussen

[Cliënte], wonende te [woonplaats]

en

Kühler & Trooster International Mental Health B.V., gevestigd te Amsterdam
(hierna te noemen: de zorgaanbieder).

Behandeling van het geschil
Partijen zijn overeengekomen dit geschil bij bindend advies door de Geschillencommissie Zorg Algemeen (verder te noemen: de commissie) te laten beslechten.

De commissie heeft kennisgenomen van de overgelegde stukken.

De behandeling heeft plaatsgevonden op 30 november 2021 te Den Haag.

Partijen zijn tijdig en behoorlijk opgeroepen ter zitting te verschijnen.

De cliënte werd ter zitting vertegenwoordigd door haar vader, [naam], die namens haar de klacht heeft ingediend. De zorgaanbieder werd vertegenwoordigd door [naam] en [naam], advocaat van de zorgaanbieder.

Onderwerp van het geschil
De cliënte heeft de klacht voorgelegd aan de zorgaanbieder.

Het geschil betreft de facturatie door de zorgaanbieder, waarover de cliënte niet goed is geïnformeerd.

Standpunt van de cliënte
Voor het standpunt van de cliënte verwijst de commissie naar de overgelegde stukken. In de kern komt het standpunt op het volgende neer.

De cliënte heeft van januari 2019 tot januari 2020 een behandeling gehad bij de zorgaanbieder.
De cliënte heeft aan het begin van de behandeling een overeenkomst getekend inzake onder andere de vergoedingen voor de behandelingen. De overeenkomst vermeldt onder andere dat de zorgaanbieder geen contract heeft met een zorgverzekeraar en dit kan betekenen dat de cliënte een eigen bijdrage zal moeten betalen. Behalve het verzoek van de zorgaanbieder om die overeenkomst te tekenen, is er geen bijzondere aandacht gevraagd voor de condities van vergoeding en betaling in de overeenkomst. Ook in het verdere verloop van behandeling zijn vergoeding en betaling en de oplopende kosten nooit ter sprake gebracht.

Na een jaar van behandeling heeft de zorgaanbieder zonder enige aankondiging een rekening gestuurd aan de cliënte van alle kosten in het voorgaande jaar voor meer dan € 5.000,–. De cliënte was hier compleet door verrast en kan als student onmogelijk zo’n bedrag betalen. Haar verzekering heeft vervolgens tot het maximum van wat zij kan vergoeden, een deel van de kosten vergoed, en het restant, een bedrag van € 1.794,–, is nog steeds aan de cliënte om te betalen. Haar ouders hebben, om incassoboetes en dergelijke te voorkomen, dat bedrag onder protest voor haar betaald.

Recent ontving de cliënte een additionele factuur voor een consult dat na afloop van de eerste behandelperiode (klaarblijkelijk) heeft plaatsgevonden en voor dat ene consult liefst € 1.273,66 bedraagt, voor 445 minuten, waarvan 330 minuten indirect. De cliënte heeft ernstige bedenkingen bij de juistheid van deze factuur. Zij heeft ook nooit vooraf ingestemd met deze additionele kosten, boven op de kosten van het eerste behandeljaar.

Over deze gang van zaken hebben de ouders van de cliënte met de zorgaanbieder contact gezocht.
De zorgaanbieder heeft laten weten dat zij op haar standpunt blijft dat de cliënte alle kosten moet vergoeden, ook die boven het niveau van vergoeding door de verzekeraar uitgaan, vanwege het feit dat ze de bewuste overeenkomst heeft ondertekend. De zorgaanbieder toont geen enkele coulance en verwijst naar betalingsregelingen die de cliënte kan treffen. De zorgaanbieder ziet de cliënte als geheel zelfstandig bevoegd volwassene, terwijl de zorgaanbieder gezien de behandeling beter zou kunnen weten. De ouders van de cliënte ervaren het juist daarom ook als onprofessioneel dat met hen nooit contact is opgenomen.

De klacht over deze handelwijze van de zorgaanbieder is dat geen enkele zorgplicht in acht is genomen naar een student toe, voor wie er nota bene een reden is om behandeld te worden, als het gaat om betaling en vergoeding. Er wordt maar gewoon aangenomen dat de student dit allemaal kan betalen, en geen enkel tussentijds bericht gedurende een jaar haar is meegegeven over de oplopende kosten en de consequentie dat die kosten voor een deel niet door een verzekeraar worden vergoed.

De cliënte vraagt de zorgverzekeraar om alsnog een deel van de kosten kwijt te schelden, ten minste de meest recente factuur waarvan de rechtmatigheid ernstig in twijfel wordt getrokken.

Standpunt van de zorgaanbieder
Voor het standpunt van de zorgaanbieder verwijst de commissie naar de overgelegde stukken. In de kern komt het standpunt op het volgende neer.

De zorgaanbieder is een instelling werkzaam in de specialistische geestelijke gezondheidszorg (SGGZ).
De zorgaanbieder werkt conform alle regels, richtlijnen en NZa tarieven voor behandelingen binnen de SGGZ (met WTZI-vergunning). De zorgaanbieder is een niet-gecontracteerde zorgverlener en heeft geen contracten met verzekeraars. Cliënten worden hierop bij aanmelding gewezen en uitdrukkelijk gevraagd vooraf zelf na te gaan bij de zorgverzekeraar welk percentage van de factuur voor vergoeding in aanmerking komt. Voordat een intake wordt gepland, moet een aantal aanmeld- en consent formulieren worden getekend. De cliënte heeft op 5 januari 2019 het treatment cost formulier voor akkoord getekend.
In dit formulier wordt uitgelegd dat cliënten alleen aan het einde van de behandeling een factuur ontvangen of na 365 dagen mocht de behandeling niet afgerond zijn binnen de 365 dagen (in dat geval wordt een vervolg DBC geopend). Ook wordt uitgelegd dat een cliënt zelf verantwoordelijk is voor de afstemming van de vergoeding met de zorgverzekeraars. De cliënte was het hiermee eens en heeft op 15 januari 2019 een intake gehad. Een week later is zij in behandeling gekomen en heeft veelvuldig behandelsessies van het team GZ-psychologen, psychiaters en WO-psychologen ontvangen. Op 14 januari 2020 had de DBC van de cliënte de officiële looptijd van 365 dagen bereikt. De behandeling was toen echter nog niet afgerond en er is in overleg met de cliënte een vervolg DBC aangemaakt bij akkoord over voortzetting behandeling.
Op 23 en 24 januari 2020 heeft de cliënte nog behandelsessies ontvangen in de vervolg DBC. Waarschijnlijk heeft zij kort daarna de factuur ontvangen en van haar verzekeraar de niet volledige vergoeding van de factuur. De cliënte heeft op 10 februari 2020 laten weten alleen de behandeling voort te willen zetten indien haar verzekeraar de volledige factuur zou vergoeden.

Mocht dat niet het geval zijn dan zou ze graag doorverwijzing krijgen voor een therapeut die dat wel door haar zorgverzekeraar gecontracteerd was. De zorgaanbieder kan in dat laatste geval alleen terugverwijzen naar de huisarts (verzekeraars zelf hebben beschikking over lijsten van gecontracteerde GGZ-aanbieders). Vervolgens heeft het team behandelaren op diverse momenten nog getracht contact te krijgen met de cliënte om de te nemen stappen te bespreken. Helaas heeft zij pas op 1 mei 2020 via e-mail aan haar therapeut laten weten dat ze alleen de behandeling voort wilde zetten mits die door haar verzekeraar 100% voor vergoeding in aanmerking zou komen. Op 16 mei 2020 is nog email contact geweest met de cliënte om de hele situatie nogmaals uit te leggen en toe te lichten. Op 25 mei 2021 heeft haar therapeut nog via mail contact gezocht. Helaas heeft de cliënte daar ook niet op gereageerd en heeft het team behandelaren besloten door gebrek aan contact met cliënte de DBC per 22 juni 2020 te sluiten en haar terug over te dragen aan de zorg van haar huisarts. Vervolgens heeft de vader van cliënte stappen ondernomen om te klagen over de hoogte van de factuur en dat dit niet correct zou zijn. Alle behandelingen voldoen echter aan alle NZa maximumtarieven, DBC-regels en GGZ-richtlijnen. De eis van de vader van cliënte om kwijtschelding van het verschil van de vergoeding verzekeraar van de facturen is niet mogelijk.
De zorgaanbieder heeft de afgelopen maanden behandelingen gegeven welke pas na 1 jaar betaald worden. De tarieven zijn door de NZA vastgesteld.

Beoordeling van het geschil
De commissie heeft het volgende overwogen.

Gelet op de gestelde door de zorgaanbieder en het door de cliënte getekende treatment cost formulier staat voor de commissie vast dat de cliënte voldoende is voorgelicht over de voor de behandeling verschuldigde kosten en de wijze van berekening. Voor de behandelingen die hebben plaatsgevonden na het eerste behandeljaar is een vervolg DBC geopend, waarvoor de cliënte een aparte factuur heeft ontvangen. De stelling dat zij geen toestemming heeft gegeven deze additionele kosten, boven op de kosten van het eerste behandeljaar, kan de commissie gelet op de gegeven uitleg in het treatment cost formulier evenmin volgen. De in rekening gebrachte tijd van 445 minuten, waarvan 330 minuten indirect, komt de commissie mede gelet op de uitleg door de zorgaanbieder ter zitting niet bovenmatig voor.
De zorgaanbieder is afhankelijk van het aantal minuten directe en indirecte tijd dat wordt toegekend per behandeling. De klacht dat het onprofessioneel is van de zorgaanbieder om de cliënte, gelet op haar leeftijd van destijds 19 jaar en de behandeling die zij onderging bij de zorgverzekeraar, als volwassene te behandelen en haar ouders niet bij de behandeling te betrekking, wijst de commissie af. De cliënte was meerderjarig en daarmee in beginsel handelingsbekwaam. De zorgaanbieder had geen reden aan te nemen dat dit niet het geval was. Voor het informeren van de ouders is geen wettelijke grondslag en kan zelfs onrechtmatig zijn jegens de meerderjarige cliënte.

Gelet op het bovenstaande is de commissie van oordeel dat de klacht ongegrond is. Wel merkt de commissie op dat het, mede gezien de leeftijd van de cliënte, aan te bevelen is om in soortgelijke gevallen een meer concrete indicatie te geven van de totale kosten van de behandeling.

Derhalve wordt als volgt beslist.

Beslissing
De commissie:

– verklaart de klacht van de cliënte ongegrond.
Aldus beslist door de Geschillencommissie Zorg Algemeen, bestaande uit de heer mr. A.R.O. Mooy, voorzitter, de heer dr. J.W. Stenvers, de heer mr. P.C. de Klerk, leden, in aanwezigheid van mevrouw mr. M. Gardenier, secretaris, op 30 november 2021.