Zorgaanbieder heeft cliënt voldoende geïnformeerd dat zorgkosten niet worden vergoed als er sprake is van een budgetpolis, omdat zorgaanbieder hiervoor geen contracten heeft afgesloten

De Geschillencommissie Zorg
Print Friendly, PDF & Email




Commissie: Ziekenhuizen    Categorie: Informatie    Jaartal: 2017
Soort uitspraak: -   Uitkomst: -   Referentiecode: 106773

De uitspraak:

In het geschil tussen

Cliënt en Stichting Alrijne Zorggroep, gevestigd te Leiderdorp (verder te noemen: de zorgaanbieder).

Behandeling van het geschil

Partijen zijn overeengekomen dit geschil bij wege van bindend advies door de Geschillencommissie Zorginstellingen (verder te noemen: de commissie) te laten beslechten.

Het geschil is ter zitting behandeld op 7 maart 2017 te Den Haag.

De cliënt was zelf niet ter zitting aanwezig, maar werd vertegenwoordigd door zijn gemachtigde. Als toehoorder van de zijde van ARAG was een stagiaire aanwezig.

De zorgaanbieder was ter zitting vertegenwoordigd door [naam], klachtenfunctionaris en [naam].

Onderwerp van het geschil

De cliënt is het niet eens met het feit dat de zorgaanbieder hem factureert voor door hem ondergane behandelingen.

Standpunt van cliënt

Voor het standpunt van de cliënt verwijst de commissie allereerst naar de overgelegde stukken. In de kern komt dit standpunt op het volgende neer.

De cliënt heeft bij de zorgaanbieder geklaagd dat er niet van tevoren naar hem is gecommuniceerd dat er geen contract was met zijn zorgverzekeraar en dat hij derhalve een aanzienlijk deel van de behandelingen zelf dient te bekostigen. Indien hij daarvan wel op de hoogte was geweest, dan had de cliënt voor een ander ziekenhuis gekozen dat wel een contract had met zijn zorgverzekeraar. Hij wijst erop dat de zorgaanbieder op grond van het Richtsnoer Informatieverstrekking Zorgaanbieders van de NZa (Nederlandse Zorgautoriteit) gehouden is vooraf te melden of de patiënt een deel van de behandeling zelf dient te betalen. Een zorgaanbieder is verplicht om patiënten tijdig en zorgvuldig te informeren over de prestatie die geleverd wordt en het daarvoor geldende tarief. Hier is daar niet aan voldaan. De cliënt wenst derhalve de openstaande posten ad € 27,42 en € 483,85 niet te voldoen.   
 
Standpunt van de zorgaanbieder

Voor het standpunt van de zorgaanbieder verwijst de commissie allereerst naar de overgelegde stukken. In de kern komt het verweer van de zorgaanbieder op het volgende neer.

De zorgaanbieder wijst erop dat de cliënt een budgetpolis heeft. De zorgaanbieder heeft via onder meer verschillende advertenties, brochures en de website gecommuniceerd dat hij geen contracten heeft afgesloten voor budgetpolissen. Daarnaast verwijst de zorgaanbieder naar de uitspraak van Hof Den Haag van 2 augustus 2016, ECLI:NL:GHDHA:2016:2241. Het Hof heeft daarin bepaald dat een patiënt zelf moet nagaan of een zorgverzekeraar een behandeling vergoedt en of hij, indien dit niet zo is, zelf de kosten van een behandeling kan dragen. Het is ook de eigen verantwoordelijkheid van de patiënt om, indien vereist, toestemming of machtiging voor een behandeling door een zorgverlener te vragen.

Behandeling ter zitting

Ter zitting heeft de gemachtigde van cliënt namens hem in aanvulling op de overgelegde stukken zakelijk weergegeven het volgende opgemerkt.
De cliënt wist dat hij een budgetpolis had en was zich bewust van de consequenties. Hij is daarover via een brief van de zorgverzekeraar geïnformeerd. Hij heeft zich in de lente van 2015 met een sportgerelateerd trauma aan een enkel gemeld bij een sportarts die werkzaam was in het ziekenhuis van de zorgaanbieder. De kosten van de sportarts heeft de cliënt zelf betaald omdat deze kosten buiten de basispolis vallen. Deze sportarts heeft hem verwezen naar een orthopeed die eveneens bij de zorgaanbieder werkzaam was. Volgens de cliënt heeft de orthopeed hem aangegeven dat de rest van de kosten onder de verzekering zou vallen. Hij heeft de enkel op 11 september 2015 geopereerd.
Toen de cliënt zich meldde bij de polikliniek is hem geen informatiefolder of iets dergelijks aangereikt. De cliënt heeft zelf geen navraag gedaan of de behandeling werd gedekt door zijn zorgverzekeraar. De cliënt stelt dat als hij geweten had dat aan deze operatie bij deze zorgaanbieder voor hem – afgezien van zijn eigen risico – extra kosten verbonden zouden zijn hij een ander ziekenhuis uitgezocht zou hebben. De zorgaanbieder had hem daar dus op moeten wijzen en heeft dat niet gedaan.

Ter zitting heeft de zorgaanbieder in aanvulling op de overgelegde stukken zakelijk weergegeven het volgende opgemerkt. De zorgaanbieder heeft zich afdoende gekweten van zijn informatieplicht. Er is bij de invoering van de budgetpolis een paar jaar geleden veel te doen geweest over de achterblijvende informatievoorziening aan patiënten over de gevolgen van het hebben van een dergelijke polis. De zorgaanbieder heeft zich dan ook extra ingespannen om patiënten langs alle mogelijke kanalen te informeren. Dat gebeurt zowel door het meegeven van folders en het beschikbaar stellen van folders op allerlei plekken in het ziekenhuis, als via de website. Tevens zijn er advertenties in regionale bladen geplaatst. Bij de balie van de polikliniek is de informatie over de zorgverzekering van patiënten voorhanden. Of de patiënt verzekerd is wordt altijd gecontroleerd en medegedeeld aan de patiënt. Welke polis een patiënt precies heeft en wat daarvan de dekking is wordt echter aan de balie bij de meeste poliklinieken niet standaard gecontroleerd en medegedeeld. Dit is voor de meeste poliklinieken ondoenlijk gelet op de grote aantallen patiënten. Bij sommige poliklinieken gebeurt dit wel standaard omdat die uitsluitend of overwegend behandelingen verrichten die niet onder basisverzekering (bijvoorbeeld plastische chirurgie of orthodontie). De zorgaanbieder kon derhalve niet aangeven of de cliënt aan de balie actief is geïnformeerd. 

Beoordeling van het geschil

Naar aanleiding van het door partijen over en weer gestelde overweegt de commissie het volgende.

De commissie stelt voorop dat voor aansprakelijkheid van de zorgaanbieder vereist is dat voldoende aannemelijk is dat de zorgaanbieder tekort is geschoten in de nakoming dan wel de uitvoering van de behandelingsovereenkomst. De aanwezigheid van een fout of nalaten is een vereiste voor aansprakelijkheid van de zorgaanbieder. De tekortkoming moet aan de zorgaanbieder kunnen worden verweten en cliënt moet door deze tekortkoming schade zijn toegebracht. De commissie dient de vraag te beantwoorden of er van de zijde van de zorginstelling tekort is geschoten in de informatieplicht jegens de cliënt.

Bij de beantwoording van de vraag of de zorgaanbieder een fout heeft gemaakt, in concreto: de informatieplicht heeft geschonden, zijn de volgende feiten en omstandigheden voor de commissie genoegzaam komen vast te staan en voor haar oordeel bepalend.
 
De cliënt beschikt over een budgetpolis (de Basis Budget) van Zilveren Kruis. Hem is bekend dat één van de consequenties daarvan is dat behandelingen door niet gecontracteerde zorgaanbieders niet volledig worden vergoed. Hij is daarover door de zorgverzekeraar per brief geïnformeerd.
Voorts is als onweersproken vast komen te staan dat de zorgaanbieder via verschillende kanalen, waaronder verschillende advertenties in regionale bladen, brochures en de website heeft gecommuniceerd dat hij geen contracten heeft afgesloten voor budgetpolissen en dat de patiënten een deel van de kosten zelf moeten betalen, omdat de zorgverzekeraar niet alle kosten vergoedt.

De cliënt is op 15 september 2015 geopereerd aan zijn enkel door een orthopeed die werkzaam is in het ziekenhuis van de zorgaanbieder. Voorafgaand aan de operatie is hij bij de polikliniek geweest. De cliënt stelt dat hij bij die gelegenheid aan de balie niet is geïnformeerd over de kosten die hij zelf moest dragen, hetgeen door de zorgaanbieder niet is weersproken. De cliënt heeft zelf geen navraag gedaan naar de kosten van de behandeling die voor eigen rekening kwamen.

De commissie ziet op grond van voorgaande, de stukken en hetgeen ter zitting naar voren is gekomen geen aanleiding om tot het oordeel te komen dat de zorgaanbieder verwijtbaar tekort is geschoten in de naleving van zijn informatieplicht. De commissie acht de klacht derhalve ongegrond. 

Zij overweegt daarbij dat de cliënt had kunnen weten dat de onderhavige behandeling bij deze zorgaanbieder niet volledig vergoed zou worden gelet op de budgetpolis die hij had afgesloten. De zorgaanbieder heeft patiënten immers via verschillende kanalen en bij verschillende gelegenheden uitvoerig geïnformeerd over het feit dat zij niet was gecontracteerd door Zilveren Kruis voor de budgetpolis. Van een niet naleven door de zorgaanbieder van het Richtsnoer Informatieverstrekking Zorgaanbieders, zoals door de cliënt gesteld, is daarbij niet gebleken. Daar komt bij dat de cliënt ook door zijn zorgaanbieder was gewezen op de consequenties van een budget polis. Het had dan ook op de weg van de cliënt gelegen om navraag te doen naar de vergoeding van de behandeling, hetgeen hij heeft nagelaten. 

Beslissing

De commissie verklaart de klacht ongegrond.

Overeenkomstig het reglement van de commissie wordt het klachtengeld niet aan cliënt vergoed.

De commissie wijst het meer en anders gevraagde af.  

Aldus beslist op 7 maart 2017 door de Geschillencommissie Zorginstellingen.