Commissie: Zorg Algemeen
Categorie: Zorgvuldigheid
Jaartal: 2020
Soort uitspraak: bindend advies
Uitkomst: ongegrond
Referentiecode:
27474/32042
De uitspraak:
Waar gaat de uitspraak over
De klaagster heeft meerdere jaren deelgenomen aan het bevolkingsonderzoek voor borstkanker. Bij deze onderzoeken zijn geen aanwijzingen voor borstkanker gezien. Begin 2018 geeft de klaagster haar laatste screening gehad. Later dat jaar bleek, na een verwijzing door de huisarts, toch sprake van lobulaire borstkanker. De klaagster stelt dat er onzorgvuldig is gehandeld en dat er eerder gecommuniceerd moest worden dat de screenings niet duidelijk zouden zijn vanwege zeer dichte borstweefsel. De zorgaanbieder stelt dat bij de klaagster sprake is geweest van ongelukkige omstandigheden, waaronder dicht klierweefsel, littekenweefsel en een lobulair carcinoom die vaak onzichtbaar blijft bij een mammografie. Door al deze factoren heeft het kunnen gebeuren dat er na de screening begin 2018 later dat jaar toch sprake bleek van borstkanker. Dit betekent niet dat de zorgaanbieder onzorgvuldig heeft gehandeld. Er is juist volgens de geldende richtlijnen gehandeld. Volgens de commissie zijn er onvoldoende aanwijzingen om aan te nemen dat de gemaakte foto’s van onvoldoende kwaliteit waren. Het feit dat er na het screeningsonderzoek van 2018 een lobulair carcinoom is ontdekt en dat deze bij dat onderzoek niet is vastgesteld, kan volgens de commissie niet aan de zorgaanbieder worden verweten. Daarnaast wordt er vooraf het screeningsonderzoek duidelijk kenbaar gemaakt dat de uitslag van de screening geen volledige zekerheid geeft. De zorgaanbieder heeft gehandeld in lijn met de geldende richtlijnen. Er is geen sprake van onzorgvuldig handelen. De klacht is ongegrond.
Volledige uitspraak
In het geschil:
[Naam klaagster], wonende te [woonplaats]
en
Stichting Bevolkingsonderzoek Zuid-West, gevestigd te Rotterdam (hierna te noemen: de zorgaanbieder)
Behandeling van het geschil
Partijen zijn overeengekomen dit geschil bij bindend advies door de Geschillencommissie Zorg Algemeen (verder te noemen: de commissie) te laten beslechten.
De commissie heeft kennisgenomen van de overgelegde stukken.
Bij brief van 25 mei 2020 heeft het bureau van de Commissie aan beide partijen bericht dat de Commissie de behandeling van het geschil zal afdoen zonder mondelinge behandeling. De Commissie heeft daartoe ook de bevoegdheid conform haar reglement. Alhoewel daartoe wel de mogelijkheid geboden, heeft geen van partijen aangegeven prijs te stellen op een mondelinge behandeling. Om die reden zijn partijen bij brief van 16 juli 2020 geïnformeerd over de datum wanneer de Commissie zal beslissen over het geschil.
De behandeling heeft plaatsgevonden op 17 september 2020. Partijen zijn niet voor de zitting opgeroepen.
Onderwerp van het geschil
De cliënt heeft de klacht voorgelegd aan de zorgaanbieder.
Het geschil betreft het handelen van de zorgaanbieder bij (de beoordeling van) het screeningsonderzoek van klaagster in het kader van het bevolkingsonderzoek borstkanker, alsmede de communicatie daarover richting klaagster.
Standpunt van de klaagster
Voor het standpunt van klaagster verwijst de commissie naar de overgelegde stukken. In de kern komt het standpunt op het volgende neer.
Klaagster heeft in de jaren 2012, 2010, 2014, 2016 en 2018 deelgenomen aan het bevolkingsonderzoek borstkanker. Zij is in 2012 door [naam arts] van het ASZ te Zwijndrecht aangemeld om weer deel te nemen aan bevolkingsonderzoek. Bij die onderzoeken zijn geen aanwijzingen voor borstkanker gezien.
Dit terwijl al in 2011, na uitgebreid wetenschappelijk onderzoek, bekend was dat vrouwen zoals klaagster met dicht borstweefsel een groot risico liepen bij deze onderzoeken. In november 2018 bleek bij klaagster, na een verwijzing door de huisarts, toch sprake van lobulaire borstkanker. De tumor was inmiddels te groot voor een borstsparende operatie. Tijdens een gesprek met twee radiologen in februari 2019 werden aan klaagster de opnamen van alle onderzoeken getoond. Er was sprake van zeer dicht borstweefsel, waardoor op voorhand al niets te zien was. De radiologen mochten klaagster daarover volgens de richtlijnen niet informeren en derhalve ook niet over het grote risico dat klaagster liep. Klaagster vraagt zich af waarom niet gewoon aan deelnemers met zeer dicht borstweefsel wordt aangegeven dat een tumor bij hen praktisch niet opgemerkt kan worden. Het was al lange tijd bekend hoe groot de risico’s waren/zijn en geheimhouding hierover is absoluut niet op zijn plaats. Volgens klaagster is haar zelfbeschikkingsrecht geschonden door het jarenlang zwijgen over de omstandigheid dat met de onderzoeken in het geval van klaagster het opsporen van tumoren praktisch onmogelijk is. Klaagster heeft niet de keuze gehad om ter aanvulling een echo of MRI te laten maken. Zij meent dat de radiologen door hun handelwijze de artseneed hebben geschonden. De gevolgen daarvan zijn voor klaagster desastreus. Het indirecte gevolg van deze geheimhouding is dat klaagster niet meer normaal kan functioneren, zij door het gebruik van Letrozol doorlopend moe en depressief is en de toekomst somber inziet. Ook is door het gebruik van de aromataseremmers het gezichtsvermogen van klaagster met 30 % verminderd.
Klaagster vordert een schadevergoeding van € 24.000,– van de zorgaanbieder voor door haar geleden schade.
Standpunt van de zorgaanbieder
Voor het standpunt van de zorgaanbieder verwijst de commissie naar de overgelegde stukken. In de kern komt het standpunt op het volgende neer.
De zorgaanbieder stelt allereerst dat slechts sprake kan zijn van een verplichting tot schadevergoeding aan klaagster als zou komen vast te staan dat de zorgaanbieder jegens klaagster onzorgvuldig heeft gehandeld. Beoordeeld zal moeten worden of de zorgaanbieder jegens klaagster in strijd heeft gehandeld met de zorgvuldigheid die van een redelijk handelend en redelijk bekwaam vakgenoot onder gelijke omstandigheden mocht worden verwacht en zo niet, of ten gevolge van het alsdan vastgestelde onzorgvuldig handelen schade is ontstaan die klaagster anders niet zou hebben geleden en die in redelijkheid aan de dan vastgestelde onzorgvuldigheid kan worden toegerekend. De zorgaanbieder meent dat van onzorgvuldig handelen geen sprake is geweest.
Op basis van een recent onderzoek dient de overheid nader te onderzoeken en te besluiten of het bevolkingsonderzoek borstkanker dient te worden aangepast. Tot die tijd worden door de zorgaanbieder als uitvoerder van het door de overheid ingestelde bevolkingsonderzoek geen gevolgen verbonden aan de wetenschap dat bij een vrouw die voor een screening in het kader van het bevolkingsonderzoek verschijnt sprake is van dens klierweefsel en worden vrouwen niet voor nader onderzoek verwezen uitsluitend vanwege het feit dat sprake is van dens klierweefsel. Dit is ook in overeenstemming met de richtlijn mammacarcinoom, die is opgesteld op initiatief van het Nationaal Borstkankeroverleg (NABON), waaruit blijkt dat screening met MRI bij vrouwen met hoge densiteit van het mammaweefsel niet wordt geadviseerd. Doorverwijzing vindt uitsluitend plaats indien zichtbare aanwijzingen worden gevonden die zouden kunnen berusten op een maligniteit. De mate van densiteit van het klierweefsel speelt daarbij op basis van de geldende richtlijnen geen rol. Ingeval van dens klierweefsel wordt de beoordeling bemoeilijkt, maar het is feitelijk onjuist dat een tumor daardoor nooit zou kunnen worden ontdekt. Het microscopische type speelt daarbij een belangrijke aanvullende rol. Met name lobulaire carcinomen, het type waarvan bij klaagster sprake was en die slechts 10% vormen van het totaal van de mamacarcinomen, zijn veelal onzichtbaar. Zodoende was bij klaagster sprake van een ongelukkige combinatie van dens kliefweefsel en een lobulair carcinoom.
Ook overigens is de zorgaanbieder van mening dat geen sprake is geweest van onzorgvuldig handelen. Immers de zorgaanbieder heeft in overeenstemming met de geldende richtlijnen gehandeld en er bestond op grond daarvan geen aanleiding om anders te handelen dan is gehandeld in verband met het dens klierweefsel waarvan bij klaagster sprake was. Totdat de overheid het beleid aanpast, wordt bij het bevolkingsonderzoek niet onderzocht of beoordeeld of sprake is van dens klierweefsel. Bij dit alles komt dat de radiologen ook niet met de kennis en wetenschap van het beloop achteraf tot een andere beoordeling zijn gekomen. Met de kennis en wetenschap achteraf kan worden geconcludeerd dat bij klaagster sprake is geweest van ongelukkige omstandigheden, waaronder dicht klierweefsel, littekenweefsel en een lobulair carcinoom, die ook los van het dichte klierweefsel vaak onzichtbaar blijft bij mammografie. Al deze factoren tezamen hebben de beoordeling bemoeilijkt. Hierdoor heeft het kunnen gebeuren dat na een screening begin 2018 later dat jaar toch sprake bleek van borstkanker. Dat betekent echter niet dat er (dus) onzorgvuldig is gehandeld. De zorgaanbieder concludeert dan ook dat geen sprake is geweest van onzorgvuldig handelen.
De zorgaanbieder stelt verder nog dat uit niets blijkt dat de door klaagster gevorderde (nagenoeg in het geheel niet met stukken onderbouwde) schade een (rechtstreeks) gevolg is van de aan de zorgaanbieder gemaakte verwijten. Zodoende ontbreekt een begin van bewijs van causaal verband tussen het vermeend onzorgvuldig handelen en de schade. Daartoe zal moeten worden onderzocht hoe de situatie van klaagster zou zijn geweest indien het in klaagsters visie vermeende onzorgvuldig handelen wordt weggedacht. De klacht bevat echter geen stellingen die op dat punt concrete gezichtspunten opleveren. Klaagster brengt voor wat betreft het causale verband slechts naar voren dat zij klachten heeft en dat er dus causaal verband is. Dit zou echter slechts het geval kunnen zijn indien er sprake zou zijn geweest van een resultaatsverbintenis, wat niet het geval was. Het causaal verband wordt dan ook betwist. Tot slot betwist de zorgaanbieder bij gebrek aan wetenschap dat klaagster schade lijdt die voor vergoeding in aanmerking zou kunnen komen.
Beoordeling van het geschil
De commissie heeft het volgende overwogen.
Op grond van de door partijen overgelegde stukken is de commissie van oordeel dat niet kan worden vastgesteld dat de zorgaanbieder verwijtbaar jegens klaagster heeft gehandeld en niet de zorg heeft betracht die een redelijk bekwaam en redelijk handelend hulpverlener in dezelfde omstandigheden zou hebben betracht. De commissie overweegt daartoe als volgt.
Tijdens de deelnames van klaagster aan het bevolkingsonderzoek naar borstkanker in 2012, 2014, 2016 en 2018 is nimmer een afwijking gezien. Bij het laatste bevolkingsonderzoek is een extra foto gemaakt. Ook daarop is geen afwijking gezien. De mammografieën zijn beoordeeld door twee screeningsradiologen. Volgens de zorgaanbieder is er dan ook geen aanwijzing voor borstkanker gevonden bij klaagster en deze uitslag is telkens per brief aan haar meegedeeld. Daarbij is vermeld dat de uitslag van het screeningsonderzoek geen volledige zekerheid geeft en dat drie van de tien gevallen van borstkanker hierbij niet worden ontdekt. Dit is ook te lezen in de folder Bevolkingsonderzoek naar borstkanker van het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM) die vrouwen ontvangen bij de uitnodiging voor het onderzoek.
Naar het oordeel van de commissie zijn er onvoldoende aanwijzingen om aan te nemen dat de gemaakte foto’s van onvoldoende kwaliteit waren. Dit is ook niet in geschil. Een paar maanden na het laatste screeningsonderzoek bleek bij klaagster sprake van een lobulaire carcinoom. Dit betekent niet dat de interpretatie van de radioloog onjuist was. Lobulaire carcinomen vormen slechts 10% van het totaal van de mamacarcinomen en zijn veelal onzichtbaar. Er was sprake van een ongelukkige combinatie van dens kliefweefsel en een lobulair carcinoom. Dat de zorgaanbieder daarbij verwijtbaar heeft gehandeld of de zorgplicht jegens klaagster heeft geschonden, is niet gebleken.
Nadat klaagster haar klacht kenbaar heeft gemaakt, zijn de foto’s betrokken bij een herbeoordeling met andere screeningsradiologen en ook toen is geen afwijking gevonden. Er was dus geen reden tot doorverwijzing. Het feit dat na het screeningsonderzoek van 2018 bij klaagster een lobulair carcinoom is ontdekt en dat deze bij dat onderzoek niet is vastgesteld, kan naar het oordeel van de commissie – gelet op het voorgaande – niet aan de radiologen en daarmee aan de zorgbieder worden verweten. Dens klierweefsel bemoeilijkt weliswaar de beoordeling, maar dit is op zichzelf geen reden om te verwijzen voor aanvullend beeldvormend onderzoek, wat ook overeenkomstig de thans geldende praktijk bij het landelijk bevolkingsonderzoek is. Bovendien wordt vooraf duidelijk kenbaar gemaakt dat de uitslag van de screening geen volledige zekerheid geeft. De commissie betrekt hierbij tevens dat een screening in het kader van het bevolkingsonderzoek niet hetzelfde is als diagnostiek die in een ziekenhuis wordt uitgevoerd, nu daar veel meer informatie over de onderzochte persoon beschikbaar is dan bij een screening het geval is, waar in feite uitsluitend de foto’s ter beschikking van de screeningsradiologen staan. Zelfs indien het dossier van klaagster zou zijn doorgestuurd door [naam arts], dan nog zou dit niet bij de beoordeling door de radiologen worden betrokken.
Met betrekking tot de klacht van klaagster dat de zorgaanbieder met haar had moeten communiceren dat bij deelnemers aan het bevolkingsonderzoek met zeer dicht klierweefsel een tumor praktisch niet kan worden opgemerkt, zodat zij zelf de afweging kon maken om het nader te laten onderzoeken, overweegt de commissie als volgt. Conform de beleidskaders van het RIVM, die een centrale rol spelen bij het aanbieden van het bevolkingsonderzoek naar borstkanker, is bij dit bevolkingsonderzoek sprake van drie mogelijke uitslagen, te weten onvoldoende informatie verkregen en wel of geen aanwijzing voor borstkanker. Over andere bevindingen worden geen mededelingen gedaan. Hoewel de wens van klaagster begrijpelijk is, zeker in het licht van wat haar nadien is overkomen, en dit beleid volgens de zorgaanbieder ook onderwerp van discussie is met het Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, dan wel met het RIVM, betekent dit geen tekortkoming aan de zijde van de zorgaanbieder. Deze heeft namelijk gehandeld in lijn met de thans geldende richtlijnen, zodat haar daarvan geen verwijt kan worden gemaakt.
Gelet op het vorenstaande is van een tekortschieten in de zorgverplichting van de zorgaanbieder naar het oordeel van de commissie geen sprake en zijn de klachten van klaagster ongegrond. De commissie zal haar vordering tot schadevergoeding dan ook afwijzen.
Hetgeen partijen ieder voor zich verder nog naar voren hebben gebracht, behoeft naar het oordeel van de commissie geen verdere bespreking, nu dat niet tot een ander oordeel kan leiden.
Derhalve wordt als volgt beslist.
Beslissing
De commissie verklaart de klachten van klaagster ongegrond en wijst haar vordering af.
Aldus beslist door de Geschillencommissie Zorg Algemeen, bestaande uit de heer mr. H.A. van Gameren, voorzitter, de heer dr. J.W. Stenvers, de heer mr. P.C. de Klerk, leden, in aanwezigheid van mevrouw mr. I. van der Kamp, secretaris, op 17 september 2020.