Ziekenhuis heeft de patiënt niet voorafgaand aan de ingreep geïnformeerd dat deze, vanwege de beperkte dekking van zijn polis, niet (geheel) vergoed wordt

De Geschillencommissie Zorg
Print Friendly, PDF & Email




Commissie: Ziekenhuizen    Categorie: (On)zorgvuldigheid    Jaartal: 2017
Soort uitspraak: -   Uitkomst: -   Referentiecode: 105237

De uitspraak:

In het geschil tussen

Patiënt en het Maasstad Ziekenhuis, gevestigd te Rotterdam (verder te noemen het ziekenhuis).

Behandeling van het geschil

Partijen zijn overeengekomen dit geschil bij wege van bindend advies door de
Geschillencommissie Zorginstellingen (verder te noemen: de commissie) te laten beslechten.

De commissie heeft kennisgenomen van de overgelegde stukken.

Het geschil is ter zitting behandeld op 17 januari 2017 te Den Haag.

Partijen zijn niet uitgenodigd om ter zitting te verschijnen.

Onderwerp van het geschil

Het onderwerp van het geschil betreft de nota van het ziekenhuis ad € 417,47 voor een intakegesprek op 7 april 2015. Vóórdat patiënt verscheen op dit gesprek is hem niet medegedeeld door het ziekenhuis dat het ziekenhuis geen contract voor de budgetpolis had met de zorgverzekeraar van patiënt, voor hem het zogenaamde passantentarief zou gelden en dat hem door de zorgverzekeraar niet alles zou worden vergoed. Patiënt heeft op 29 november 2015 eerst een klacht neergelegd bij de afdeling debiteurenbeheer van het ziekenhuis over de hoogte van de nota. De klacht is aldaar niet naar wens afgehandeld, waarna patiënt zich tot de commissie heeft gewend.

Standpunt van de patiënt

Het standpunt van de patiënt luidt als volgt.

Patiënt is door zijn huisarts naar een chirurg verwezen voor een ingreep. Patiënt is bij zijn zorgverzekeraar met een budgetpolis verzekerd en ontvangt zorg in natura. Omdat in het ziekenhuis waar hij normaal gesproken heen gaat de hem voorgeschreven ingreep niet wordt uitgevoerd, is hij na verwijzing door de huisarts via Zorg Domein verwezen naar het ziekenhuis in kwestie, waar de ingreep wel wordt uitgevoerd. Patiënt heeft het ziekenhuis gebeld om een afspraak te maken,
en op 7 april 2015 heeft een intakegesprek plaatsgevonden. Na dit intakegesprek werd een vervolgafspraak gemaakt voor 20 mei 2015. Enige dagen later is patiënt gebeld door de afdelingssecretaresse, die zich eerst excuseerde dat de wijze van verzekering voor de te leveren zorg niet eerder met patiënt besproken was, en vervolgens de mededeling deed dat de ingreep in het ziekenhuis niet rechtstreeks door de zorgverzekeraar zou worden vergoed. Patiënt was met stomheid geslagen. Tijdens dit gesprek is de vervolgafspraak voor 20 mei 2015 geannuleerd
In september 2015 heeft patiënt een nota ontvangen van het ziekenhuis ad € 417,47. Erbij vermeld werd dat het ziekenhuis de nota niet rechtstreeks bij de zorgverzekeraar van patiënt mocht declareren omdat patiënt een budgetpolis heeft. Nadat patiënt de nota bij de zorgverzekeraar had ingediend, heeft deze patiënt op 5 oktober 2015 laten weten dat hij € 245,18 vergoed zou krijgen en
€ 172,29 niet. Op 29 oktober 2015 heeft patiënt een algemeen schrijven ontvangen van het ziekenhuis waarin werd gesteld dat het ziekenhuis niet is opgenomen als zorgaanbieder voor budgetpolissen. Patiënt vindt dit wel erg laat om met deze informatie te komen.
Op 29 november 2015 heeft patiënt bij het ziekenhuis bezwaar gemaakt tegen het op de nota gedeclareerde bedrag. Het ziekenhuis had hem van tevoren moeten informeren over de hoogte van de nota. Patiënt beroept zich hierbij op beleidsregel TH/BR-012 ‘Transparantie Zorgaanbieders’ van de NZa waar in artikel 4 is opgenomen dat zorgaanbieders verplicht zijn tijdig voorlichting te geven over tarieven wanneer deze rechtstreeks met de consument worden verrekend.
Patiënt vindt het notabedrag ook veel te hoog voor een intakegesprek. Op 24 december 2015 heeft patiënt antwoord op zijn bezwaar gehad van het ziekenhuis. In het antwoord van het ziekenhuis werd patiënt geïnformeerd over de diagnose-behandelcombinatie (hierna: DBC)-systematiek en de zorgvraag van patiënt. Patiënt is duidelijk geworden dat hij is aangeslagen voor een heel zorgtraject waar hij geen gebruik van heeft gemaakt op het intakegesprek na. Ook is hem duidelijk geworden dat er verschillende prijslijsten worden gebruikt, te weten een voor zorgverzekeraars en een voor passanten. Tot die laatste groep wordt patiënt gerekend. Patiënt heeft dit het als discriminerend ervaren. Het ziekenhuis heeft geen oplossing aangedragen en is niet ingegaan op de klacht van patiënt dat de prijs-prestatieverhouding zijns inziens niet klopte. Patiënt heeft op 28 december 2015 een telefoongesprek gehad met een administrateur bij de Zorgadministratie van het ziekenhuis, maar deze heeft ook geen enkele tegemoetkoming voorgesteld en gezegd dat men zich bij het ziekenhuis aan de regels moest houden. Patiënt is van mening dat het ziekenhuis een fout heeft gemaakt door hem niet tijdig te informeren over de verzekeringskwestie vóór het behandeltraject werd opgestart. Dit blijkt zijns inziens ook uit het feit dat de afdelingssecretaresse zich excuseerde dat hij niet voor het eerste gesprek erover is geïnformeerd. Als hij geweten had dat hij niet kon rekenen op volledige vergoeding had hij zich niet bij het ziekenhuis vervoegd maar een ander ziekenhuis gezocht waar de ingreep wel volledig zou worden vergoed.
Inmiddels heeft de zorgverzekeraar van patiënt hem het vergoede bedrag ad € 326,90 doen toekomen. Voor patiënt resteert nog het restantbedrag van € 172,29. Inmiddels heeft het ziekenhuis patiënt op 22 februari 2016 een schikkingsvoorstel gedaan. Het ziekenhuis gaat uit van een gedeelde verantwoordelijkheid van zowel ziekenhuis als patiënt met betrekking tot de verzekeringskwestie en is bereid om 50% van het deel dat niet voor vergoeding door zijn zorgverzekeraar in aanmerking komt in mindering te brengen op de hoofdsom, zijnde een mindering van € 85,15. Patiënt vindt dit voorstel niet afdoende en verzoekt de commissie zijn klacht gegrond te verklaren en in redelijkheid en billijkheid een vergoeding vast te stellen. 

Standpunt van het ziekenhuis

Het standpunt van de zorginstelling luidt – zakelijk weergegeven – als volgt.
In aanvulling van hetgeen in het bovenstaande al is gesteld heeft het ziekenhuis als volgt verklaard.
Op 29 oktober 2015 heeft patiënt een algemeen informatief schrijven ontvangen van het ziekenhuis in verband met de budgetpolis, waarin staat dat het ziekenhuis niet is opgenomen in de budgetpolis van de zorgverzekeraar van patiënt. Patiënt heeft per email op 29 november 2015 bezwaar gemaakt tegen de hoogte van de nota. Patiënt heeft daarin gesteld dat het gedeclareerde bedrag niet in verhouding staat tot de verrichte prestatie. Daarop heeft de administrateur bij de Zorgadministratie van het ziekenhuis in zijn email van 24 december 2015 aangegeven dat hier sprake is van geleverde zorg naar aanleiding van een specifieke zorgvraag. De declarabele prestatie, te weten een polikliniekbezoek, voldoet aan de voorwaarden van de DBC. Er is sprake van een correcte typering van de geregistreerde diagnose en geregistreerde verrichting. Het tarief voor deze niet-gecontracteerde behandeling met de zorgverzekeraar valt onder het zogenoemde passantentarief. De actuele prijslijst is te vinden op de website van het ziekenhuis.
Patiënt is niet tevreden met de uitleg van de administrateur en zegt in zijn email van
25 december 2015 het onjuist te vinden dat er verschillende tarieven bestaan voor zorgverzekeraars en passanten. In een email van 12 januari 2016 stelt patiënt dat het ziekenhuis wettelijk verplicht is om hem voorafgaand aan de behandeling te informeren indien het ziekenhuis niet is gecontracteerd door zijn zorgverzekeraar. De manager Financiën, Inkoop en Control van het ziekenhuis heeft in zijn brief van 22 februari 2016 aangegeven dat patiënt niet van tevoren is ingelicht over de kosten van de behandeling. Hij heeft aangedragen dat het in de bewuste periode nog niet mogelijk was de gekozen pakketkeuze te zien en dat patiënt om deze reden geen pro forma nota heeft ontvangen. Omdat er volgens de manager Financiën, Inkoop en Control sprake is van een gedeelde verantwoordelijkheid heeft hij patiënt tegemoet willen komen en heeft hij voorgesteld 50% van het gedeelte dat niet voor vergoeding door de zorgverzekeraar in aanmerking komt in mindering te brengen op de hoofdsom. In de mail van 14 maart 2016 is patiënt op zijn standpunt blijven staan dat het ziekenhuis hem als budgetpolishouder vooraf had dienen te informeren over de (financiële) consequenties van de behandeling en een kostenopgave had moeten verstrekken. Patiënt vindt het niet juist dat er gesproken wordt van een gedeelde verantwoordelijkheid en heeft gevraagd om creditering van het volledige bedrag van de nota. Daarop heeft de voornoemde manager in zijn brief van 12 april 2016 geantwoord dat het ziekenhuis alsnog de volledige verantwoordelijkheid op zich wilde nemen en dat de kosten die niet voor vergoeding in aanmerking komen intern zouden worden afgeboekt. Wel diende patiënt het resterende verzekerde bedrag alsnog te voldoen. Patiënt heeft bij email d.d. 4 juli 2016 zijn standpunt gehandhaafd en volhard in zijn eis aan het ziekenhuis om af te zien van de gehele rekening.
Patiënt stelt dat het ziekenhuis hem had moeten informeren met een beroep op voornoemde beleidsregel van de NZa. Het ziekenhuis conformeert zich aan de genoemde beleidsregel, reden waarom aan patiënt het aanbod is gedaan om de kosten die niet voor vergoeding in aanmerking komen, zijnde € 172,29, intern af te boeken. Dit neemt niet weg dat er reguliere verzekerde zorg is verleend aan patiënt, waarvoor conform de regels een DBC is geopend. De geregistreerde verrichting, te weten een polikliniekbezoek, viel binnen de geopende DBC en is met het bijbehorende tarief aan patiënt in rekening gebracht. Daarvan is door zijn zorgverzekeraar een deel, te weten € 245,18, aan hem vergoed. Nadrukkelijk is hier sprake van verzekerde zorg uit het basispakket. Vanwege de vorm van de polis van patiënt is hij geconfronteerd met de rekening van het ziekenhuis en de gedeeltelijke vergoeding daarvan.
Concluderend acht het ziekenhuis de declaratie voor de geleverde zorg correct en rechtsgeldig en staat het ziekenhuis op het standpunt dat er geen reden is om deze nota te crediteren.
Het ziekenhuis verzoekt de commissie de klacht van patiënt ongegrond verklaren en het door patiënt gevraagde af te wijzen.

Beoordeling van het geschil

Naar aanleiding van het door partijen over en weer gestelde inzake de inhoud van het geschil overweegt de commissie het volgende.

Vast is komen te staan dat het ziekenhuis geen afspraken heeft gemaakt met de zorgverzekeraar van patiënt met betrekking tot de budgetpolis in 2015.
Voor zover de klacht van patiënt ziet op de hoogte van de nota gaat de commissie hieraan voorbij. De commissie is van oordeel dat het ziekenhuis, nu er geen prijsafspraken zijn gemaakt met de zorgverzekeraar van patiënt, gerechtigd is om zelf de hoogte van de nota te bepalen. Hierbij heeft het ziekenhuis de plicht de patiënt eerst over de tarieven voor de te leveren zorg te informeren, vóórdat de levering van de zorg een aanvang heeft genomen.
Naar patiënt heeft verklaard en naar niet is weersproken door het ziekenhuis is patiënt niet vóór zijn eerste consult door het ziekenhuis geïnformeerd dat de door patiënt gewenste ingreep niet (geheel) vergoed zou worden omdat het ziekenhuis geen contract had met de zorgverzekeraar van patiënt voor wat betreft de budgetpolis. Noch is patiënt geïnformeerd dat het ziekenhuis hem de nota voor de ontvangen zorg rechtstreeks in rekening zou brengen. Pas na het eerste telefonische contact en na de intake op 7 april 2015 is patiënt door de afdelingssecretaresse hierover geïnformeerd. Daarmee heeft het ziekenhuis patiënt niet tijdig, te weten vóórdat de levering van zorg was gestart, geïnformeerd over de door het ziekenhuis voor de ingreep gehanteerde tarieven en gehandeld in strijd met artikel 4 lid 2 beleidsregel TH/BR-012 van de NZa.

Op grond van het voorgaande komt de commissie tot de conclusie dat de klacht gegrond is en dat als volgt dient te worden beslist.

Beslissing

De commissie oordeelt de klacht van patiënt gegrond.

De rekening van het ziekenhuis ad € 417,47 dient gecrediteerd dient te worden.

De correctienota dient te worden opgesteld en toegestuurd aan patiënt binnen één maand na verzenddatum van dit bindend advies.

Bovendien dient de zorginstelling overeenkomstig het reglement van de commissie aan patiënt het klachtengeld ten bedrage van € 52,50,– te vergoeden.

Aldus beslist op 17 januari 2017 door de Geschillencommissie Zorginstellingen.