Vervangende borstprothese geeft afwijking in volume, maar was in medisch opzicht de juiste keuze

De Geschillencommissie Zorg
Print Friendly, PDF & Email




Commissie: Ziekenhuizen    Categorie: Zorgvuldigheid    Jaartal: 2019
Soort uitspraak: bindend advies   Uitkomst: ongegrond   Referentiecode: 122222

De uitspraak:

Waar gaat de uitspraak over

Vanwege een forse ontsteking bij de linker borstprothese moest deze vervangen worden. Daarbij is volgens cliënte een te grote prothese geplaatst. Volgens het ziekenhuis is geprobeerd om de grootte van de borsten zo goed als mogelijk gelijk te krijgen, waarbij ook aandacht nodig is voor de ondervulling van de borst en de surplus van de huid. De commissie is van oordeel dat voldoende aannemelijk is geworden dat de prothese op de juiste wijze is geplaatst en dat de omvang en vorm van de prothese, in medisch opzicht, een juiste keuze is geweest, ook al is er enige afwijking in volume.

Volledige uitspraak

In het geschil tussen
[Cliënte], wonende te [plaats], en Academisch Ziekenhuis Leiden, gevestigd te Leiden (verder te noemen: het ziekenhuis).

Behandeling van het geschil
Partijen zijn overeengekomen dit geschil bij bindend advies door de Geschillencommissie Ziekenhuizen (verder te noemen: de commissie) te laten beslechten. De commissie heeft kennisgenomen van de overgelegde stukken. Het geschil is buiten aanwezigheid van partijen behandeld op 28 mei 2019 te Den Haag. Partijen hebben aangegeven geen gebruik te willen maken van de mogelijkheid om ter zitting hun standpunt toe te lichten.

Onderwerp van het geschil
Het geschil betreft de vraag of de door het ziekenhuis uitgevoerde borstoperatie op 22 maart 2017 op de juiste wijze is uitgevoerd, met name of de juiste borstprothese is geplaatst. 

Standpunt van de cliënte
Voor het standpunt van de cliënte verwijst de commissie naar de overgelegde stukken, in het bijzonder naar het vragenformulier dat op 3 januari 2019 is ontvangen. In de kern komt dit standpunt op het volgende neer. 

De cliënte is sinds de diagnose borstkanker in 2005 in behandeling bij het ziekenhuis. Nadat in eerste instantie een borst is geamputeerd, is ook de tweede borst om medische redenen preventief verwijderd. Daarna heeft direct een reconstructie van beide borsten plaatsgevonden. Deze operatie is tot volle tevredenheid van de cliënte uitgevoerd. 

In de winter van 2016 bleek de cliënte echter een forse ontsteking bij de linker borstprothese te hebben. Na toestemming van de zorgverzekeraar is de prothese vervangen. 

Bij de eindcontrole bleek dat de prothesewissel niet goed is uitgevoerd. Dit is hersteld door een tweede arts. Er werden twee protheses besteld, waarbij tijdens de operatie is gekozen voor degene die het beste past. Met toestemming van de zorgverzekeraar is deze operatie uitgevoerd in maart 2017. 

De cliënte is meer dan teleurgesteld over het resultaat. Bij de eindcontrole heeft de tweede arts volgens de cliënte de opmerking gemaakt: ”dat heeft …. (naam van de eerste arts) lekker voor je verneukt”. Dit vindt de cliënte verre van grappig. De gebruikte prothese blijkt te groot te zijn en moet worden gecorrigeerd. De zorgverzekeraar heeft daarvoor echter geen toestemming gegeven. Ook nadat de arts aan de zorgverzekeraar beargumenteerd heeft verzocht de afwijzing in heroverweging te nemen, is de aanvraag afgewezen.

De klacht bestaat uit de volgende onderdelen:

  1. Bij de (tweede) borstprothesewissel heeft de opererend arts onvoldoende zorgvuldig gehandeld door voor een te grote prothese te kiezen waardoor een omvangverschil is ontstaan tussen beide borsten;
  2. Het resultaat van de eerste borstprothesewissel wordt door de arts omschreven als een ‘verneukte borst’. Bij de Raad van Bestuur ontkent de arts deze opmerking ten stelligste. De opmerking en vervolgens ontkenning hiervan heeft de cliënte diep geraakt. Hiermee brengt een arts ernstige schade toe aan de vertrouwensrelatie arts/patiënt;
  3. In de kern komt dit onderdeel neer op de klacht dat de arts ten onrechte de indruk heeft gewekt dat het na zijn argumentatie in orde zou komen met de zorgverzekeraar, hetgeen onjuist is gebleken. Uiteindelijk is cliënte doorverwezen naar een privékliniek.

De cliënte heeft het ziekenhuis aansprakelijk gesteld omdat de operatie niet naar haar tevredenheid is uitgevoerd. Naar de mening van de cliënte is deze aansprakelijkstelling op onterechte gronden door het ziekenhuis afgewezen. De cliënte legt de klacht daarom aan de commissie voor. Zij wordt dagelijks geconfronteerd met de gevolgen van de mislukte operatie en er speelt ook een groot gevoel van onrecht mee. Zij hoopt dat het recht zal zegevieren.

De cliënte vordert een excuus van de arts en een hersteloperatie, dan wel een schadevergoeding bestaande uit de kosten van deze hersteloperatie, op basis van de kostenindicatie op de website van Bergman Clinics begroot op € 2.800,– tot € 3.150,–. 

Standpunt van het ziekenhuis
Voor het standpunt van het ziekenhuis verwijst de commissie naar de overgelegde stukken, in het bijzonder naar het verweerschrift dat op 4 april 2019 door het ziekenhuis is ingediend. In de kern komt dit standpunt op het volgende neer. 

Het ziekenhuis betreurt dat de cliënte ontevreden is over de gang van zaken. In maart 2016 heeft de cliënte een borstoperatie ondergaan in verband met een geïnfecteerde linker prothese, waarbij de huid was aangedaan en de linker prothese bloot lag. In overleg met de cliënte is een druppelvormige prothese besteld, 410 cc, die op 30 maart 2016 na goedkeuring van de zorgverzekeraar bij de cliënte is ingebracht. Daarvoor had de cliënte een ronde prothese van 400cc. De operatie is goed verlopen.

Bij controle bleek dat de protheses goed gepositioneerd waren, maar dat er sprake was van ongelijkheid. Dit was te wijten aan de dunne huid van de linkerborst ten gevolge van de infectie bij de linker prothese. Deze asymmetrie kwam met name tot uiting in een relatieve ondervulling van het decolleté en een rimpeling van de huid aan de bovenzijde van de borst. 

De betrokken arts wilde dit probleem oplossen door de prothese te vervangen door een ronde en grotere prothese. Na goedkeuring van de zorgverzekeraar heeft de arts twee protheses besteld, namelijk van 430 en 500 cc. Met de cliënte is overlegd dat de arts tijdens de operatie zou besluiten welke prothese hij zou gaan plaatsen. 

Tijdens de operatie op 22 maart 2017 koos de arts voor de grotere prothese van 500 cc, met als doel dat door de veranderende vorm van de prothese en de toegenomen vulling er meer zwelling aan de bovenzijde van het decolleté zou ontstaan en de huid strakker zou staan. Bij postoperatieve controles bleek dat de linkerborst iets groter was geworden en dat er nog steeds een surplus aan de craniale zijde van de borst was. De cliënte gaf aan toch een kleinere prothese te willen. De arts heeft deze bevinding met de cliënte besproken en uitgelegd dat het herplaatsen van een kleinere prothese wellicht het verschil tussen beide borsten zou kunnen verbeteren, maar dat deze oplossing tevens zou kunnen resulteren in surplus van de huid en het juist meer hangen van de linkerborst. De cliënte heeft aangegeven hiervoor te kiezen. Het plan was om de prothese te wisselen voor een prothese van 430 cc. De zorgverzekeraar heeft daarvoor echter geen machtiging afgegeven. Ook na tussenkomst van de arts heeft de zorgverzekeraar dit afgewezen. De cliënte is nu van mening dat het ziekenhuis een onjuiste prothese heeft geplaatst en dat het ziekenhuis hiervoor aansprakelijk is. 

Het ziekenhuis stelt zich op het standpunt dat de arts de ingrepen correct heeft uitgevoerd en dat niet klachtwaardig is gehandeld. De arts heeft geprobeerd om de grootte van de borsten zo goed als mogelijk gelijk te krijgen en daarbij heeft hij niet alleen aandacht gehad voor de grootte van de borst, maar ook voor de ondervulling van de borst en de surplus van de huid. Dat de cliënte uiteindelijk niet tevreden is betekent niet dat dit de arts te verwijten valt. Hij heeft de operaties adequaat en zorgvuldig uitgevoerd. Er is gehandeld conform de standaard van een redelijk handelend en redelijk bekwaam vakgenoot onder gelijke omstandigheden. Het is te betreuren dat de zorgverzekeraar geen goedkeuring heeft gegeven voor de operatie, maar dit valt het ziekenhuis niet aan te rekenen. 

Het ziekenhuis stelt zich daarom op het standpunt dat de klacht ongegrond moet worden geacht.

Beoordeling
Naar aanleiding van het door partijen over en weer gestelde overweegt de commissie het volgende.

Aan de commissie ligt de vraag voor of er door het ziekenhuis verwijtbare fouten zijn gemaakt bij de door het ziekenhuis op 22 maart 2017 uitgevoerde borstoperatie, in het bijzonder of de juiste linker borstprothese is geplaatst. Voor aansprakelijkheid van het ziekenhuis is vereist dat voldoende aannemelijk wordt dat het ziekenhuis tekort is geschoten in het nakomen van de behandelingsovereenkomst. De aanwezigheid van een fout of nalaten is een vereiste voor aansprakelijkheid van het ziekenhuis. De tekortkoming moet aan het ziekenhuis kunnen worden toegerekend en de cliënte moet door deze tekortkoming schade zijn toegebracht. Daarbij geldt in een geval als het onderhavige dat sprake is van een inspanningsverbintenis en niet van een resultaatsverbintenis. Dat wil zeggen dat pas kan worden gesproken van een tekortschieten indien vast komt te staan dat de betrokken behandelaar zich onvoldoende heeft ingespannen; de behandelaar hoeft niet in te staan voor een bepaald resultaat.

Op basis van de overgelegde stukken stelt de commissie vast dat in het geval als de onderhavige, waarbij de huid aan de linkerzijde dunner is dan aan de rechterzijde en na een infectie een nieuwe operatie nodig is, het extra van belang is dat de arts met de patiënt bespreekt wat de medische mogelijkheden zijn. 

Tevens is van belang dat de arts bespreekt dat het uiteindelijke resultaat nooit optimaal zal zijn omdat het, gezien het verschil in de huiddikte en elasticiteit van de huid en de mogelijke gevolgen van de opgetreden infectie zoals kapselvorming, niet goed haalbaar is om volledige symmetrie van de beide borsten te verkrijgen. Dit omdat in dit geval bij plaatsing van een even grote prothese als in de rechterborst een huidplooi boven de linkerborst ontstaat en bij plaatsing van een grotere prothese de huidplooi weliswaar wordt verkleind, maar de linkerborst er groter uitziet. Een ronde prothese draagt bij aan het verkleinen van de huidplooi, maar tevens aan een grotere omvang en daardoor asymmetrie. Het is daarom van belang dat de arts vastlegt wat met de patiënt besproken is over de dunnere huid aan de linkerzijde, de verminderde elasticiteit daarvan en de consequenties van het vergroten van de vulling met betrekking tot het strakker staan van de huid en de optische symmetrie. Juist in deze situatie is dit verwachtingsmanagement van belang. 

Uit de overgelegde stukken kan de commissie niet afleiden in hoeverre deze onderwerpen met de cliënte zijn besproken. In de medische status is dit niet vastgelegd en bij het overgelegde medisch dossier ontbreken diverse stukken, zoals het OK-verslag, het door de cliënte ondertekende toestemmingsformulier/informed consent en de pre- en postoperatieve foto’s. In het verweerschrift van het ziekenhuis is evenmin vermeld dat deze onderwerpen voorafgaande aan de operatie zijn besproken. Doordat het OK-verslag ontbreekt, heeft de commissie bovendien geen inzage in de argumentatie van de arts om voor de betreffende prothese te kiezen. 

De commissie merkt hierbij op dat in zulke situaties, waarbij er sprake is van verschillende uitgangsposities aan de linker- en rechterzijde wegens onder meer een verschil in huiddikte, in overweging genomen kan worden om eventueel tijdelijk een pasprothese in te brengen. Op basis daarvan kan beter beoordeeld worden wat de beste prothese is qua huidspanning en symmetrie.

Hoewel er derhalve het een en ander schort aan de communicatie, althans de commissie niet gebleken is dat deze communicatie heeft plaatsgevonden, kan dit naar het oordeel van de commissie echter niet tot de conclusie leiden dat er sprake is van een toerekenbare tekortkoming van de arts bij het uitvoeren van de operatie op 22 maart 2017. Op basis van de overgelegde stukken acht de commissie voldoende aannemelijk dat de prothese op de juiste wijze is geplaatst en dat de omvang en vorm van de prothese, in medisch opzicht, een juiste keuze is geweest, ook al is er enige afwijking in volume. De commissie heeft onvoldoende aanknopingspunten om aan te nemen dat de arts niet heeft gehandeld in overeenstemming met de op hem rustende verantwoordelijkheid, voortvloeiende uit de voor hulpverleners geldende professionele standaard (artikel 7:453 BW) en niet de zorg heeft betracht die een redelijk bekwaam en redelijk handelend arts in dezelfde omstandigheden zou hebben betracht. Op grond daarvan acht de commissie dit klachtonderdeel ongegrond.

Voor wat betreft het tweede klachtonderdeel, inhoudende dat de arts gezegd zou hebben dat de borst “verneukt” was, is door de commissie niet vast te stellen dat de arts dit inderdaad gezegd zou hebben, waarbij de commissie opmerkt dat deze kwalificatie op grond van de stukken door de commissie niet aannemelijk wordt geacht. Evenmin is door de commissie achteraf vast te stellen welke toezeggingen zijn gedaan over de vergoeding door de zorgverzekeraar. Deze onderdelen van de klacht kunnen niet leiden tot gegrondheid, niet omdat de lezing van de cliënte minder geloof verdient dan die van het ziekenhuis, maar omdat de commissie voor de juistheid daarvan onvoldoende aanknopingspunten heeft gevonden in het dossier. 

Nu er naar het oordeel van de commissie geen sprake is van een toerekenbare tekortkoming ter zake van de medische behandeling is er geen grondslag aanwezig voor de door de cliënte verlangde excuses en de verlangde hersteloperatie, dan wel vervangende schadevergoeding, zodat deze vorderingen zullen worden afgewezen. 

Dit brengt mee dat als volgt dient te worden beslist.

Beslissing
De commissie verklaart de klacht in al haar onderdelen ongegrond en wijst het door de cliënte gevorderde af.

Aldus beslist op 28 mei 2019 door de Geschillencommissie Ziekenhuizen, bestaande uit de heer mr. A.R.O. Mooy, voorzitter, de heer dr. M-B Bouman en de heer mr. P.O.H. Gevaerts, leden, waarbij mevrouw mr. M.E. Taams-van Hoeken als plaatsvervangend secretaris fungeerde.