Van zorgaanbieder wordt verwacht in bijzondere gevallen af te wijken van gestelde protocol

De Geschillencommissie Zorg
Print Friendly, PDF & Email




Commissie: Ziekenhuizen    Categorie: (On)zorgvuldigheid    Jaartal: 2021
Soort uitspraak: bindend advies   Uitkomst: ten dele gegrond   Referentiecode: 72394/75254

De uitspraak:

Waar gaat de uitspraak over

De klager verwijt de zorgaanbieder ernstige nalatigheid rondom de heupoperatie van de cliënte. De cliënte is na de operatie overleden aan een hartinfarct. De klager stelt dat de zorgaanbieder het Hb-gehalte van cliënte voorafgaand aan de operatie had moeten meten. Daarnaast is er na de operatie niet snel genoeg gehandeld. De zorgaanbieder geeft aan dat zij, overeenkomstig de richtlijn, zes maanden voor de operatie een peroperatieve Hb meting heeft gedaan bij de cliënte. Er was geen aanleiding om dit onderzoek te herhalen. De zorgaanbieder vermoedt dat het Hb-gehalte voor de operatie al laag was. De commissie oordeelt dat, hoewel er volgens de richtlijn een termijn van 6 maanden aangehouden dient te worden, er in geval van de cliënte geen sprake was van normale omstandigheden. De cliënte was hoogbejaard en door de zorgaanbieder zelfs als hoog-risico patiënte aangemerkt. Bovendien is er door familie meerdere keren aangedrongen op de heuoperatie vanwege toenemende pijnklachten. De zorgaanbieder had moeten afwijken van het protocol. De zorgaanbieder had opnieuw een screening moeten uitvoeren en de cliënte vlak voor de operatie moeten laten onderzoeken door een arts. De klacht is ten dele gegrond.

Volledige uitspraak

in het geschil tussen
[naam klager 1] en [naam klager 2] (verder te noemen in enkelvoud: klager) nabestaanden van [naam], (hierna te noemen: de cliënt), wonende te [woonplaats]

en

Stichting Christelijk Algemeen Ziekenhuis Noordwest-Veluwe, gevestigd te Harderwijk
(hierna te noemen: de zorgaanbieder).

Behandeling van het geschil
Partijen zijn overeengekomen dit geschil bij bindend advies door de Geschillencommissie Ziekenhuizen (verder te noemen: de commissie) te laten beslechten.

De commissie heeft kennis genomen van de overgelegde stukken.

De behandeling heeft plaatsgevonden op 10 augustus 2021 te Utrecht.

Partijen zijn bij brief van 13 juli 2021 tijdig en behoorlijk opgeroepen ter zitting te verschijnen.

Klager heeft zijn standpunt ter zitting nader toegelicht.

De zorgaanbieder is niet ter zitting verschenen. Achteraf heeft de zorgaanbieder aan de commissie bericht dat de uitnodigingsbrief van de commissie in de zogenaamde spambox was beland en zij om die reden niet ter zitting aanwezig is geweest.

Onderwerp van het geschil
Het geschil betreft het medisch handelen van de zorgaanbieder.

Standpunt van klager
Voor het standpunt van klager verwijst de commissie naar het vragenformulier en alle overgelegde stukken. In de kern weergegeven komt het standpunt op het volgende neer.

Klager verwijt de zorgaanbieder ernstige nalatigheid rondom de heupoperatie van cliënte. Deze nalatigheid heeft geleid tot haar overlijden.
De zorgaanbieder heeft voor de operatie nagelaten om het Hb-gehalte in haar bloed te controleren ondanks het feit dat cliënte werd aangemerkt als een hoog-risico patiënt. Achteraf is gebleken dat deze waarde veel te laag was. Het gevolg is dat cliënte na de operatie een herseninfarct heeft gekregen en hierna is overleden. De klager stelt dat de specialisten ook na de operatie de toestand van cliënte hebben onderschat waardoor niet snel is gehandeld. Alleen de verpleegkundige had in de gaten dat situatie zeer ernstig was.

Ter zitting heeft klager de gang van zaken rond de operatie nader toegelicht.

Standpunt van de zorgaanbieder
Voor het standpunt van de zorgaanbieder verwijst de commissie naar het verweerschrift en de overige overgelegde stukken. In de kern komt het standpunt op het volgende neer.

Cliënte is voor de beoogde heupoperatie in maart 2020, uitvoerig gescreend en besproken om de mogelijke risico’s in kaart te brengen. Na de pre-operatieve screening op 27 januari 2020, heeft er op 30 januari 2020 een multidisciplinair overleg (MDO) plaatsgevonden. De cliënte is toen gedefinieerd als ‘hoog risico patiënt’, hetgeen ook met haar en haar familie is besproken. Ondanks dat opteerden zowel cliënte zelf als haar familie voor een operatie. Na het MDO van 30 januari 2020 is er op 14 februari 2020 een pre-operatieve bloedbepaling gedaan, waarvan het meten van het Hb een onderdeel was. Dit Hb-gehalte was toen 6,7 met een MCV van 94; dit is aan de lage kant, maar niet alarmerend en dit vormde geen beletsel om cliënte te opereren. Cliënte is aangemeld voor een operatie in week 13, maar deze moest vanwege de Covid pandemie worden uitgesteld. De dochter van cliënte heeft in juni tweemaal telefonisch contact opgenomen met het dringende verzoek om cliënte voor een operatie in te plannen in verband met toenemende pijn. Cliënte is geopereerd op 22 juli 2020. De screening d.d. 27 januari 2020 was conform de landelijke richtlijn minder dan 6 maanden voor de operatie gedaan en is daarom niet herhaald voorafgaand aan de operatie d.d. 22 juli 2020. Er was geen klinische aanleiding om een extra screening uit te voeren voor deze operatie. Gezien het verwijt dat de zorgaanbieder nu wordt gemaakt en de afloop, is het te betreuren dat de zorgaanbieder niet op de hoogte was van/niet is geïnformeerd dat de familie het beeld had dat de conditie van cliënte in zijn algemeenheid achteruit was gegaan in de maanden tussen de preoperatieve screening en het moment van operatie.

Helaas heeft cliënte een herseninfarct ontwikkeld op de dag na de operatie. Na de operatie is conform protocol op 23 juli 2020 het Hb gemeten; dat was toen laag (3.6 met een MCV van 101). Er is toen, eveneens conform protocol, een bloedtransfusie gegeven. Omdat er geen post-operatieve bloedingen zijn geconstateerd, bestaat het vermoeden dat het Hb voor de operatie ook al laag is geweest, maar zekerheid daarover is er niet. Of, en zo ja in welke mate, het lage Hb na de operatie kan hebben bijgedragen aan het herseninfarct is niet vast te stellen.

Klager stelt in zijn brief van 5 augustus 2020 dat voor de operatie het Hb-gehalte gecontroleerd had moeten worden omdat dit te laag was om te kunnen opereren. Echter, de pre-operatieve Hb bepaling is, conform richtlijn, binnen 6 maanden voor de operatie bepaald op 14 februari 2020. Er was geen klinische, dan wel protocollaire, aanleiding dit onderzoek in juli te herhalen. Cliënte gebruikte Ascal en heeft dat conform de richtlijn door gebruikt ten tijde van haar operatie. Dit heeft het herseninfarct niet kunnen voorkomen. Helaas is cliënte op 23 juli 2020 overleden. Bovenstaande argumenten in aanmerking genomen is de zorgaanbieder van mening dat er niet nalatig is gehandeld.

Beoordeling van het geschil
De cliënte en de zorgaanbieder hebben met elkaar een behandelingsovereenkomst in de zin van artikel 7:446 van het Burgerlijk Wetboek (BW) gesloten. Naast hetgeen partijen in die overeenkomst hebben afgesproken, gelden tussen hen – voor zover in het concrete geval van toepassing – de bepalingen van dat wetboek.

Op grond van de geneeskundige behandelingsovereenkomst moet de zorgaanbieder bij zijn werkzaamheden de zorg van een goed hulpverlener in acht nemen en daarbij handelen in overeenstemming met de op hem rustende verantwoordelijkheid, voortvloeiende uit de voor hulpverleners geldende professionele standaard (artikel 7:453 van het BW). Deze zorgplicht houdt in dat de zorgaanbieder die zorg moet betrachten die een redelijk bekwaam en redelijk handelend hulpverlener in dezelfde omstandigheden zou hebben betracht.

De verplichting die voor de zorgaanbieder voortvloeit uit een geneeskundige behandelingsovereenkomst, wordt in beginsel niet aangemerkt als een resultaatsverplichting, waarbij de zorgaanbieder moet instaan voor het bereiken van een bepaald resultaat, maar als een inspanningsverplichting, waarbij de zorgaanbieder zich verplicht zich voor het bereiken van een bepaald resultaat in te spannen. De reden hiervoor is dat het bij een geneeskundige behandeling meestal niet mogelijk is een bepaald resultaat te garanderen, omdat het menselijk lichaam in het (genezings-)proces een ongewisse factor vormt. Zelfs bij onberispelijk medisch handelen kan het beoogde resultaat uitblijven. Van een tekortkoming kan dan ook pas worden gesproken indien komt vast te staan dat de hulpverlener zich onvoldoende heeft ingespannen of bij de inspanning een fout heeft gemaakt.

Klager heeft de zorgaanbieder nalatig handelen met betrekking tot de medische behandeling van cliënte verweten.

De commissie heeft uit de inhoud van de overgelegde stukken en uit het verhandelde ter zitting het volgende vastgesteld.

Klager heeft ter zitting uiteengezet dat cliënte 92 jaar oud was ten tijde van de operatie. Zij had in de loop der jaren ernstige heupklachten gekregen en leed constant pijn. Zij was volstrekt helder van geest en alleen haar lichamelijke toestand, vanwege de chronische pijn, verslechterde. Om die reden heeft zij bij de zorgaanbieder en bij haar familie erop aangedrongen dat een heupoperatie noodzakelijk was. Nadat de operatie enige maanden was uitgesteld werd zij op 22 juli 2020 geopereerd. De gang van zaken voor de operatie verliep vrij chaotisch. Cliënte zou om 8 uur ’s morgens als eerste worden geopereerd. Bij binnenkomst in het ziekenhuis werd zij direct meegenomen en kreeg nauwelijks tijd om nog even naar de wc te gaan. Voorafgaande aan de operatie is volgens klager geen anamnese en lichamelijk onderzoek door een arts afgenomen. Na de operatie kreeg cliënte een herseninfarct. De specialisten hadden dit niet in de gaten. Pas nadat de verpleegkundige de ernst van de situatie inzag is gehandeld. De schouwarts heeft de familie later meegedeeld dat cliënte met een Hb gehalte van 3.6 nooit geopereerd had mogen worden.
De commissie overweegt het volgende.

De verweerder heeft verzuimd het medisch dossier met inbegrip van de OK- en anesthesierapporten te overleggen, zodat de commissie bij haar beoordeling moet volstaan met de verklaringen van klager en het gestelde in het verweerschrift.

Vast staat dat op 27 januari 2020 de pre-operatieve screening en op 14 februari 2020 de pre-operatieve bloedbepaling heeft plaatsgevonden. Cliënte is op 22 juli 2020 binnen 6 maanden na de eerste pre-operatieve screening geopereerd.

Het is in zijn algemeenheid juist dat op grond van de geldende richtlijn, met betrekking tot de screening van patiënten voorafgaande aan een operatie, een termijn van maximaal 6 maanden voorafgaande aan een operatie moet worden aangehouden.
Deze richtlijn geldt echter alleen onder normale omstandigheden. Naar het oordeel van de commissie was van normale omstandigheden, gezien de overgelegde stukken, geen sprake: Cliënte was met haar 92 jarige leeftijd hoogbejaard en door de zorgaanbieder zelf gedefinieerd als een hoog-risico patiënte, cliënte slikte Ascal en cliënte dan wel haar familie had meermalen bij de behandelaars aangedrongen op de heupoperatie vanwege verergerde pijnklachten bovendien was zou de zes maanden termijn voor wat betreft de screening slechts 4 dagen na de operatiedatum verlopen.
Reeds vanwege deze combinatie van omstandigheden had de zorgaanbieder, naar het oordeel van de commissie, moeten afwijken van het protocol en had de zorgaanbieder opnieuw voor de operatiedatum een pre-operatieve screening moeten uitvoeren en vlak voor de operatie door een arts cliënte moeten onderzoeken. Door dit na te laten heeft de zorgaanbieder niet gehandeld zoals van een redelijk handelend zorgaanbieder verwacht mag worden. De commissie wil in haar beslissing niet zover gaan dat door dit handelen het overlijden van cliënte verklaard kan worden, maar kan dit ook niet uitsluiten.

Vanwege het ontbreken van het medisch dossier, OK-verslag en anesthesierapport kan de commissie niet oordelen hoe het verloop van de operatie en de nazorg van cliënte na de operatie is geweest. Dat het herseninfarct het gevolg is geweest van een laag Hb-gehalte kan niet worden vastgesteld. Daarbij overweegt de commissie dat ook een zorgvuldig uitgevoerde behandeling kan leiden tot complicaties.

Tenslotte merkt de commissie op dat het hoogst ongebruikelijk is om een zeer bejaarde patiënte als eerste om 8 uur ’s ochtends in te plannen voor een operatie. In zijn algemeenheid is bekend dat een bejaarde patiënt meer tijd nodig heeft om zich mentaal en fysiek op een operatie voor te bereiden. Gezien de verklaringen van klager, dat de verpleging gehaast was om cliënte voor de operatie klaar te maken en cliënte daarom nauwelijks tijd kreeg om naar de wc te gaan en afscheid van haar familie te nemen, en bij gebrek aan verweer van de zijde van de zorgaanbieder, is de commissie van oordeel dat cliënte voorafgaande aan de operatie op een onzorgvuldige wijze is begeleid.

Conclusie:
De commissie komt tot het oordeel dat de zorgaanbieder niet heeft gehandeld zoals een redelijk handelend hulpverlener in dezelfde omstandigheid zou hebben gehandeld. Zij verklaart de klachten van klager grotendeels gegrond met dien verstande dat het onzorgvuldig handelen van de zorgaanbieder niet ontegenzeggelijk heeft geleid tot het overlijden van cliënte.

Nu de klacht van klager door de commissie voor een groot deel gegrond wordt bevonden, bepaalt de commissie, onder verwijzing naar artikel 21 van het reglement, tevens dat de zorgaanbieder aan klager het door hem ingevolge artikel 8 betaalde klachtengeld geheel moet vergoeden.

Derhalve dient als volgt te worden beslist.

Beslissing
De commissie

– verklaart de klachten van klager deels gegrond;
– veroordeelt de zorgaanbieder overeenkomstig artikel 21 van het reglement van de commissie, tot betaling van een bedrag van € 52,50 aan klager ter zake van het klachtengeld binnen één maand na verzenddatum van dit bindend advies;

Aldus beslist door de Geschillencommissie Ziekenhuizen, bestaande uit de heer mr. A.R.O. Mooy, voorzitter, de heer prof. dr. B.J. van Royen, de heer J. Donga, leden, in aanwezigheid van mevrouw mr. W. Hartong van Ark, secretaris, op 10 augustus 2021.