Commissie: Ziekenhuizen
Categorie: (On)Zorgvuldig handelen
Jaartal: 2022
Soort uitspraak: bindend advies
Uitkomst: ten dele gegrond
Referentiecode:
137062/169509
De uitspraak:
Waar gaat de uitspraak over?
Zus van klager is komen te overlijden na een medicatiefout. Volgens de zorgaanbieder is de medicatiefout als een fout erkend en aansprakelijkheid aanvaard. Commissie stelt een schadevergoeding vast.
De uitspraak
in het geschil tussen
[Naam] wonende te [woonplaats]en
Stichting Gelre Ziekenhuizen, gevestigd te Apeldoorn
(hierna te noemen: de zorgaanbieder).
Behandeling van het geschil
Partijen zijn overeengekomen dit geschil bij bindend advies door de Geschillencommissie Ziekenhuizen (verder te noemen: de commissie) te laten beslechten.
De commissie heeft kennisgenomen van de overgelegde stukken.
De behandeling heeft plaatsgevonden op 6 juli 2022 te Eindhoven.
Partijen zijn tijdig en behoorlijk opgeroepen ter zitting te verschijnen.
Partijen hebben ter zitting hun standpunt toegelicht. Namens het ziekenhuis is verschenen:
[naam].Onderwerp van het geschil
Het geschil betreft een medicatiefout. Kort daarna is de zus van klager komen te overlijden.
Standpunt van klager
Voor het standpunt van klager verwijst de commissie naar de overgelegde stukken. De klacht van de cliënt komt puntsgewijs op het volgende neer:
1. Fout medicijn in overdosis toegediend.
2. Herhaalde waarschuwing van verzorgster genegeerd.
3. Bewijs verdonkeremanen en manipulatie kroongetuige [naam]
4. Onjuiste info verstrekt aan nabestaanden en IGJ.
5. Weigering overleg en schadevergoeding / genoegdoening.
Klager verlangt een schadevergoeding voor de kosten na het overlijden van de zus. Deze bestaan uit:
Kosten uitvaart € 7.834,09
Gebruik mortuarium € 518,–
Grafsteen € 1.700,–
Notariskosten afwikkeling curatele/erfrecht € 508,95
Daarnaast wil klager de reiskosten, administratiekosten en het klachtengeld, van in totaal € 673,50 vergoed zien. Tenslotte verlangt klager een vergoeding voor geleden affectieschade (second victim syndroom) van € 12.500,–.
Standpunt van de zorgaanbieder
Voor het standpunt van de zorgaanbieder verwijst de commissie naar de overgelegde stukken. In de kern komt het standpunt op het volgende neer.
In reactie op de klachtonderdelen 1 tot en met 4, waarin de klager zijn ongenoegen uit over de wijze waarop procedureel en inhoudelijk de calamiteit door de zorgaanbieder is opgepakt voert de zorgaanbieder het volgende aan.
Van meet af aan is de medicatiefout als een “fout” erkend: het had niet mogen gebeuren, maar helaas is dit wel het geval geweest en is hier naar alle waarschijnlijkheid de zus het slachtoffer van. Dat alle medewerkers die hierbij betrokken zijn (geweest) dit betreuren, staat buiten kijf. De zorgaanbieder heeft eveneens van begin af de verantwoordelijkheid van de fout aanvaard. De zorgaanbieder heeft herhaaldelijk haar betrokkenheid, spijt en medeleven betuigd aan klager. Er is van aanstonds af aan alle openheid betracht door geen geheim te maken van de toedracht rondom de medicatiefout.
Met het erkennen van de fout en het aanvaarden van de verantwoordelijkheid daarvan, valt niet goed in te zien waarom en met welke reden de zorgaanbieder bewijs zou verdonkeremanen, getuigen onder druk zou zetten, manipuleren en bewust foutieve informatie zou verstrekken. De fout is een feit en daar is geen enkele discussie over (geweest). Het is daarom onbegrijpelijk waarom de klager de zorgaanbieder van dergelijk bedenkelijk bedrag beticht en meent dat er bewijs is verdonkeremaand, een zogenoemde “kroongetuige” is genegeerd en gemanipuleerd, dan wel verkeerde informatie aan nabestaanden en IGJ verstrekt zou zijn. De medicatiefout is zwart op wit toegegeven en de zorgaanbieder heeft haar aansprakelijkheid ten aanzien van deze fout aanvaard.
Ten aanzien van klachtonderdeel vijf voert de zorgaanbieder het volgende aan. In het gesprek van
20 juli 2020 is voor het eerst over aansprakelijkheidstelling en de wens tot schadevergoeding gesproken. Er is een bedrag genoemd van circa € 10.500,– (uitvaart, eigen risico), alsmede schadevergoeding voor directe kosten en compensatie voor hoe er na het overlijden van de zus met klager is omgegaan en wat dit met hem gedaan heeft. De klager vraagt om vergoeding voor ervaren leed, frustratie en psychische belasting, wat in hetzelfde gesprek ook morele schade wordt genoemd.
De affectieschade/genoegdoening komt niet voor vergoeding in aanmerking. Op een vergoeding van affectieschade als bedoeld in artikel 6:108 BW kan niet eerder dan met ingang van 1 januari 2019 een
beroep worden gedaan. De vergoeding van het ongeval is alleen aan de orde als het ongeval op of na 1 januari 2019 heeft plaatsgevonden. Het ongeval heeft plaatsgevonden op 1 september 2018 en er is geen sprake van terugwerkende kracht.
Aan de hand van de overgelegde facturen van de begrafenisondernemer kan worden vastgesteld dat de kosten van lijkbezorging ex artikel 6:108 lid 2 BW bestaan uit de uitvaart ten bedrage van € 7.834,09 en de kosten van het mortuarium/CMO ten bedrage van € 518,–, derhalve in totaal € 8.352,09.
Er is sprake van een Monuta levensverzekering, die ten behoeve van de erven medio oktober 2018 aan klager is uitgekeerd. De polis kende een waarde van € 6.914,09, welke in mindering moet worden gebracht op de hiervoor genoemde kosten.
Het is juist dat een levensverzekering niet hetzelfde is als een uitvaartverzekering. Op de website van
Monuta wordt duidelijk gemaakt dat een levensverzekering een verzamelnaam is waar een uitvaartverzekering onder valt. Artikel 6:108 lid 2 BW kent een restrictieve lezing en beperkt zich uitsluitend tot vergoeding van kosten die daadwerkelijk door nabestaanden zijn gedragen. Het is daarom in lijn met de wet dat deze uitkering wordt aangemerkt als een te verrekenen voordeel in de zin van art. 6:100 BW.
Het is vaste rechtspraak dat kosten die niet rechtstreeks in verband staan met de kosten van lijkbezorging, dat wil zeggen met het begraven van de zus, niet voor vergoeding in aanmerking komen. De kosten van de natuursteen op het graf van de zus worden daarom niet vergoed.
Het te vergoeden bedrag zal zijn € 1.438,– te verminderen met reeds eerder door de zorgaanbieder uitgekeerde vergoedingen voor de begrafeniskosten van € 172,25. Het te vergoeden bedrag bedraagt dan ook € 1.265,75.
De door klager opgevoerde post reis- en administratiekosten van € 673,50 komt niet voor vergoeding op grond van artikel 6:108 BW in aanmerking. Het oplopen van deze kosten is geheel te wijten aan klager zelf. Had klager eerder de onderliggende facturen overgelegd, dan was de zorgaanbieder op basis daarvan tot vergoeding van de kosten als genoemd onder artikel 6:108 lid 2 BW overgegaan.
Beoordeling van het geschil
De commissie heeft het volgende overwogen.
De commissie stelt voorop dat voor aansprakelijkheid van de zorgaanbieder vereist is dat voldoende aannemelijk is dat de zorgaanbieder tekort is geschoten in de uitvoering van de zorgovereenkomst. De aanwezigheid van een fout of nalaten is een vereiste voor aansprakelijkheid van de zorgaanbieder. De tekortkoming moet aan de zorgaanbieder kunnen worden verweten en cliënt dient daarvan nadeel te hebben ondervonden.
Uit de overgelegde stukken is het volgende gebleken. De zus van klager verbleef bij stichting ’s Heeren Loo, een verblijf voor mensen met een verstandelijke beperking. Door de arts aldaar is de zus doorverwezen naar de internist van het ziekenhuis. De zus en een begeleidster hebben zich op 31 augustus 2018 om ongeveer 17.30 uur bij de spoedeisende hulp (SEH) van de zorgaanbieder gemeld. Na onderzoek is besloten de zus op te nemen op de Acute Opname Afdeling (AO) wegens symptomatische hypotone hyponatriëmie. Er wordt een vochtbeperking afgesproken en het beleid is om de volgende dag (1 september 2018) de natriumwaarde opnieuw te bepalen. De begeleidster blijft op verzoek van de arts en in goed overleg met haar werkcoach, verbonden aan de instelling, bij de zus op de kamer slapen. De zus is onrustig en kan niet slapen. De verpleegkundige van de late dienst vraagt de arts-assistent interne geneeskunde of de zus slaapmedicatie mag krijgen. De arts-assistent adviseert eerst middels interventies te voorkomen dat slaapmedicatie nodig is. Op verzoek van de begeleidster vraagt dan inmiddels de verpleegkundige van de nachtdienst, telefonisch aan de arts-assistent of de zus slaapmedicatie mag krijgen.
De arts-assistent interne geneeskunde geeft aan dat patiënte 10 mg temazepam mag hebben. De verpleegkundige antwoordt met de vraag “clonazepam 10 mg”? Waarop de arts-assistent bevestigt.
In plaats van 10 mg temazepam, is er 10 mg clonazepam per os in druppelvorm toegediend. Dit gebeurt op 1-9-2018 om 00:15 uur. De begeleidster uit haar verbazing geuit over het middel en vraagt wat het is. Daarop antwoordt de verpleegkundige dat het middel dezelfde werking heeft als een slaappil, rustgevend is en geen kwaad kan. De begeleidster vraagt de verpleegkundige of zij dit wel zeker weet. De verpleegkundige beaamt dit. De zus overlijdt op 1 september 2018 om 03.20 uur in de ochtend.
Vaststaat dat er sprake is van een medicatiefout. Klachtonderdeel 1 is gegrond.
Ten aanzien van klachtonderdelen 2 tot en met 4 overweegt de commissie het volgende. Dat de verpleegkundige herhaaldelijk waarschuwingen van de begeleidster heeft genegeerd is door het ziekenhuis gemotiveerd weersproken. Evenmin is er aanleiding om te veronderstellen dat er bewijs van de begeleidster is verdonkermaand en gemanipuleerd. Dat geldt eveneens voor de stelling van klager dat er onjuiste informatie is verstrekt. De zorgaanbieder heeft haar verantwoordelijkheid genomen. Er is melding gedaan van een niet-natuurlijke dood, waarna een onderzoek is gevolgd. De onderzoekscommissie heeft overwogen dat zij zonder het gerechtelijke obductieverslag niet kan vaststellen of de medicatieverwisseling een directe relatie heeft met het overlijden van de zus. De kwaliteit van zorg is in het geding geweest, omdat er een ander middel is toegediend dan bedoeld is.
Op grond van het potentiële gevaar hiervan concludeert de onderzoekscommissie dat hier sprake is van een calamiteit, onafhankelijk van het nog niet te bepalen verband tussen de toediening van 10 mg clonazepam en het overlijden van de zus. Klachtonderdelen 2 tot en met 4 zijn ongegrond.
Onder punt 5 verlangt klager een schadevergoeding.
Ten aanzien van de kosten van de uitvaart zijn partijen het erover eens dat deze € 8.352,09 bedragen. De zorgaanbieder heeft op een eerder moment reeds € 172,25 voldaan aan klager, zodat een bedrag resteert van € 8.179,84. Op grond van artikel 6:108 BW lid 2 is de aansprakelijke verplicht aan degene te wiens laste de kosten van lijkbezorging zijn gekomen, deze kosten te vergoeden, voor zover zij in overeenstemming zijn met de omstandigheden van de overledene.
De commissie ziet zich gesteld voor de vraag of de uitkering die door de klager uit de levensverzekering van zijn zuster is ontvangen in mindering moet worden gebracht op de door de zorgaanbieder te vergoeden kosten.
De commissie stelt voorop dat een levensverzekering als zodanig geen begrafenisverzekering is. Ter zitting heeft de klager verklaard dat de verzekering destijds mede gesloten is in verband met mogelijke latere onvoorziene kosten betreffende de verzorging van zijn zus. Of het redelijk is een bij de klager opgekomen ‘voordeel’ (bestaande uit de uitkering van de levensverzekering) dat hem is toegevallen als gevolg van het nalatig handelen van de zorgaanbieder, te verrekenen met de begrafeniskosten is sterk afhankelijk van de omstandigheden van het geval. Naar het oordeel van de commissie is niet komen vast te staan dat de levensverzekering primair was afgesloten met het oog op de mogelijke begrafeniskosten van de zus van de klager. Voorts stelt de commissie vast dat zij – naar alle waarschijnlijkheid – is overleden als gevolg van een ernstige fout van de zorgaanbieder. Onder die omstandigheden acht de commissie het niet redelijk om in het voordeel van de zorgaanbieder rekening te houden met de uitkering van de levensverzekering aan de nabestaande(n).
De levensverzekering dient dan ook niet met de gemaakte kosten verrekend te worden. Dat betekent dat de zorgaanbieder een bedrag van € 8.179,84 dient te voldoen.
Het is vaste rechtspraak dat kosten die niet rechtstreeks in verband staan met de kosten van lijkbezorging, dat wil zeggen met het begraven van de zus, niet voor vergoeding in aanmerking komen. De kosten van de natuursteen op het graf van de zus worden daarom niet vergoed.
De vergoeding van de reiskosten en de post diversen komen niet voor vergoeding in aanmerking. Dat klager deze kosten heeft moeten maken is het gevolg van het niet willen verstrekken van de facturen aan de zorgaanbieder. Als gevolg daarvan kon het ziekenhuis niet berekenen welke kosten vergoed moesten worden. Evenmin komt de gestelde affectieschade voor vergoeding in aanmerking. De vergoeding van affectieschade die in artikel 6:108 BW is opgenomen geldt voor ongevallen op of na 1 januari 2019. Het ongeval heeft plaatsgevonden op 1 september 2018.
Omdat de klacht gedeeltelijk gegrond wordt verklaard, zal de commissie, onder verwijzing naar artikel 21 van het reglement, de zorgaanbieder veroordelen tot vergoeding aan klager van het door hem betaalde klachtengeld, zijnde een bedrag van € 52,50.
Derhalve wordt als volgt beslist.
Beslissing
De commissie:
verklaart klachtonderdeel 1 gegrond en klachtonderdelen 2 tot en met 4 ongegrond;
wijst de vordering tot schadevergoeding toe tot een bedrag van € 8.179,84;
bepaalt dat de zorgaanbieder, nu de klacht gedeeltelijk gegrond is, overeenkomstig het reglement van de commissie een bedrag van € 52,50 aan klager dient te vergoeden ter zake van het klachtengeld;
bepaalt dat betaling van de schadevergoeding en het klachtengeld binnen een maand na de verzenddatum van dit bindend advies dient plaats te vinden;
wijst af het meer of anders gevorderde.
Aldus beslist door de Geschillencommissie Ziekenhuizen, bestaande uit mevrouw mr. dr. E. Venekatte, voorzitter, mevrouw M.J.T. Kleijnen- van ’t Hullenaar, de heer mr. P.O.H. Gevaerts, leden, in aanwezigheid van mevrouw mr. L. Kramer, secretaris, op 6 juli 2022.