Commissie: Verpleging Verzorging en Geboortezorg
Categorie: (On) zorgvuldigheid
Jaartal: 2022
Soort uitspraak: bindend advies
Uitkomst: gegrond
Referentiecode:
165586/175194
De uitspraak:
Waar gaat de uitspraak over?
De klacht van de klaagster betreft de onzorgvuldigheid van de zorgaanbieder ten aanzien van de verstrekking en toediening van de medicatie aan de moeder van de klaagster en ten onrechte opzeggen van de afspraak dat klaagster de verstrekking van de medicatie mag controleren.
Naar oordeel van de commissie was en is er onvoldoende grond om de met klaagster gemaakte afspraak eenzijdig op te zeggen. De afspraak van 8 oktober 2020 om de verstrekking van de Ascal aan de cliënte te mogen controleren dient dan ook ongewijzigd gehandhaafd te blijven. De klacht van de klaagster is gegrond.
De uitspraak
in het geschil tussen:
[Naam], wonende te [woonplaats] (hierna te noemen: klaagster),dochter en vertegenwoordiger van [naam], wonende te [woonplaats] (hierna te noemen: de cliënte)
en
Stichting Humanitas, gevestigd te Rotterdam
(hierna te noemen: de zorgaanbieder).
Behandeling van het geschil
Partijen zijn overeengekomen dit geschil bij bindend advies door de Geschillencommissie Verpleging Verzorging en Geboortezorg (verder te noemen: de commissie) te laten beslechten.
De commissie heeft kennisgenomen van de overgelegde stukken.
De behandeling heeft plaatsgevonden op 8 december 2022 te Den Haag.
Partijen hebben ter zitting hun standpunt toegelicht. Klaagster werd daarbij vergezeld door haar echtgenoot [naam]. De zorgaanbieder werd vertegenwoordigd door [naam], locatiemanager, en [naam], directeur zorg.
Onderwerp van het geschil
Klaagster heeft de klacht voorgelegd aan de zorgaanbieder.
Het geschil betreft de onzorgvuldigheid van de zorgaanbieder ten aanzien van de verstrekking en toediening van de medicatie aan de moeder van klaagster, de cliënte, en het ten onrechte opzeggen van de afspraak dat klaagster de verstrekking van de medicatie mag controleren.
Standpunt van klaagster
Voor het standpunt van klaagster verwijst de commissie naar de overgelegde stukken. In de kern komt het standpunt op het volgende neer.
De cliënte verblijft sinds februari 2014 in een zorginstelling van de zorgaanbieder. De cliënte is geboren op 5 september 1927 en is thans 95 jaar oud. Er zijn meerdere malen klachten geweest over de zorgverlening aan haar. Klaagster heeft daar meerdere malen contact over gehad met de zorgaanbieder. Een steeds terugkerend probleem van zorg was en is de medicatieverstrekking aan de cliënte. Zij gebruikt meerdere medicijnen, waaronder Ascal dat zij op voorschrift van haar arts in poedervorm (in zakjes) dient te gebruiken. Bij herhaling bleek dat de cliënte een dosering niet toegediend had gekregen. Op verzoek van klaagster werd haar toegestaan de verstrekking van de zakjes Ascal te controleren. Op 8 oktober 2020 werden hierover schriftelijke afspraken gemaakt waarbij klaagster in de gelegenheid werd gesteld om de zakjes Ascal driemaal per week op door haar gekozen tijdstippen en zonder nadere voorwaarden te tellen. Sindsdien heeft klaagster ongeveer eenmaal per twee weken de zakjes geteld. Het controleren leidde tot een aanzienlijke vermindering van “vergeet” incidenten en verliep zonder problemen. Op 27 juni 2022 werd aan
klaagster te kennen gegeven dat zij niet langer de zakjes mocht tellen, omdat de zorgmedewerkers dit onplezierig zouden vinden. Klaagster was hier zeer verrast en verbaasd over; haar was nooit iets verteld over problemen van de zorgmedewerkers en het tellen van de zakjes duurde kort en verliep zonder commentaar.
Daarbij had zich in november 2021 nog een medicatieprobleem voorgedaan waarmee het belang van de controle van de medicatie bevestigd werd. Van 6 tot 9 november 2021 verbleef de cliënte in het ziekenhuis vanwege een uit de hand gelopen blaasontsteking en urosepsis. Een in het ziekenhuis gestarte antibioti-cakuur moest na terugkeer in de instelling nog vier dagen worden gecontinueerd, maar tweemaal werd vergeten het antibioticum te geven.
Klaagster verlangt dan ook een handhaving van de op 8 oktober 2020 met de zorgaanbieder gemaakte afspraak tot het controleren van de verstrekking van de Ascal aan de cliënte.
Standpunt van de zorgaanbieder
Voor het standpunt van de zorgaanbieder verwijst de commissie naar de overgelegde stukken. In de kern komt het standpunt op het volgende neer.
De zorgaanbieder betreurt het dat de gesprekken met klaagster en haar echtgenoot niet hebben geleid tot een oplossing voor de door klaagster ingediende klachten over de verstrekking van de medicatie aan de cliënte.
De zorgaanbieder bestelt de medicatie voor de cliënte en biedt hulp en ziet toe bij de inname. Volgens klaagster is sprake van nalatigheid bij het toedienen van de Ascal. De Ascal die de cliënte ontvangt, wordt aan haar voorgeschreven in zakjes in poedervorm waardoor ze niet kunnen worden opgenomen in de “baxterrol” waarmee medicatie normaliter aan bewoners wordt verstrekt; dit werkt fouten in de hand. Na intern onderzoek is gebleken dat het klopt dat een aantal keren doseringen zijn overgeslagen, of niet zijn toegediend. Hierover is meerdere malen met klaagster gesproken. Na de melding van klaagster is een significante verbetering opgetreden in de foutmarge. De gemiddelde foutmarge werd teruggebracht naar ongeveer één maal per maand. Uiteraard is geen enkele fout wenselijk, maar door de hoge werkdruk, de inzet van externe krachten tijdens de coronapandemie en het moeilijk vinden van vast personeel in de krappe arbeidsmarkt was een enkele fout niet uit te sluiten. Dit was waarschijnlijk ook de oorzaak van de medicatiefout ten aanzien van de antibioticakuur in november 2021.
In oktober 2020 zijn er afspraken gemaakt met klaagster over het tellen van de zakjes Ascal. De locatie-manager van de instelling heeft geconstateerd dat de zorgmedewerkers die betrokken zijn bij de verzorging van de cliënte moeite hebben met de controleafspraak, omdat zij het gevoel hebben dat aan hun des-kundigheid en professionaliteit wordt getwijfeld. Er werd melding gemaakt van een onprettig en onveilig gevoel. Om die reden heeft de zorgaanbieder zich genoodzaakt gezien de controleafspraak met ingang van 27 juni 2022 te beëindigen. De afdelingscoördinator controleert sindsdien de afgifte van de zakjes en dat verloopt goed.
Beoordeling van het geschil
De commissie stelt vast dat tussen partijen meerdere keren overleg is geweest om de verstrekking van de medicatie aan de cliënte en de controle daarop goed te laten verlopen. Beide partijen hebben de wens uitgesproken in goed vertrouwen de zorg voor de cliënte te willen vervolgen.
Om partijen nogmaals de gelegenheid te geven tot overeenstemming te komen, heeft de voorzitter de hoorzitting kort geschorst. Partijen hebben te kennen gegeven dat het hen helaas niet gelukt is tot een vergelijk te komen. De commissie zal dan ook uitspraak doen.
De commissie heeft het volgende overwogen.
De cliënte verblijft sinds 2014 jaar in een zorginstelling van de zorgaanbieder en is thans 95 jaar oud. De cliënte ontvangt verschillende soorten medicatie, waaronder Ascal dat haar op voorschrift van haar specialist in poedervorm in zakjes wordt verstrekt. Klaagster heeft genoegzaam toegelicht dat de gezond-heidstoestand van de cliënte niet toelaat dat de Ascal in een tabletvorm wordt verstrekt, zodat die in de “baxterrol” zou kunnen worden opgenomen. De zorgaanbieder heeft erkend dat een aantal keren doseringen van de Ascal zijn overgeslagen, of niet zijn toegediend. Ook met het afmaken van een antibioticakuur in november 2021 is het misgegaan. In oktober 2020 hebben partijen afspraken gemaakt over het door klaagster mogen controleren van de verstrekking van de Ascal aan de cliënte. Sindsdien verloopt de verstrekking en toediening van de medicatie aanzienlijk beter en worden er minder fouten gemaakt.
In december 2021 heeft de zorgaanbieder een nieuwe locatiemanager aangesteld in de instelling waar de cliënte verblijft. De locatiemanager heeft de tussen partijen gemaakte controleafspraak op 27 juni 2022 eenzijdig opgezegd. Ter zitting heeft de locatiemanager toegelicht dat hij hiertoe genoodzaakt werd, omdat de afspraak de professionaliteit van de zorgmedewerkers aantastte en bij hen een gevoel van onveiligheid was ontstaan. De locatiemanager heeft die noodzaak echter onvoldoende aangetoond of onderbouwd. De commissie is dan ook van oordeel dat er onvoldoende grond was en is om de met klaagster gemaakte afspraak eenzijdig op te zeggen. De afspraak van 8 oktober 2020 om de verstrekking van de Ascal aan de cliënte te mogen controleren dient dan ook ongewijzigd gehandhaafd te blijven.
Op grond van het voorgaande is de commissie van oordeel dat de klacht gegrond is.
Nu de klacht gegrond zal worden verklaard, dient de zorgaanbieder overeenkomstig het reglement het door klaagster betaalde klachtengeld aan haar te vergoeden.
Beslissing
De commissie:
– verklaart de klacht van de cliënte gegrond en bepaalt dat de controleafspraak ten aanzien van de verstrekking en toediening van de medicatie aan de cliënte, zoals partijen die op 8 oktober 2020 zijn aangegaan, ongewijzigd in stand blijft;
– bepaalt dat de zorgaanbieder overeenkomstig het reglement van de commissie een bedrag van € 52,50 aan klaagster dient te vergoeden ter zake van het klachtengeld.
Aldus beslist door de Geschillencommissie Verpleging Verzorging en Geboortezorg, bestaande uit de heer mr. H.A. van Gameren, voorzitter, mevrouw mr. N. Jacobs en de heer mr. P.C. de Klerk, leden, in aanwezigheid van mevrouw mr. J.C. Quint, secretaris, op 8 december 2022.