Commissie: Verpleging Verzorging en Geboortezorg
Categorie: (On) zorgvuldigheid
Jaartal: 2022
Soort uitspraak: bindend advies
Uitkomst: ongegrond
Referentiecode:
163837/181480
De uitspraak:
Waar gaat de uitspraak over?
De klacht van de klaagster betreft de kwaliteit van de zorg die de zorgaanbieder aan de cliënte heeft geleverd. Klaagster verwijt de zorgaanbieder een gebrek aan toezicht en nalatigheid.
Naar oordeel van de commissie is de constatering van klaagster niet onderbouwd of aangetoond en ook anderszins is niet vast te stellen of aannemelijk geworden dat er sprake was van enig letsel of verwijtbaar handelen of nalaten van de zorgaanbieder. Deze klacht wordt ongegrond bevonden. Ten aanzien van de overige klachten betreffende de verzorging van de cliënte is de commissie van oordeel dat de zorgaanbieder hiervan geen verwijt kan worden gemaakt. Daarbij is niet aannemelijk geworden dat de zorgverlening voor de cliënte onzorgvuldig of onder de maat is geweest.
De klachten ten aanzien van de zorgverlening worden dan ook eveneens ongegrond verklaard.
De uitspraak
in het geschil tussen
[Naam], wonende te [woonplaats] (hierna te noemen: klaagster),nabestaande van [naam] (hierna te noemen: de cliënte)
en
Stichting Zorg en Verpleging Goeree-Overflakkee, gevestigd te Middelharnis
(hierna te noemen: de zorgaanbieder).
Behandeling van het geschil
Partijen zijn overeengekomen dit geschil bij bindend advies door de Geschillencommissie Verpleging Verzorging en Geboortezorg (verder te noemen: de commissie) te laten beslechten.
De commissie heeft kennisgenomen van de overgelegde stukken.
De behandeling heeft plaatsgevonden op 8 december 2022 te Den Haag.
Partijen hebben ter zitting hun standpunt toegelicht. Klaagster werd vergezeld door haar echtgenoot, [naam]. De zorgaanbieder werd vertegenwoordigd door [naam], teammanager, en [naam], jurist.
Onderwerp van het geschil
Klaagster heeft de klacht voorgelegd aan de zorgaanbieder.
Het geschil betreft de kwaliteit van de zorg die de zorgaanbieder aan de cliënte heeft geleverd. Klaagster verwijt de zorgaanbieder een gebrek aan toezicht en nalatigheid.
Standpunt van klaagster
Voor het standpunt van klaagster verwijst de commissie naar de overgelegde stukken. In de kern komt het standpunt op het volgende neer.
Na een operatie aan een gebroken heup is de cliënte van 27 maart 2020 tot aan haar overlijden op 1 juni 2021 verzorgd in een zorginstelling van de zorgaanbieder. Gedurende het verblijf van de cliënte zijn er meerdere incidenten geweest die bij een zorginstelling niet zouden mogen voorkomen. Er was geen intakegesprek en er werd geen informatie verstrekt. Er waren problemen met het bestellen van een rollator en rolstoel. Sommige medewerkers waren onvriendelijk, hetgeen de cliënte onzeker en angstig maakte. De katheter werd niet goed geplaatst of werd niet op tijd geleegd; ernstige gordelroos werd niet opgemerkt.
In oktober 2020 is de cliënte uit bed gevallen en heeft haar nek gebroken. Hierna werd afgesproken dat de valbeveiliging (het hek) van het bed omhoog zou blijven. De cliënte had een eigen appartement in de instelling waar weinig toezicht was. Klaagster heeft gevraagd of er een camera kon worden geplaatst bij haar moeder, de cliënte, maar dat mocht niet om privacy redenen.
Op de dag van overlijden van de cliënte constateerde klaagster een schaafwond aan het hoofd van de cliënte, een blauwe plek onder haar oog en diverse blauwe plekken op haar benen. Dit werd nadien ook bij het afleggen van de cliënte geconstateerd door de uitvaartondernemer. De medewerker van de uitvaartonderneming was ervan overtuigd dat de plekken al voor het overlijden ontstaan moesten zijn. Klaagster heeft de zorgaanbieder om opheldering gevraagd, maar die kon niet worden gegeven. Klaagster wil weten wat er met haar moeder is gebeurd.
Klaagster verlangt een erkenning van haar klachten en een schadevergoeding van € 15.000,– van de zorgaanbieder vanwege de emotionele schade die zij heeft geleden.
Standpunt van de zorgaanbieder
Voor het standpunt van de zorgaanbieder verwijst de commissie naar de overgelegde stukken. In de kern komt het standpunt op het volgende neer.
Vooraf merkt de zorgaanbieder op dat hij het ten zeerste betreurt dat de familie nare herinneringen heeft overgehouden aan de periode van het verblijf van de cliënte in zijn instelling waarmee de mooie herinneringen worden overstemd. Dit is uiteraard op geen enkele manier de bedoeling van de zorgaanbieder.
De cliënte is in de zorginstelling opgenomen in de periode van de coronapandemie waarin het moeilijk was om een intakegesprek te voeren; vanaf 17 maart 2020 was de instelling gesloten voor bezoek en de opname op 27 maart 2020 verliep noodzakelijkerwijs anders dan gebruikelijk. De cliënte verbleef in een zorgappartement op basis van een indicatie zonder behandeling, hetgeen betekende dat de medische zorg werd verleend door de huisarts. De cliënte was wilsbekwaam en de zorg werd door de zorgmedewerkers met de cliënte afgestemd en waar nodig met de familie. Een actief beroep werd gedaan op mantelzorgers/familie. De communicatie gedurende het verblijf van de cliënte werd bemoeilijkt doordat de cliënte haar klachten en/of onvrede niet uitte richting de zorgmedewerkers, maar hierover haar dochter belde. Middels diverse (telefoon)gesprekken heeft de zorgaanbieder getracht om de communicatie te verbeteren.
Op 6 oktober 2020 is de cliënte gevallen, waarna zij is opgenomen in het ziekenhuis. Op 15 oktober 2020 is zij teruggekeerd in de instelling met haar been in het gips. Op 16 oktober 2020 is een rolstoel bezorgd. De zorgaanbieder is afhankelijk van de levering van rolstoelen en onderdelen door de leverancier en beschikt daar zelf niet over.
Vanaf het najaar van 2020 had de cliënte intensievere zorg nodig en was zij onder behandeling van medisch specialisten van het ziekenhuis. Op 21 december 2020 kreeg zij een katheter. Helaas kan het voorkomen dat de aansluiting en slang van de katheter niet goed zit of verschuift. Het lekken van de katheter is daardoor een aantal keren voorgekomen, maar is helaas niet altijd te voorkomen.
Op 25 mei 2021 hebben de zorgmedewerkers plekjes op de bovenbenen van de cliënte geconstateerd en hierover contact opgenomen met de huisarts. Door de huisarts werd gordelroos vastgesteld. Op 28 mei 2021 ging het ’s avonds niet goed met de cliënte en heeft de zorgmedewerker de huisarts gebeld. De huisarts heeft palliatief comfortbeleid ingezet. De cliënte is op 1 juni 2021 overleden waarna door de arts een verklaring ‘natuurlijke dood’ werd afgegeven.
De laatste levensdagen heeft de cliënte op haar bed gelegen waar zij is verzorgd. De zorgmedewerkers hebben op deze laatste dagen, of na het overlijden van de cliënte geen schaafwond en/of blauwe plekken geconstateerd. Ook is in de rapportage van deze dagen geen melding gemaakt van een incident.
Beoordeling van het geschil
De commissie heeft het volgende overwogen.
De cliënte is op 1 juli 2021 na een verblijf van ongeveer veertien maanden in een zorginstelling van de zorgaanbieder overleden. Klaagster heeft gesteld dat er ten tijde van het overlijden van de cliënte een schaafwond en blauwe plekken op haar hoofd en in haar gelaat zichtbaar waren. Ter zitting heeft de cliënte toegelicht dat zij daar op 7 juni 2021, derhalve een kleine week na het overlijden, een melding over heeft gedaan bij de zorgaanbieder. Klaagster verlangt opheldering over de toedracht van deze plekken. De zorgaanbieder heeft te kennen gegeven op 7 juni 2021 meteen navraag te hebben gedaan bij de zorgmedewerkers, maar dat van enige wond of plek niets bekend is geworden; in het dossier van de cliënte is daar niets over opgemerkt of genoteerd en de arts heeft een verklaring ‘natuurlijke dood’ afgegeven.
De commissie overweegt dat de lezingen van partijen wat dit betreft geen duidelijkheid geven. De commissie twijfelt niet aan de oprechtheid van de verklaringen van klaagster op dit punt, noch aan die van de zorgaanbieder. De constatering van klaagster is echter niet onderbouwd of aangetoond en ook anderszins is niet vast te stellen of aannemelijk geworden dat sprake was van enig letsel of verwijtbaar handelen of nalaten van de zorgaanbieder. Dit betekent dat deze klacht niet gegrond kan worden bevonden.
Ten aanzien van de overige klachten betreffende de verzorging van de cliënte overweegt de commissie dat de cliënte in de instelling van de zorgaanbieder is opgenomen op het hoogtepunt van de coronapandemie waarin bezoek niet mocht worden toegelaten en gesprekken anders dan telefonisch niet mogelijk waren.
De zorgaanbieder heeft erkend dat de zorgverlening in die periode niet altijd optimaal is geweest, onder meer door een gebrek aan personeel en het moeten inhuren van minder ervaren uitzendkrachten. De commissie is van oordeel dat de zorgaanbieder hiervan geen verwijt kan worden gemaakt. Daarbij is niet aannemelijk geworden dat de zorgverlening voor de cliënte onzorgvuldig of onder de maat is geweest.
De klachten ten aanzien van de zorgverlening worden dan ook eveneens ongegrond verklaard.
Derhalve wordt als volgt beslist.
Beslissing
De commissie verklaart de klacht in alle onderdelen ongegrond en wijst het verzoek tot het toekennen van schadevergoeding af.
Aldus beslist door de Geschillencommissie Verpleging Verzorging en Geboortezorg, bestaande uit de heer mr. H.A. van Gameren, voorzitter, mevrouw mr. N. Jacobs en de heer mr. P.C. de Klerk, leden, in aanwezigheid van mevrouw mr. J.C. Quint, secretaris, op 8 december 2022.