Kraamverzorgende handelt niet volgens protocol

De Geschillencommissie Zorg
Print Friendly, PDF & Email




Commissie: Verpleging Verzorging en Geboortezorg    Categorie: aansprakelijkheidZorgvuldigheid    Jaartal: 2024
Soort uitspraak: bindend advies   Uitkomst: gegrond   Referentiecode: 210986/257124

De uitspraak:

Waar gaat de uitspraak over?

De cliënt heeft een klacht ingediend jegens de zorgaanbieder vanwege het verwijtbaar onzorgvuldig handelen van kraamverzorgers van de zorgaanbieder, waardoor een delay is ontstaan in de behandeling bij de pasgeboren zoon van de cliënt. De commissie stelt vast dat door (medewerkers van) de zorgaanbieder niet volgens protocol is gehandeld, maar kan niet vaststellen dat er een oorzakelijk verband is met de later vastgestelde diagnose bij de zoon van de cliënt. De klacht is gegrond.

De uitspraak

In het geschil tussen

de heer [naam], wonende te [naam] (hierna te noemen: de cliënt)

en

Stichting Dé Provinciale Kraamzorg, gevestigd te Goes
(hierna te noemen: de zorgaanbieder).

Samenvatting
De cliënt heeft een klacht ingediend jegens de zorgaanbieder vanwege het verwijtbaar onzorgvuldig handelen van kraamverzorgers van de zorgaanbieder, waardoor een delay is ontstaan in de behandeling bij de pasgeboren zoon van de cliënt. De commissie stelt vast dat door (medewerkers van) de zorgaanbieder niet volgens protocol is gehandeld, maar kan niet vaststellen dat er een oorzakelijk verband is met de later vastgestelde diagnose bij de zoon van de cliënt. De klacht is gegrond.

Behandeling van het geschil
Partijen zijn overeengekomen dit geschil bij bindend advies door de Geschillencommissie Verpleging Verzorging en Geboortezorg (verder te noemen: de commissie) te laten beslechten.

De cliënt heeft de klacht voorgelegd aan de zorgaanbieder. De commissie heeft kennisgenomen van de overgelegde stukken.

Partijen zijn tijdig en behoorlijk opgeroepen ter zitting te verschijnen.

Ter zitting werd cliënt bijgestaan door de heer mr. [naam], advocaat.

Ter zitting werd de zorgaanbieder vertegenwoordigd door mevrouw mr. [naam], advocaat.

De behandeling heeft plaatsgevonden op 14 mei 2024 te Utrecht.

De commissie heeft het volgende overwogen.

Beoordeling

Ontvankelijkheid
De commissie dient zich allereerst uit te laten over de ontvankelijkheid van de cliënt in zijn klacht, nu de zorgaanbieder de commissie heeft verzocht, zakelijk weergegeven, de cliënt op grond van artikel 6 aanhef en onder a van het reglement niet-ontvankelijk te verklaren in zijn klacht. De zorgaanbieder stelt dat de cliënt zijn klacht niet volgens de interne klachtregeling van de brancheorganisatie waar de zorgaanbieder bij is aangesloten, heeft laten behandelen. De zorgaanbieder meent dat er geen omstandigheid is die maakt dat de geëigende weg niet kan worden bewandeld en stelt bovendien sinds juli 2022 meermaals aan de cliënt te hebben laten weten dat de interne klachtenprocedure van de brancheorganisatie moest worden doorlopen.

De commissie kan de zorgaanbieder niet volgen in diens betoog. Al in september 2020 is de zorgaanbieder op de hoogte gesteld van een mogelijke klacht van de cliënt, door het opvragen door de gemachtigde van cliënt van een afschrift van het dossier bij de zorgaanbieder om te kunnen nagaan of onzorgvuldig is gehandeld. Dit heeft geleid tot een formele aansprakelijkstelling op 11 februari 2021.
Deze aansprakelijkstelling is door de zorgaanbieder doorgezet naar diens verzekeraar. Op 19 juli 2022 stelt de verzekeraar in een e-mail aan de gemachtigde van de cliënt dat de kwaliteit van de diensten van de zorgaanbieder door de beroepsgroep zelf moet worden beoordeeld en vraagt de cliënt de klachtenprocedure van de brancheorganisatie te doorlopen. Bij e-mail van 3 mei 2023 laat gemachtigde van de cliënt weten de klacht rechtstreeks bij de commissie te zullen indienen. Hiertegen is door de zorgaanbieder niet geageerd.

De commissie is van oordeel dat gelet op de verstreken tijd niet van de cliënt verwacht kan worden de klacht alsnog in te dienen bij de brancheorganisatie. De zorgaanbieder had de cliënt kort na indiening van de aansprakelijkheidstelling erop kunnen wijzen dat de aansprakelijkstelling tevens als klacht diende te worden behandeld door de brancheorganisatie en dit niet pas bijna anderhalf jaar na indiening van de aansprakelijkstelling aan de cliënt kenbaar te maken. Bovendien is het de commissie niet duidelijk waarom door de zorgverzekeraar in het kader van de behandeling van de aansprakelijkstelling niet zelf een deskundige (uit de beroepsgroep) kon worden aangesteld om de aansprakelijkheid te beoordelen. Waarom het hiervoor nodig was eerst de klachtenprocedure bij de brancheorganisatie te doorlopen ontgaat de commissie. De zorgaanbieder heeft meer dan voldoende gelegenheid gehad om zelf de klacht te behandelen en af te handelen. Nu dit niet is gelukt in de achterliggende drie jaar acht de commissie het niet zinvol alsnog de klacht middels de interne klachtprocedure aan de zorgaanbieder voor te leggen. Concluderend is de commissie van oordeel dat gelet op de verstreken tijd en de gevoerde correspondentie niet langer van de cliënt verwacht kan worden de interne klachtprocedure van de zorgaanbieder te doorlopen. De commissie komt toe aan een inhoudelijke beoordeling van de klacht.

Inhoudelijk
De commissie dient de vraag te beantwoorden of de zorgaanbieder onzorgvuldig heeft gehandeld gedurende het verlenen van kraamzorg na de geboorte van de zoon van de cliënt op 24 juni 2020.
De commissie is van oordeel dat hiervan sprake is geweest en licht dat hieronder nader toe. De commissie merkt op dat slechts het handelen van (medewerkers van) de zorgaanbieder ten tijde van het verlenen van kraamzorg bij de cliënt ter beoordeling aan de commissie is. De commissie doet hiermee uitdrukkelijk geen uitspraak over de vraag of de later gestelde diagnose bij de zoon van de cliënt een oorzakelijk gevolg is van de tekortkoming van de zorgaanbieder.

Door de cliënt is gesteld dat op de dag na de geboorte van zijn zoon belangrijke signalen over zijn gezondheid zijn gemist door de kraamverzorgende van de zorgaanbieder. Toen de cliënt en zijn vrouw de eerste zorgen bekend maakten is de kraamzorg zelf gaan observeren in plaats van de verloskundige te bellen. Er is geen totaalbeeld gevormd van symptomen waardoor hypoglykemie niet tijdig is herkend. Er is verzuimd om bij de baby met laag geboortegewicht een bloedsuikercontrole te doen. Er is niet geacteerd op de bij herhaling te lage lichaamstemperatuur en er is ook niet adequaat gereageerd op het onvoldoende/niet drinken van de baby. De voorlichting aan ouders was onvoldoende en vastlegging van belangrijke data was niet goed voor eenieder inzichtelijk c.q. overzichtelijk, waardoor gegevens niet of te laat zijn geregistreerd en kostbare tijd is verloren gegaan alvorens werd gehandeld. De cliënt stelt dat door het ontstane delay in de diagnose zijn zoon hersenschade heeft opgelopen.

De commissie is van oordeel dat door de kraamzorg niet overeenkomstig het geldende beleid en het eigen beleid is gehandeld nadat meermaals een te lage temperatuur is vastgesteld. In het kraamdagboek van de zorgaanbieder worden maatregelen en vervolgacties beschreven bij het meten van de temperatuur. Dit overzicht ziet eruit als volgt:

Maatregelen                                                                                                                    Vervolgacties
• 37.5 °C of hoger                                                                                                           Verloskundige bellen
• 37.0 – 37.5 °C                                                                                                                Volgende voeding opnieuw temperaturen
mutsje af; kind zonder kruiken in bed
• 36.5 – 37.0 °C                                                                                                                Volgende voeding opnieuw temperaturen
kind met mutsje op in bed
• 36.0 – 36.5 °C                                                                                                               1 uur later opnieuw temperaturen;
kind met mutsje op en (afhankelijk van omgevings-                                              indien dan temperatuur niet >36.5 °C
temperatuur) 1 à 2 kruiken in bed; evt. kangaroeën                                               verloskundige bellen
• 35.5 – 36.0 °C                                                                                                               1 uur later opnieuw temperaturen;
kind met mutsje op in reiswieg*, 2 kruiken erbij,                                                    indien dan temperatuur niet >36.5 °C
celstofmatje er over verloskundige bellen
• 35.5 °C en lager                                                                                                             Overleg met verloskundige
kind met mutsje op in reiswieg*, 2 kruiken erbij,
aluminiumfolie (glimmende kant over kruiken)
én celstofmatje er over

Uit de stukken blijkt dat door de kraamverzorgster op 25 juni 2020 de volgende temperaturen zijn gemeten:
08.00 uur -> 36.1 °C
9.30 uur -> 36.4 °C
10:15 uur -> 36.3 °C

Gelet op het eigen beleid van de zorgaanbieder, zoals beschreven in het kraamdagboek, en gelet op het protocol ‘observatie en controle van de pasgeborene’ van het Kenniscentrum Kraamzorg had de kraamverzorgster om 09.00 uur, een uur na de meting van 36.1°C om 08.00 uur, opnieuw moeten temperaturen en als de temperatuur nog steeds onder de 36.5 °C was, de verloskundige moeten waarschuwen. Dat is niet gebeurd. In plaats daarvan wordt door de kraamverzorgende om 9.30 uur opnieuw gemeten waarbij een te lage temperatuur wordt vastgesteld en vervolgens om 10.15 uur opnieuw gemeten waarbij wederom een te lage temperatuur wordt vastgesteld. Dit wordt pas besproken met de verloskundige tijdens diens visite rond 11.30 uur. Dat vervolgens door de verloskundige geen aanleiding wordt gezien tot verdere actie en de temperatuur van de baby in de middag oploopt tot 36.8/36.9°C doet er niet aan af dat in de ochtend door de kraamverzorgende niet volgens protocol is gehandeld.
De kraamverzorgende heeft hiermee niet overeenkomstig het geldende beleid en derhalve verwijtbaar gehandeld.

Daarnaast is de commissie van oordeel dat de communicatie/voorlichting aan de ouders door de kraamverzorgende op 24 juni 2020 niet adequaat is geweest door slechts aan de ouders mee te delen dat bij onregelmatigheden contact kon worden opgenomen met de verloskundige. Van de kraamverzorgende had verwacht mogen worden dat zij meer gericht aan de ouders had medegedeeld dat de verloskundige gebeld moest worden als de temperatuur onder de 36.5°C zou komen. Het verkapte verwijt dat aan de ouders wordt gemaakt in het verweerschrift dat zij zelf geen aanleiding hebben gezien de verloskundige te bellen en kennelijk niet hebben gezorgd voor warme kruiken, acht de commissie ongepast en niet ter zake doend. Het was aan de kraamverzorgende de ouders hierover adequaat in te lichten. Het feit dat de ouders al twee kinderen hebben, maakt niet dat daarmee met minder voorlichting kan worden volstaan.

De commissie is van oordeel dat de zorgaanbieder niet heeft gehandeld, zoals van een professionele zorgaanbieder mag worden verwacht.

Het klachtengeld
Nu de klacht van cliënt door de commissie voor gegrond is bevonden, dient de zorgaanbieder overeenkomstig het reglement van de commissie het door cliënt betaalde klachtengeld aan hem te vergoeden.

Derhalve wordt als volgt beslist.

Beslissing
De commissie:

• verklaart de klacht gegrond;
• bepaalt dat de zorgaanbieder aan de cliënt vergoedt het door hem betaalde klachtgeld van € 52,50.

Aldus beslist door de Geschillencommissie Verpleging Verzorging en Geboortezorg, bestaande uit mevrouw mr. A.D.R.M. Boumans, voorzitter, mevrouw mr. M.B. van Leusden-Donker, de heer mr. P.O.H. Gevaerts, leden, in aanwezigheid van mevrouw mr. M. Gardenier, secretaris, op 14 mei 2024.