Klacht over littekens na borstverkleining en hoeveelheid vetweefsel bij bilvergroting

De Geschillencommissie Zorg
Print Friendly, PDF & Email




Commissie: Zelfstandige Klinieken    Categorie: (On)Zorgvuldig handelen    Jaartal: 2021
Soort uitspraak: bindend advies   Uitkomst: ongegrond   Referentiecode: 20946/34123

De uitspraak:

Waar gaat de uitspraak over

De cliënte klaagt over de zichtbaarheid van littekens ruim een jaar na haar borstverkleining, waarvan volgens haar de chirurg gesteld heeft dat de littekens na enkele maanden zouden vervagen. Ook klaagt zij over de hoeveelheid vetweefsel dat is ingebracht bij haar bilvergroting. De cliënte is niet tevreden met het resultaat. De kliniek stelt dat de cliënte is gewezen op de risico’s van de borstverkleining, waaronder littekenvorming. Met het tekenen van het informed consent-formulier heeft de cliënte er mee ingestemd dat een bepaald resultaat niet kon worden gegarandeerd. Daarnaast heeft de kliniek geen resultaatsverplichting maar een inspanningsverplichting. Er is geen sprake geweest van onzorgvuldig handelen. De commissie oordeelt dat het ontstaan en de ontwikkeling van bredere littekens een reactie van het menselijke lichaam is, waarop de chirurg dus geen invloed op kan hebben. Dit betekent niet dat hij in strijd met de inspanningsverplichting heeft gehandeld. Daarnaast heeft de commissie geconstateerd dat in het operatieverslag is vermeld dat bij de cliënte 300cc vetweefsel per bil is ingebracht. Er zijn geen aanwijzingen dat die vermelding onjuist zou zijn. De klachten zijn ongegrond.

Volledige uitspraak

In het geschil tussen
[Cliënte], wonende te [woonplaats],

en

Bergman Clinics B.V., gevestigd te Naarden, (hierna te noemen: de kliniek)
gemachtigde [naam].

Behandeling van het geschil
Partijen zijn overeengekomen dit geschil bij bindend advies door de Geschillencommissie Zelfstandige Klinieken (verder te noemen: de commissie) te laten beslechten.

De behandeling heeft plaatsgevonden op 1 april 2021 te Den Haag. Bij deze behandeling zijn verschenen:
– cliënte,
– de kliniek, vertegenwoordigd door [naam], plastisch chirurg (hierna te noemen: de chirurg), bijgestaan door [naam], advocaat bij VvAA te Utrecht.

Onderwerp van het geschil
Het geschil betreft het resultaat van een bij cliënte uitgevoerde borstverkleining en de uitvoering van een bilvergroting.

Standpunt van de cliënte
Voor het standpunt van cliënte verwijst de commissie naar de overgelegde stukken en naar hetgeen zij tijdens de mondelinge behandeling naar voren heeft gebracht. In de kern komt het standpunt op het volgende neer.

De chirurg heeft in maart 2015 een borstverkleining bij cliënte uitgevoerd. Vóór deze operatie kreeg cliënte te horen dat zij daarvan wellicht wat littekens zou overhouden. Volgens de chirurg zou de zichtbaarheid van de littekens al enkele maanden na de operatie verminderen. Cliënte vertrouwde erop dat de littekens zouden vervagen zoals toegezegd, maar deze bleken zelfs na één tot anderhalf jaar na de operatie nog groot en goed zichtbaar te zijn.

Een tweede operatie onderging cliënte op 21 december 2015. Deze betrof een buikwandcorrectie en een bilvergroting met lichaamseigen vetweefsel. De chirurg heeft cliënte meegedeeld dat zij voldoende vetweefsel had en dat hij een hoeveelheid van 250cc vetweefsel zou overbrengen. Na de operatie zei de chirurg dat hij maar 125cc vetweefsel had overgebracht, omdat hij voor een grotere hoeveelheid niet genoeg tijd had gehad. Dit komt niet overeen met hetgeen de chirurg aan cliënte heeft beloofd. Cliënte was erg overstuur. In de administratie van de chirurg is vermeld dat hij 350cc heeft overgebracht.

Enkele maanden later is cliënte bij de chirurg op consult geweest om met hem de littekens en de vetoverdracht te bespreken. De chirurg beweerde dat het aan de huid van cliënte lag, dat hij geen schuld had en dat hij niets wilde bespreken. De chirurg heeft cliënte weggestuurd. Cliënte voelt zich psychisch beschadigd en voelt zich constant down en depressief. Cliënte is achtergelaten met een gebroken belofte en grote littekens op haar lichaam.

Cliënte wenst het bedrag van € 10.000,– dat zij voor de operaties heeft betaald, terug te ontvangen. Daarnaast wenst zij een schadevergoeding voor de littekens die zij aan de operaties heeft overgehouden, voor het feit dat de chirurg tegen cliënte niet de waarheid heeft gesproken, dat de chirurg haar heeft weggestuurd om het allemaal alleen op te lossen en dat zij nooit meer naar haar lichaam kan kijken zonder verdriet.

Standpunt van de kliniek
Voor het standpunt van de kliniek verwijst de commissie naar de overgelegde stukken en naar hetgeen de kliniek tijdens de mondelinge behandeling naar voren heeft gebracht. In de kern komt het standpunt van de kliniek op het volgende neer.

Cliënte werd door haar huisarts naar de kliniek verwezen vanwege haar wens tot een borstverkleining. In verband daarmee is zij voor het eerst gezien op 6 augustus 2014. Na het afnemen van de anamnese zijn de wensen van cliënte met haar besproken. Zij wilde graag een borstverkleining, liposuctie van de buik en lipofilling (extra volume door opvulling met lichaamseigen vetweefsel) van de billen. Vervolgens is onderzoek gedaan om te beoordelen of die wensen mogelijk waren. Op basis van de bevindingen uit anamnese en onderzoek is cliënte een voorstel gedaan dat medisch verantwoord en het meest passend bij haar wensen was, waarbij werd besproken dat eerst een ingreep aan de borsten zou worden uitgevoerd. Hierna zijn de risico’s op complicaties doorgesproken. Van het consult zijn aantekeningen gemaakt.

Vervolgens is een operatie gepland. Voorafgaand aan de operatie heeft cliënte een informed consent- formulier getekend waarin is vermeld: “Los van de hiervoor genoemde opsomming van algemene risico’s c.q. complicaties zijn de volgende, specifiek bij deze operatie horende risico’s c.q. complicaties besproken: veranderde gevoeligheid in de tepels en de huid, wederom gaan hangen en slap worden van de borsten, extra littekens, weefselversterf op het zogenaamde 3-landenpunt, alsmede weefselversterf van de tepel en borstweefsel, asymmetrie van de borsten en tepels, als mede de vorm van de tepels (…..)“.

De ingreep is op 2 maart 2015 uitgevoerd en is goed en ongecompliceerd verlopen. Het postoperatief beloop was eveneens ongecompliceerd. Cliënte herstelde goed en gaf aan tevreden te zijn.

In de tussentijd was cliënte verwezen voor een buikwandcorrectie waarover reeds tijdens het consult op 6 augustus 2014 en tijdens de consulten op 3 juni en 14 oktober 2015 uitgebreid met haar was gesproken. Tijdens die consulten gaf cliënte aan tevreden dan wel heel tevreden te zijn. Met het oog op de buikwandcorrectie en de bilvergroting, waarbij het uit de buik weggehaalde vet zou worden gebruikt voor lipofilling en in de billen van cliënte zou worden ingebracht, is door cliënte opnieuw een informed consent formulier getekend. Deze ingrepen zijn op 21 december 2015 uitgevoerd, waarbij 300cc vetweefsel per bil is ingebracht, hetgeen het maximaal haalbare was. De chirurg heeft aan cliënte goed uitgelegd dat niet al het ingebrachte vetweefsel overleeft en dat ongeveer 220cc zal overblijven. De chirurg heeft met cliënte niet over een mindere hoeveelheid vetweefsel gesproken. Zowel de ingrepen als het postoperatieve beloop waren ongecompliceerd.

In juni 2018 – bijna 2,5 jaar na de buikwandcorrectie en de bilvergroting – uitte cliënte voor het eerst haar onvrede over de in 2015 verrichte ingrepen. In verband daarmee werd cliënte, die gekozen had voor een zogenaamde interne second opinion, op 18 juli 2018 gezien door een andere aan de kliniek verbonden arts dan de chirurg die de ingrepen in 2015 bij cliënte had uitgevoerd. Op basis van de bevindingen uit anamnese en onderzoek werd genoteerd: “Overall iets verbrede littekens in alle littekengebieden bij volledige dikte van het litteken. (….) Uiteindelijke littekengenezing is een eigenschap van de huid. (…) Patiënte heeft een slappe huid met striae en heeft dus een huidtype waarbij dit soort littekens ontstaan.” En: “Borsten zijn inderdaad iets ongelijk, maar er is een niet heel groot verschil. Door de slappe huid met striae zal de borstvorm altijd iets ptotisch zijn. In vergelijking met de preoperatieve situatie is een acceptabele borstvorm ontstaan. Nu ruim 3 jaar na dato zijn de borsten weer wat slapper geworden. Door deze slapte wordt de vorm van de aureola ook iets meer ovaal.” En: “Verschil in mate van lipofilling tussen wat gezegd zou zijn en wat in het operatieverslag staat kan ik niet beoordelen. In het gescande OK-formulier staat geschreven dat er 300cc per bil is gelipofilled. Dat komt overeen met het operatieverslag. Van het ingebrachte volume resteert circa 50%. Waarschijnlijk komt daar de verwarring vandaan en heeft [naam chirurg] gezegd dat ongeveer 150cc per kant zal blijven bestaan.

Nadien is cliënte niet meer gezien. Cliënte heeft de kliniek vervolgens aansprakelijk gesteld. De kliniek heeft de aansprakelijkstelling zoals te doen gebruikelijk voor verdere beoordeling doorgeleid aan haar aansprakelijkheidsverzekeraar, die aansprakelijkheid vervolgens gemotiveerd heeft afgewezen.

De kliniek herkent zich in het geheel niet in de door cliënte in het klachtformulier en de bijlagen beschreven gang van zaken. De kliniek is van mening dat de stellingen van cliënte niet juist zijn en deze worden dan ook ten zeerste bestreden.

Allereerst is van belang dat het er bij de beoordeling van de behandeling van cliënte niet om gaat of het handelen beter had gekund, maar om het geven van een antwoord op de vraag of de chirurg bij zijn handelen is gebleven binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening, rekening houdend met de stand van de wetenschap ten tijde van het verweten handelen en met hetgeen toen in de beroepsgroep ter zake als norm of standaard was aanvaard (HR 9 november 1990, ECLI:NL:HR:1990:AC1103).

Voorts is van belang erop te wijzen dat de verplichtingen die voor een hulpverlener voortvloeien uit een geneeskundige behandelingsovereenkomst, in beginsel niet worden aangemerkt als een resultaatsverplichting, waarbij de hulpverlener moet instaan voor het bereiken van een bepaald resultaat, maar als een inspanningsverplichting, waarbij de hulpverlener zich verbindt zich voor het bereiken van een bepaald resultaat in te spannen. De reden hiervoor is dat het bij een geneeskundige behandeling meestal niet mogelijk is een bepaald resultaat te garanderen, omdat het menselijk lichaam en/of de menselijke geest in het (genezings-)proces een ongewisse factor vormen/vormt; zelfs bij onberispelijk medisch handelen kan het beoogde resultaat uitblijven. Van een tekortkoming kan dan ook pas worden gesproken indien komt vast te staan dat de hulpverlener zich onvoldoende heeft ingespannen of bij de inspanning een fout heeft gemaakt.

Het verzoek van cliënte tot schadevergoeding lijkt erop te zijn gebaseerd dat uit het feit dat geen sprake zou zijn van het door cliënte gewenste resultaat, zou voortvloeien dat zij recht heeft op schadevergoeding. De kliniek betwist de juistheid van die gedachte. Voor zover cliënte het standpunt inneemt dat de kliniek jegens haar een resultaatsverbintenis had voor wat betreft haar behandeling, dient dat als een onjuiste gedachte te worden verworpen. Niet alleen heeft reeds in zijn algemeenheid te gelden dat een medische behandeling zelden of nooit kan worden geduid als een resultaatsverbintenis, in dit geval is door de kliniek juist aan cliënte voorgehouden dat aan de bij haar te verrichten medische ingreep risico’s verbonden waren. Dat cliënte daarvoor gewaarschuwd is blijkt ook uit het medisch dossier: “folder meegegeven, behandeling besproken, alternatieven besproken, resultaten besproken en complicaties besproken en cliënt akkoord“.

Bovendien heeft cliënte door het plaatsen van haar handtekening op het informed consent-formulier er uitdrukkelijk mee ingestemd dat een bepaald resultaat niet kon worden gegarandeerd. Gelet op al het voorgaande betwist de kliniek dat uit het enkele feit dat cliënte niet tevreden is met het gewenste resultaat, een juridische verplichting volgt om aan cliënte schadevergoeding te betalen.

Het voorgaande brengt met zich dat slechts sprake kan zijn van een verplichting tot schadevergoeding als zou komen vast te staan dat de kliniek jegens cliënte in strijd heeft gehandeld met de zorgvuldigheid die van een redelijk handelend en redelijk bekwaam vakgenoot onder gelijke omstandigheden mocht worden verwacht, en zo niet, of ten gevolge van het alsdan vastgestelde onzorgvuldig handelen schade is ontstaan die cliënte anders niet zou hebben geleden en die in redelijkheid aan de dan vastgestelde onzorgvuldigheid kan worden toegerekend. Cliënte heeft geen stellingen ingenomen die, indien die stellingen juist zouden zijn, zouden kunnen leiden tot de conclusie dat de kliniek jegens cliënte onzorgvuldig heeft gehandeld, laat staan dat die stellingen (met stukken) onderbouwd zijn. En in ieder geval heeft cliënte geen concrete stellingen ingenomen waaruit zou kunnen worden afgeleid wat de kliniek nu precies verkeerd zou hebben gedaan en welk handelen dan wel nalaten de kliniek daarvoor in de plaats had moeten stellen. De kliniek betwist dat onzorgvuldig zou zijn gehandeld. Over de mogelijkheid van blijvende littekens en asymmetrie is cliënte voorafgaand aan borstverkleining gewaarschuwd, terwijl uit de visie van de arts die cliënte later heeft beoordeeld, blijkt dat de voor cliënte teleurstellende uitkomst geen gevolg was van onzorgvuldig handelen.

Met betrekking tot het in de billen ingebrachte vet is sprake van een misverstand. Tussen partijen staat op basis van de aantekeningen in het operatieverslag vast dat 300cc is ingebracht. Lipofilling is een vetceltransplantatie waarbij helaas niet al het vet na het inbrengen overleeft. Dat het heeft kunnen gebeuren dat het resultaat in de visie van cliënte minder was dan vooraf door haar gehoopt, is derhalve geen gevolg van onzorgvuldig handelen, maar een gevolg van de aard van de ingreep, waarover cliënte (ook) van tevoren is ingelicht. De kliniek betwist jegens cliënte onzorgvuldig gehandeld te hebben.

Ten aanzien van het verzoek tot schadevergoeding merkt de kliniek het volgende op. Uit niets blijkt dat de door cliënte gevorderde (nagenoeg in het geheel niet met stukken onderbouwde) schade een (rechtstreeks) gevolg is van de aan de kliniek gemaakte verwijten. Aldus ontbreekt een begin van bewijs van causaal verband tussen het vermeend onzorgvuldig handelen en de schade. Voorts ontbreekt een begin van bewijs van de door cliënte geleden schade. Vanwege het ontbreken van (een begin van) bewijs van de schade en het causaal verband met het vermeend onzorgvuldig handelen, komt het verzoek tot schadevergoeding niet voor vergoeding in aanmerking.

Alles overziend stelt de kliniek zich op het standpunt dat geen sprake is geweest van onzorgvuldig handelen, zodat geen aanleiding bestaat tot restitutie van het factuurbedrag en/of vergoeding van de verder niet nader geconcretiseerde of onderbouwde schade. De kliniek verzoekt de commissie dan ook de klacht en het verzoek tot schadevergoeding af te wijzen.

Beoordeling van het geschil
De commissie heeft op grond van de door partijen overgelegde stukken en hetgeen door hen tijdens de mondelinge behandeling naar voren is gebracht, het volgende overwogen.

Het toetsingskader
De overeenkomst die partijen met elkaar hebben gesloten, is aan te merken als een geneeskundige behandelingsovereenkomst in de zin van artikel 7:446 van het Burgerlijk Wetboek (BW).

Bij de uitvoering van die overeenkomst moet de hulpverlener – in dit geval de chirurg – de zorg van een goed hulpverlener in acht nemen en daarbij handelen in overeenstemming met de op hem rustende verantwoordelijkheid, voortvloeiende uit de voor hulpverleners geldende professionele standaard (artikel 7:453 van het BW). Deze zorgplicht houdt in dat de chirurg die zorg moet betrachten die een redelijk bekwaam en redelijk handelend vakgenoot/hulpverlener in dezelfde omstandigheden zou hebben betracht. Het gaat daarbij niet om de vraag of dat handelen anders of zelfs beter had gekund, maar om het antwoord op de vraag of de hulpverlener binnen de grenzen van de redelijk bekwame beroepsuitoefening is gebleven.

Voor een goed begrip van de hiervoor genoemde maatstaf is het van belang te weten dat die zorgplicht in beginsel niet wordt aangemerkt als een resultaatsverplichting, waarbij de hulpverlener moet instaan voor het bereiken van een bepaald resultaat, maar als een inspanningsverplichting, waarbij de hulpverlener zich verbindt zich voor het bereiken van een bepaald resultaat in te spannen. De reden hiervoor is dat het bij een geneeskundige behandeling meestal niet mogelijk is een bepaald resultaat te garanderen, omdat het menselijk lichaam in het (genezings-)proces een ongewisse factor vormt: de hulpverlener is namelijk afhankelijk van en heeft geen invloed op de lichamelijke condities en reacties van de patiënt. Zelfs bij onberispelijk medisch handelen kan het beoogde resultaat uitblijven. Van een tekortkoming kan dan ook pas worden gesproken indien komt vast te staan dat de hulpverlener zich onvoldoende heeft ingespannen of bij zijn inspanning een fout heeft gemaakt en dus niet heeft gehandeld als een redelijk handelend en redelijk bekwaam hulpverlener.

De toetsing
De klacht van cliënte spitst zich toe op de volgende twee onderdelen: de zichtbaarheid van de littekens, waarvan cliënte beweert dat de chirurg haar heeft meegedeeld dat deze enkele maanden na de operatie zou verminderen en de hoeveelheid vetweefsel die bij cliënte uit de buikwand is verwijderd en in haar billen is ingebracht.

De zichtbaarheid van de littekens
De arts die cliënte in het kader van een second opinion heeft onderzocht, heeft vastgesteld dat de littekens die de borstverkleiningsoperatie heeft nagelaten, in alle littekengebieden iets verbreed waren, dat cliënte een slappe huid had met striae en dat littekens bij een dergelijk huidtype breder worden. Cliënte heeft deze vaststelling niet betwist.

De commissie is van oordeel dat het ontstaan en/of de ontwikkeling van bredere littekens een reactie is van het menselijk lichaam waarop de chirurg geen invloed heeft of kan hebben. Van de bredere littekens kan hem daarom geen verwijt worden gemaakt. Dat de littekens breder zijn dan wellicht door cliënte is verwacht, betekent dan ook niet dat de chirurg heeft gehandeld in strijd met de op hem rustende inspanningsverplichting. Anderszins heeft cliënte geen feiten of omstandigheden gesteld – en deze zijn de commissie ook niet gebleken –waaruit een aanwijzing valt af te leiden dat de chirurg zijn inspanningsverplichting niet (voldoende) is nagekomen. De commissie acht dit klachtonderdeel dan ook ongegrond.

De bilvergroting
Volgens cliënte heeft de chirurg haar na de operatie meegedeeld dat hij 125cc vetweefsel per bil heeft ingebracht, terwijl zij met de chirurg had afgesproken dat de hoeveelheid in te brengen vetweefsel 250cc per bil zou zijn. De kliniek heeft de stelling van cliënte met betrekking tot de hoeveelheid ingebracht vetweefsel betwist. Volgens de kliniek heeft de chirurg 300cc vetweefsel per bil ingebracht. De kliniek verwijst ter onderbouwing daarvan naar het desbetreffende operatieverslag uit het medisch dossier van cliënte, welk verslag zij aan de commissie heeft overgelegd.

Op het punt van de ingebrachte hoeveelheid vetweefsel verschillen partijen van mening. In een dergelijk geval moet de commissie belangrijke betekenis toekennen aan hetgeen in het medisch dossier is genoteerd. Hetgeen in dat dossier is genoteerd, moet in beginsel voor juist worden gehouden, tenzij aannemelijk is dat het genoteerde onjuist zou zijn. Dit oordeel berust niet op het uitgangspunt dat het woord van cliënte minder geloof verdient dan dat van de kliniek, maar op de omstandigheid dat indien partijen elkaar tegenspreken, het medisch dossier het enige houvast is voor de commissie.

De commissie heeft geconstateerd dat in het operatieverslag is vermeld dat er bij cliënte 300cc vetweefsel per bil is ingebracht. Nu de commissie geen aanwijzingen heeft dat die vermelding onjuist zou zijn, moet het ervoor worden gehouden dat er bij cliënte 300cc vetweefsel per bil is ingebracht. Ook dit klachtonderdeel acht de commissie ongegrond.

De verlangde schadevergoeding
Cliënte heeft om toekenning van een schadevergoeding verzocht. Voor toekenning van een schadevergoeding is in de eerste plaats vereist dat er sprake is van een toerekenbare tekortkoming (wanprestatie) of een toerekenbare onrechtmatige handeling. Hiervoor heeft de commissie overwogen dat zij de klacht van cliënte op beide onderdelen ongegrond acht. Daarmee is niet komen vast te staan of aannemelijk geworden dat de chirurg zich onvoldoende heeft ingespannen of bij zijn inspanning een fout heeft gemaakt. Dit betekent dat de kliniek tegenover de cliënte niet toerekenbaar is tekort gekomen of toerekenbaar onrechtmatig heeft gehandeld. Nu niet voldaan is aan een van de vereisten voor toekenning van een schadevergoeding, dient het desbetreffende verzoek van cliënte afgewezen te worden.

Beslissing
De commissie:

– verklaart de klacht van cliënte ten aanzien van beide onderdelen ongegrond;

– wijst het verzoek van cliënte om schadevergoeding af.

Overeenkomstig het reglement van de commissie is de zorgaanbieder aan de commissie behandelingskosten verschuldigd.

Aldus beslist op 1 april 2021 door de Geschillencommissie Zelfstandige Klinieken, bestaande uit de heer mr. H.A. van Gameren, voorzitter, de heer dr. J.F.A. van der Werff en de heer mr. P.C. de Klerk, leden, in aanwezigheid van de heer mr. L.G.H. Cox, secretaris.