Commissie: Verpleging Verzorging en Geboortezorg
Categorie: (On)Zorgvuldig handelen
Jaartal: 2021
Soort uitspraak: bindend advies
Uitkomst: ten dele gegrond
Referentiecode:
14675/28001
De uitspraak:
Waar gaat de uitspraak over
Het geschil gaat over de zorgverlening aan de moeder van de klaagster door de zorgaanbieder. Zo is een verkeerde medicatielijst gebruikt, was de drinkvoeding niet aanwezig en is de wondzorg te laat verricht. De klaagster houdt de zorgaanbieder aansprakelijk voor het verslechteren van de gezondheidstoestand van haar moeder. Door die achteruitgang is haar moeder zeer snel na opname bij de zorgaanbieder komen te overlijden. De zorgaanbieder heeft erkend dat een en ander niet juist is verlopen, in die zin dat is erkend dat het bij het toedienen van de medicatie in eerste instantie fout is gegaan en dar per ongeluk de benodigde drinkvoeding niet aanwezig was. De commissie oordeelt dat de kwaliteit van de verleende zorg aan de moeder van de klaagster niet heeft voldaan aan de professionele standaard die daarvoor geldt. De zorgaanbieder is in de uitvoering van de zorgovereenkomst tekort geschoten. De klacht is gedeeltelijk gegrond. Het klachtonderdeel over de wondzorg is ongegrond, aangezien niet is gebleken dat hier te laat mee is gestart.
Volledige uitspraak
In het geschil tussen
[Klaagster], wonende te [woonplaats],
en
Pleyade, gevestigd te Arnhem, (hierna te noemen: de zorgaanbieder).
Behandeling van het geschil
Partijen zijn overeengekomen dit geschil bij bindend advies door de Geschillencommissie Verpleging Verzorging en Geboortezorg (verder te noemen: de commissie) te laten beslechten.
De commissie heeft kennisgenomen van de overgelegde stukken.
De mondelinge behandeling heeft plaatsgevonden op 18 maart 2021 te Utrecht. Verschenen zijn: [naam] (klaagster), [naam] (dochter van klaagster) en [naam] (lid van de Raad van Bestuur van de zorgaanbieder).
Onderwerp van het geschil
Klaagster heeft de klacht voorgelegd aan de zorgaanbieder.
Het geschil betreft de zorgverlening aan de moeder van klaagster door de zorgaanbieder.
Standpunt van klaagster
Voor het standpunt van klaagster verwijst de commissie naar de overgelegde stukken. In de kern komt het standpunt op het volgende neer.
Na ontslag uit het ziekenhuis [naam ziekenhuis] is er een medicatielijst opgestart bij de zorgaanbieder die al geruime tijd was afgebouwd en stopgezet in het ziekenhuis [naam ziekenhuis]. De moeder van klaagster kreeg als gevolg daarvan opnieuw delier verschijnselen en werd minder alert. Voorts is de eiwitrijke voeding die de moeder van klaagster minimaal vier keer per dag nodig had, pas vijf dagen na de opname aanwezig en is deze vervolgens niet consequent toegediend/aangeboden. Daarnaast werd de wondzorg pas na vijf dagen verricht, dit terwijl de moeder van klaagster een wondplan had ten tijde van het ontslag uit het ziekenhuis. Dit alles komt voort uit het niet inlezen van het overdrachtsdossier vanuit het ziekenhuis [naam ziekenhuis], in combinatie met het niet inlezen van Carenzorgt en een uitgebreide intake. Als gevolg van vorenstaande is de gezondheidstoestand van de moeder van klaagster binnen vijf dagen na opname bij de zorgaanbieder enorm verslechterd. Deze slechte ‘opstart’ was niet meer in te halen, waardoor de moeder van klaagster achttien dagen na opname bij de zorgaanbieder is overleden.
Klaagster vordert een schadevergoeding van € 5.000,– van de zorgaanbieder.
Tijdens de mondelinge behandeling heeft klaagster onder meer nog aangevoerd dat het vanaf het begin van de opname van haar moeder bij de zorgaanbieder fout is gegaan. Zo zijn er fouten gemaakt bij het toedienen van de medicatie en was de drinkvoeding niet aanwezig. De moeder van klaagster ging snel achteruit bij de zorgaanbieder. Klaagster vraagt zich af wat de zorgaanbieder inmiddels heeft gedaan om een en ander in de toekomst te voorkomen. Zij wil graag erkenning en spijt voor wat haar moeder onnodig heeft moeten doormaken. Volgens klaagster heeft het ziekenhuis tijdig de correcte medicatielijst aan de zorgaanbieder gestuurd. Zij vraagt zich af waarom er niet standaard een intake plaatsvindt en waarom het zorgplan niet met de familie is besproken. Indien dit was gebeurd, had een en ander kunnen worden voorkomen.
Standpunt van de zorgaanbieder
Voor het standpunt van de zorgaanbieder verwijst de commissie naar de overgelegde stukken. In de kern komt het standpunt op het volgende neer.
Na opname in ziekenhuis [naam ziekenhuis] op de afdeling geriatrie startte de moeder van klaagster bij de zorgaanbieder met als reden “knik in functioneren, uitsluiten somatiek”. De moeder van klaagster kwam in slechte toestand uit het ziekenhuis bij de zorgaanbieder. De verwachting was dat zij op korte termijn zou komen te overlijden vanwege de minimale intake. Tegelijk met de opname van de moeder van klaagster bij de zorgaanbieder werd op 22 augustus 2019 medicatie voor haar voorgeschreven volgens de toedienlijst. Deze medicatie verantwoordingslijst of toedienlijst heeft de zorgaanbieder vanuit ziekenhuis [naam ziekenhuis] ontvangen. Tevens wordt gelijk de dag na opname gestart met hervatting van het wondplan en de wondverzorging. Op 23 augustus 2019 en de dagen die volgen, wordt wondverzorging toegepast door verpleegkundigen en worden nieuwe materialen besteld ten behoeve van nog verder optimaliseren van de wondzorg. De wonden zijn daarmee vanaf de start, conform beleid, correct behandeld en verzorgd. Op 24 augustus 2019 bemerkt familie van de moeder van klaagster dat zij meer versuft is en minder eet in vergelijking met het einde van de ziekenhuisopname. De familie gaat met de afdeling in gesprek en zo wordt ontdekt dat medicijnen zijn voorgeschreven die in het ziekenhuis gestopt waren. Tevens merken zij ook op dat nog niet gestart is met de juiste dieetvoeding. Een verpleegkundige belt met de Specialist Ouderengeneeskunde (SO) van de zorgaanbieder, die de betreffende medicatie stopt en de medicatie op het actueel medicatie overzicht (AMO) van het ziekenhuis start. Alles wordt administratief correct verwerkt in het dossier en de benodigde medicatie wordt besteld. De dieetvoeding wordt tevens besteld en gestart wordt met een alternatief plan voor de tussenperiode. Het alternatieve plan houdt in dat de moeder van klaagster in de tussentijd eten toegediend krijgt met energie en eiwitrijke aanvulling, zoals bijvoorbeeld vla en slagroom. De familie biedt daarnaast in het weekend dieetvoeding aan. Echter, zoals ook in de overdracht met het ziekenhuis al wordt aangegeven, weigerde de moeder van klaagster vaak eten en drinken en weigerde ze ook hulp bij de inname hiervan. Conform de visie en het beleid van de zorgaanbieder wordt mevrouw niet gedwongen om voeding in te nemen als zij dit niet wil. Al met al is de zorgaanbieder van mening dat alles in het werk is gezet om conform beleid te handelen. Vanaf dinsdag 27 augustus 2019 is alles conform afspraak aanwezig. Dat wil zeggen dat alle medicatie en dieetvoeding aanwezig was.
Op 9 september 2019 is de moeder van klaagster overleden. De zorgaanbieder betreurt ten zeerste hoe het proces rondom de medicatie is verlopen en vanzelfsprekend had dit niet mogen gebeuren. Tijdens het prisma-onderzoek dat vorig jaar is gestart, is vastgesteld dat er tekortkomingen hebben plaatsgevonden in de overdracht van medicatiegegevens in de keten, bij ziekenhuis [naam ziekenhuis], de zorgaanbieder en Apotheek [naam apotheek]. De late opstart van de noodzakelijke medicatie wordt hiermee erkend en de zorgaanbieder neemt hierin haar verantwoordelijkheid. De SO van de zorgaanbieder heeft een toedienlijst van het ziekenhuis gebruikt om medicatie voor te schrijven en niet opgemerkt dat dit geen AMO betrof. Volgens de richtlijn “overdracht van medicatiegegevens in de keten” mag alleen een AMO gebruikt worden als basis voor het medisch handelen. Tevens had de SO eerder bij de moeder van klaagster en haar familie moeten navragen of de ontvangen gegevens volledig en correct waren (volgens de werkinstructie medicatieoverdracht). Daarnaast had de dialoog met familie eerder plaats moeten vinden, zodat eerder aan het licht had kunnen komen dat de medicatiegegevens onjuist waren.
De prisma analyse geeft weer dat de overlijdensdiagnose geen verband houdt met de medicatiefout. De overlijdensdiagnose is: “hypernatriëmie ten gevolge van dehydratie, ten gevolge van Alzheimer”. De gemeentelijk lijkschouwer geeft aan dat er sprake is geweest van een normaal en natuurlijk proces van sterven, mogelijk iets versneld onder invloed van medicatie. Gezien het tijdsbeloop lijkt de foutieve medicatie niet een directe relatie te hebben met de uiteindelijke achteruitgang en het overlijden. Meest waarschijnlijk is de achteruitgang ontstaan door de hypernatriëmie bij dehydratie, te duiden in het kader van de Alzheimer en de algehele zeer kwetsbare situatie met zeer matige intake. De Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd geeft op 4 november 2019 een reactie op onze melding. De Inspectie: “Op basis van uw melding en het telefoongesprek concludeer ik dat u geen verband ziet tussen de verkeerde medicatie en het overlijden van de cliënt. Daarmee is er geen sprake van een calamiteit zoals beschreven in de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz).” Op basis van onze informatie zien zij ook geen andere aanleiding om onze melding te onderzoeken. De zorgaanbieder wil nogmaals benadrukken dat hij werkt aan een goede kwaliteit van zorg- en dienstverlening en wil leren van de feedback en klachten.
Tijdens de mondelinge behandeling heeft de zorgaanbieder nog aangevoerd dat er een prisma analyse is uitgevoerd van alle incidenten en dat er daarna een aantal stappen is gemaakt. Voor opname van een cliënt vindt standaard een gesprek met de familie plaats. De medicatielijst wordt dan doorgenomen. Daarnaast krijgen de zorgmedewerkers meer tijd voor een opname van een cliënt. Voor wat betreft de medicatie is het gelijk fout gegaan toen het ziekenhuis de verkeerde medicatielijst toestuurde, maar de zorgaanbieder had eerder moeten realiseren dat dit niet de AMO was en de SO had zich aan de AMO moeten houden.
Beoordeling van het geschil
De commissie heeft het volgende overwogen.
Op grond van de geneeskundige behandelingsovereenkomst moet de zorgaanbieder bij zijn werkzaamheden de zorg van een goed hulpverlener in acht nemen en daarbij handelen in overeenstemming met de op hem rustende verantwoordelijkheid, voortvloeiende uit de voor hulpverleners geldende professionele standaard (artikel 7:453 van het Burgerlijk Wetboek). Deze zorgplicht houdt in dat de zorgaanbieder die zorg moet betrachten die een redelijk bekwaam en redelijk handelend hulpverlener in dezelfde omstandigheden zou hebben betracht.
Klaagster houdt de zorgaanbieder aansprakelijk voor het verslechteren van de gezondheidstoestand van haar moeder. Door die achteruitgang is de moeder van klaagster zeer snel na opname bij de zorgaanbieder komen te overlijden. Klaagster is van mening dat de snelheid waarmee de gezondheidstoestand van haar moeder verslechterde, had kunnen worden voorkomen indien de juiste zorg aan haar moeder was verleend. De door klaagster ingediende klacht betreft de onvoldoende kwaliteit van de door de zorgaanbieder geleverde zorg aan haar moeder. De zorgaanbieder heeft dit ook erkend, in die zin dat is erkend dat het bij het toedienen van de medicatie in eerste instantie fout is gegaan en dat per abuis de benodigde drinkvoeding niet aanwezig was.
Niet in geschil is dat de moeder van klaagster in eerste instantie een aantal dagen medicatie volgens de toedienlijst heeft gekregen in plaats van de medicatie van het AMO. Eerst nadat de familie bemerkt dat de moeder van klaagster meer versuft is en minder eet dan aan het einde van de ziekenhuisopname, wordt ontdekt dat medicijnen zijn voorgeschreven die in het ziekenhuis gestopt zijn. De betreffende medicatie wordt vervolgens gestopt en de medicatie op het AMO van het ziekenhuis wordt dan gestart. Voorts is niet in geschil dat de benodigde drinkvoeding niet aanwezig was toen de moeder van klaagster bij de zorgaanbieder werd opgenomen. De zorgaanbieder heeft immers beide klachtonderdelen erkend.
De commissie is van oordeel dat op grond van de stukken en hetgeen tijdens de mondelinge behandeling is besproken, de kwaliteit van verleende zorg aan de moeder van klaagster niet heeft voldaan aan de professionele standaard die daarvoor geldt. Aldus is de commissie van oordeel dat de zorgaanbieder in de uitvoering van de verplichtingen die voortvloeien uit de zorgovereenkomst tekortgeschoten is. De commissie acht de klacht gedeeltelijk gegrond. Indien het AMO was toegepast en de drinkvoeding aanwezig was geweest, dan was een en ander anders verlopen en hadden klaagster en haar familie op een heel andere wijze afscheid kunnen nemen van hun moeder. Voor wat betreft de wondverzorging oordeelt de commissie dat uit de stukken niet is gebleken dat geen sprake is geweest van een correcte behandeling en verzorging. De dag na opname wordt gestart met hervatting van het wondplan en de wondverzorging en de dagen die volgen wordt wondverzorging toegepast.
Er is een onafhankelijk onderzoek ingesteld naar de gebeurtenissen. Er is geen sprake van een calamiteit volgens de strikte definitie van de IGJ, omdat geen sprake is van een ernstig schadelijk gevolg, veroorzaakt door de medicatie en een causaal verband tussen het verstrekken van de medicatie en het overlijden ontbreekt. Tijdens het onderzoek is vastgesteld dat er tekortkomingen zijn in de overdracht van medicatiegegevens in de keten. De tekortkomingen bij de zorgaanbieder zijn dat er bij het voorschrijven van medicatie gebruik is gemaakt van een toedienlijst in plaats van een AMO, er niet is opgemerkt dat op de toedienlijst een stopdatum bij de medicatie stond en er niet is nagegaan bij cliënt/familie of de medicatiegegevens volledig en correct waren. De SO heeft een toedienlijst gebruikt om medicatie voor te schrijven en niet opgemerkt dat dit geen AMO betrof. Bij het voorschrijven heeft de SO over het hoofd gezien dat bij alle medicatie een stopdatum stond. Volgens de richtlijn overdracht van medicatiegegevens in de keten mag alleen een AMO gebruikt worden als basis voor het medisch handelen. De SO heeft niet bij de cliënt/ familie nagevraagd of de ontvangen gegevens volledig en correct waren, terwijl de werkinstructie medicatieoverdracht dit wel voorschrijft. Het was bij SO niet bekend dat dit in de werkinstructie staat. Er wordt aanbevolen ervoor te zorgen dat medicatie wordt voorgeschreven volgens de richtlijn overdracht van medicatiegegevens in de keten en de werkinstructie medicatieoverdracht. Er moet alleen medicatie worden voorgeschreven als er een AMO is en bij cliënt/familie moet worden nagegaan of de medicatiegegevens volledig en correct zijn.
De zorgaanbieder heeft direct verbetermaatregelen getroffen. Zo vindt er voor opname van een cliënt standaard een gesprek met de familie plaats. De medicatielijst wordt dan doorgenomen. Daarnaast krijgen de zorgmedewerkers meer tijd voor een opname van een cliënt. De excuses die door de zorgaanbieder zijn gemaakt, zijn door klaagster als zeer onbevredigend ervaren. De zorgaanbieder heeft tijdens de mondelinge behandeling nog aangeboden om het gesprek met de familie aan te gaan.
Het geschil spits zich verder toe op de door klaagster verzochte financiële compensatie. Klaagster verzoekt een schadevergoeding van € 5.000,–, bestaande uit een immateriële schadevergoeding. Een wettelijke grondslag voor een vergoeding van de immateriële schade die klaagster zelf stelt te hebben geleden, ontbreekt. Immers, klaagster was geen partij bij de zorgovereenkomst. Dit verzoek zal dan ook worden afgewezen.
Nu de klacht van de klaagster (gedeeltelijk) gegrond wordt verklaard, zal de commissie – overeenkomstig het reglement van de commissie – de zorgaanbieder veroordelen tot vergoeding van het klachtengeld van € 52,50 dat klaagster aan de commissie heeft voldaan voor de behandeling van dit geschil.
Derhalve wordt als volgt beslist.
Beslissing
De commissie verklaart de klacht van klaagster gedeeltelijk gegrond.
Overeenkomstig het reglement van de commissie dient de zorgaanbieder een bedrag van € 52,50 aan de cliënt te vergoeden ter zake van het klachtengeld.
Aldus beslist door de Geschillencommissie Verpleging Verzorging en Geboortezorg, bestaande uit de heer mr. H.A. van Gameren, voorzitter, mevrouw mr. M.B. van Leusden-Donker, de heer mr. P.C. de Klerk, leden, in aanwezigheid van mevrouw mr. I. van der Kamp, secretaris, op 18 maart 2021.