Commissie: Verpleging Verzorging en Geboortezorg
Categorie: (Niet) Ontvankelijkheid
Jaartal: 2022
Soort uitspraak: bindend advies
Uitkomst: niet-ontvankelijk
Referentiecode:
111656/131121
De uitspraak:
Waar gaat de uitspraak over?
Klaagster is van mening dat de zorgaanbieder niet de juiste zorg heeft verleend aan haar moeder, klaagster en moeder incorrect heeft behandeld, langdurig heeft geïntimideerd en heeft bedreigd. Zorgaanbieder is van mening dat klaagster niet in haar klachten kan worden ontvangen gelet op de verstreken tijd tussen het moment van indienen van de klacht bij zorgaanbieder op 29 mei 2015 en het indienen van de klacht bij de commissie op 10 juni 2021. Op 13 december 2021 heeft de commissie klaagster ontvankelijk verklaard in haar klachten. Op 11 juli 2022 heeft de commissie aanleiding gezien terug te komen op haar eerdere beslissing door het kennisnemen van nieuwe feiten. Ondanks klaagster op het verkeerde been was gezet wat betreft de klachtenprocedure, kan de commissie uit het ter zitting verklaarde afleiden dat klaagster wel op de hoogte was van de klachtenprocedure en de daarbij geldende termijnen. Nu de termijnoverschrijding ruim vijf jaar bedraagt, kan niet worden geoordeeld dat klaagster redelijkerwijs geen verwijt treft. De commissie verklaart klaagster niet-ontvankelijk in haar klacht.
De uitspraak
in het geschil tussen
[Naam], wonende te [woonplaats] (hierna te noemen: klaagster)en
Stichting Envida, gevestigd te Maastricht
(hierna te noemen: de zorgaanbieder).
Behandeling van het geschil
Partijen zijn overeengekomen dit geschil bij bindend advies door de Geschillencommissie Verpleging Verzorging en Geboortezorg (verder te noemen: de commissie) te laten beslechten.
Partijen zijn tijdig en behoorlijk opgeroepen ter zitting te verschijnen. De zitting heeft op 11 juli 2022 plaatsgevonden te Utrecht.
Tijdens de zitting waren [naam klaagster] en haar partner [naam] aanwezig.
Namens de zorgaanbieder zijn [naam], (specialist ouderengeneeskunde), [naam], (destijds regiodirecteur) en [naam], (advocaat) op digitale wijze ter zitting verschenen.
Onderwerp van het geschil
Het geschil betreft de kwaliteit van zorgverlening door de zorgaanbieder aan de moeder van klaagster.
Standpunt van klaagster
Voor het standpunt van klaagster verwijst de commissie naar de overgelegde stukken. Op verzoek van de commissie heeft klaagster haar klacht samengevat. In de kern komt het standpunt op het volgende neer.
De moeder van klaagster, [naam], verbleef vanaf 18 april 2014 bij de zorgaanbieder, meer specifiek in het woonzorgcentrum De Bron, tot haar overlijden op 7 oktober 2016. Klaagster is van mening dat de zorgaanbieder niet de juiste zorg heeft verleend aan haar moeder. Daarnaast heeft de zorgaanbieder zowel haar moeder als klaagster zelf zeer incorrect behandeld, langdurig geïntimideerd en bedreigd. Klaagster vat haar klacht samen in de volgende klachtonderdelen:
1. Het teveel toedienen van insuline bij de moeder van klaagster, vanaf 1 september 2015 tot aan haar overlijden. Het teveel toedienen van 10 tot 14 eenheden insuline had vaak een hypoglykemie (hierna: hypo) tot gevolg. De moeder van klaagster belandde hierdoor in twee maanden tijd vier keer in bed, naast de vele hypo’s die op de afdeling plaatsvonden. Waar de moeder van klaagster thuis en in het ziekenhuis 26 tot 28 eenheden toegediend kreeg, diende de zorgaanbieder vier keer tien eenheden toe. De zorgaanbieder herkende de symptomen niet maar sprak van epileptische aanvallen en had in het begin op de afdeling geen druivensuiker of andere diabetes gerelateerde hulpmiddelen of benodigdheden, zelfs geen glucosemeter. Ook na het invoeren van een glucosemeter werd er nog steeds weinig actie ondernomen door de zorgaanbieder.
2. Afspraken over het toedienen van suikerhoudende voeding werden door het zorgpersoneel niet nageleefd. De formele klacht die klaagster op 29 mei 2015 had ingediend over de toediening van insuline bij haar moeder werd niet in behandeling genomen door de zorgaanbieder, aangezien klaagster geen eerste contactpersoon was.
In 2016 is de moeder van klaagster eerst onder provisioneel bewind en daarna onder curatele gesteld. De moeder van klaagster kreeg daarna nog steeds geen goede zorg en werd niet gehoord. Er was nog steeds sprake van een onrustige en onveilige woonomgeving.
3. Het teveel toedienen van laxeermiddel. Bij de moeder van klaagster is geruime tijd te veel laxeermiddel toegediend, waardoor zij in de periode van een maand acht of negen keer diarree heeft gehad. Voor de moeder van klaagster als diabetespatiënt had dit tot gevolg dat de glucosespiegel ontregeld werd. Daarnaast heeft klaagster op 16 maart 2017 via de rechtbank vernomen dat haar moeder uitgezaaide maag- en darmkanker heeft, terwijl dit nooit eerder aan klaagster was meegedeeld.
4. De urine van de moeder van klaagster werd niet regelmatig gecontroleerd, ook niet na het melden van bloed in de urine. Blaasontstekingen werden niet of te laat behandeld, wat vele nieuwe klachten met zich bracht zoals buikpijn en een ziek gevoel.
5. De moeder van klaagster werd na verloop van tijd niet meer gewassen, wat heeft geleid tot korsten op het hoofd, donkere randen in de kleding en verminderde hygiëne. Ook bleven afspraken bij de kapper en de pedicure achterwege, terwijl hygiëne bij een diabetespatiënt extra belangrijk is.
Standpunt van de zorgaanbieder
Voor het standpunt van de zorgaanbieder verwijst de commissie naar de overgelegde stukken. In de kern komt het standpunt op het volgende neer.
De zorgaanbieder is van mening dat klaagster, ondanks de voorbeslissing van de commissie van
13 december 2021, alsnog niet in haar klachten ontvangen kan worden. De zorgaanbieder wijst hierbij op de tijd die is verstreken tussen het moment van het indienen van de klacht bij de zorgaanbieder op 29 mei 2015 en het moment dat de klacht bij de commissie is ingediend op 10 juni 2021.
Naar de mening van de zorgaanbieder is hier geen sprake van de uitzonderingsclausule zoals beschreven in artikel 6 lid 2 van het reglement van de commissie. De commissie had dit wel aangenomen in haar voorbeslissing van 13 december 2021, onder meer op basis van brief van [naam] van 1 maart 2016. Op basis van die brief heeft de commissie geoordeeld dat klaagster foutieve informatie heeft ontvangen. Volgens de zorgaanbieder is dit niet het geval, aangezien de klacht van klaagster wel degelijk door de zorgaanbieder behandeld is. De zorgaanbieder kan dit echter niet aantonen met stukken, aangezien het klachtdossier op grond van de wettelijke termijn na twee jaar is vernietigd. Bovendien is de zorgaanbieder van mening klaagster wel degelijk te hebben gewezen op de te volgen klachtroute. De klachtenregeling was namelijk bijgevoegd bij de ontvangstbevestiging van de klacht, die aan klaagster is verstuurd op
18 juni 2015.
Beoordeling van de ontvankelijkheid
Alvorens de commissie zich inhoudelijk kan buigen over de klachten van klaagster dient zij zich uit te spreken over de vraag of klaagster ontvangen kan worden in de door haar ingediende klachten. De commissie overweegt als volgt.
Op 13 december 2021 heeft de commissie klaagster ontvankelijk verklaard in haar klachten.
Op grond van het verhandelde ter zitting op 11 juli 2022 heeft de commissie echter aanleiding gezien om terug te komen op haar eerdere beslissing. Ter zitting heeft de commissie namelijk kennisgenomen van nieuwe feiten.
Klaagster is van mening dat zij foutieve informatie van de zorgaanbieder heeft ontvangen, waardoor de te volgen route in het kader van de klachtenprocedure voor haar niet duidelijk was. De commissie onderkent dat klaagster door de brief van 1 maart 2016 wellicht op het verkeerde been is gezet, maar uit hetgeen zij ter zitting heeft verklaard leidt de commissie af dat zij wel op de hoogte was van de klachtprocedure en de daarbij geldende termijnen. Niet weersproken is immers dat klaagster in het bezit was van de klachtenregeling.
Gelet hierop kan klaagster in beginsel wel worden verweten dat zij niet tijdig haar klacht bij de geschillencommissie heeft ingediend.
De vraag die dan beantwoord moet worden is of klaagster, ondanks haar bekendheid met de regeling, toch geen verwijt kan worden gemaakt dat zij haar klacht te laat heeft ingediend. Klaagster heeft desgevraagd ter zitting verklaard dat zij om haar moverende redenen heeft afgezien van het indienen van haar klacht bij de geschillencommissie. Ruim vijf jaar later heeft klaagster alsnog haar klacht ingediend bij de commissie. Een zekere termijnoverschrijding is naar het oordeel van de commissie te billijken gelet op de omstandigheden waarin klaagster op dat moment verkeerde, te weten rouw en familieconflicten (onder meer inzake de erfenis). Echter, nu deze overschrijding van de termijn ruim vijf jaar bedraagt kan niet worden geoordeeld dat klaagster redelijkerwijs geen verwijt treft.
Daar komt nog bij dat de zorgaanbieder zich gezien de verstreken tijd moeilijk kan verweren. De feiten zijn niet meer zorgvuldig te onderzoeken, doordat de zorgaanbieder in het kader van de wettelijke bewaartermijn niet meer over de daarvoor benodigde stukken beschikt.
De commissie is verder niet gebleken dat er sprake is van andere feiten of omstandigheden op grond waarvan klaagster redelijkerwijs geen verwijt treft van het feit dat zij de klacht niet tijdig bij de commissie heeft ingediend.
Derhalve wordt als volgt beslist.
Beslissing
De commissie:
– verklaart klaagster niet-ontvankelijk in haar klacht.
Aldus beslist door de Geschillencommissie Verpleging Verzorging en Geboortezorg, bestaande uit mevrouw mr. S.W.M. Speekenbrink, voorzitter, mevrouw mr. M.B. van Leusden-Donker, de heer
mr. S. Sierksma, leden, in aanwezigheid van mevrouw mr. S.M.E. Balfoort, secretaris, op 11 juli 2022.