Commissie: Verpleging Verzorging en Geboortezorg
Categorie: (On)Zorgvuldig handelen
Jaartal: 2019
Soort uitspraak: bindend advies
Uitkomst: ongegrond
Referentiecode:
118194
De uitspraak:
Waar gaat de uitspraak over
In dit geschil zijn er eerder twee tussenadviezen gewezen. In het eerste tussenadvies is besloten dat een oordeel door een extern deskundige nodig is. In het tweede tussenadvies is besloten dat de zorgaanbieder een beroep mag doen op de geheimhoudingsplicht m.b.t. tot het medisch dossier van de moeder van cliënte. De commissie is van oordeel dat het zonder medisch dossier niet zinvol is om een deskundige in te schakelen – zoals eerder besloten – omdat de medisch deskundige dan over onvolledige informatie zal beschikken. De commissie laat daarom het inschakelen van de deskundige achterwege. Dat betekent dat niet komt vast te staan dat de zorgaanbieder tekort is geschoten. De klacht is daarom ongegrond.
Volledige tekst
In het geschil tussen
[Cliënte], wonende te [plaats], en Stichting ZINN, gevestigd te Haren (verder te noemen: de zorgaanbieder).
Behandeling van het geschil
Partijen zijn overeengekomen dit geschil bij wege van bindend advies door de Geschillencommissie Verpleging Verzorging en Geboortezorg (verder te noemen: de commissie) te laten beslechten. Het geschil is ter zitting behandeld op 26 november 2018 te Groningen. De commissie heeft kennisgenomen van de overgelegde stukken.
De cliënte treedt op in haar hoedanigheid van nabestaande van haar moeder, [naam moeder], als bedoeld in artikel 1 van het Reglement Geschillencommissie Verpleging Verzorging en Geboortezorg.
Partijen zijn tijdig en behoorlijk opgeroepen ter zitting te verschijnen.
Partijen hebben ter zitting hun standpunt toegelicht. Daarbij was de cliënte in persoon aanwezig, bijgestaan door [naam gemachtigde]. De zorgaanbieder werd vertegenwoordigd door [naam directeur gezondheidszorg], [naam specialist ouderengeneeskunde] en [naam advocaat-gemachtigde].
Onderwerp van het geschil
Het geschil heeft betrekking op verzorging door de zorgaanbieder bij de opname in het kader van revalidatie na een armbreuk.
Standpunt van de cliënte
In de kern komt het standpunt van de cliënte – voor zover thans van belang – op het volgende neer.
Na opname in het ziekenhuis voor de armbreuk is de moeder voor revalidatie in zorg gekomen bij de zorgaanbieder. Daartoe is op 10 oktober 2016 een Zorgovereenkomst revalidatie met verblijf overeen gekomen. Bij het intakegesprek heeft de cliënte benadrukt dat haar moeder hartfalen heeft en recent was gedecompenseerd met vocht achter haar longen. Haar gewicht moest volgens de cardioloog goed in de gaten worden gehouden. Op 19 oktober 2016 vertelde de verpleegkundige dat met diuretica was gestart, wat betekent dat de moeder anderhalve week geen diuretica had gehad. Op 25 en 26 oktober 2016 heeft de cliënte bij o.a. [naam dokter], de geriater, haar zorgen uitgesproken over de gewichtstoename van haar moeder. [Naam dokter] was niet op de hoogte van de gewichtstoename; kennelijk werd dit niet bijgehouden. Op 27 oktober 2016 heeft de cliënte, mede na overleg met haar broer en zus, in de avond aangedrongen op ziekenhuisopname van haar moeder in verband met benauwdheid. De zorgaanbieder heeft daar niet op gehandeld en op 28 oktober 2016 spreekt de cliënte bij dokter. [Naam dokter] wederom haar zorgen uit over de gewichtstoename van haar moeder. Op aandringen van de cliënte komt op 30 oktober 2016 een andere arts haar moeder onderzoeken en die stelt ‘pittig oedeem’ vast en kortademigheid bij milde inspanning. Het beleid wordt echter aan [naam dokter] overgelaten. Op 31 oktober 2016 vertelt de fysiotherapeut dat de oedeem en de kortademigheid de revalidatie belemmert. Uiteindelijk gaat de moeder op 3 november 2016 naar het ziekenhuis. Zij weegt dan 89 kilo. De geriater van het ziekenhuis, [naam geriater], deelt mee dat de moeder is gedecompenseerd en ontwaterd moet worden. Op 14 november 2016 is de moeder overleden.
De klacht bestaat uit twee delen: het te laat starten van de diuretica en het niet gehoor geven aan haar aandringen om haar moeder naar het ziekenhuis te sturen. Vóór de armbreuk was de moeder met hulp van de huisarts stabiel. De verpleeghuisarts wist van de spelende cardiologische problematiek en dat er sprake was van een chronische decompensatio cordis, hetgeen ook bleek door toenemende oedeemvorming. Te laat werd hiervoor een adequate behandeling ingesteld. De moeder is tijdens haar verblijf bij de zorgaanbieder 19 kilo aan gewicht toegenomen door vocht. Dit was niet meer weg te werken. [Naam dokter] heeft niet naar de cliënte willen luisteren wat zij haar zeer kwalijk neemt. De zorgaanbieder geeft [naam dokter] te veel de eindbeslissing en de cliënte wil dat [naam dokter] disciplinair wordt gestraft.
Standpunt van de zorgaanbieder
In de kern komt het standpunt van de zorgaanbieder – voor zover thans van belang – op het volgende neer.
Naar aanleiding van een klacht van de cliënte begin januari 2017 heeft op 18 januari 2017 een gesprek met de zorgaanbieder plaatsgevonden. Later is via een gemachtigde het ‘volledige dossier’ opgevraagd waarna de zorgaanbieder gemotiveerd heeft aangegeven daaraan niet te kunnen voldoen. Voor de zorgaanbieder c.q. [naam dokter] was leidend de ontslagbrief van het ziekenhuis. Mede vanwege frequente duizeligheid van de moeder en hypotensie in combinatie met een nierinsufficiëntie, had het ziekenhuis anti-hypertensiva en diuretica gestaakt. Dit beleid heeft de zorgaanbieder voortgezet nu er op het moment van opname geen enkele aanleiding was om dit beleid te wijzigen. In het ziekenhuis was de moeder niet gewogen; bij de zorgaanbieder bestaat de indruk dat de moeder ten tijde van de opname ruimschoots zwaarder was dan 70 kilo. In de eerste week waren vooral van belang het bestrijden van pijn en angst bij de moeder. De bloeddruk bleef goed. Op 12 oktober 2016 is met de cliënte afgesproken dat de moeder wekelijks zou worden gewogen. Op 13 oktober 2016 zijn de voeten van de moeder wat hoger gelegd omdat deze dikker werden. Op 17 oktober 2016 werd geconstateerd dat de benen dikker werden. In verband met de hypotensie en de nierinsufficiëntie is besloten nog niet te starten met diuretica. Op 19 oktober 2016 is in verband met een opgetreden verslechtering gestart met furosemide om de vochtafdrijving te bespoedigen.
Tevens is besloten tot het zwachtelen van de benen. Na deze maatregelen nam de oedeem langzaam af. Op 26 oktober 2016 waren de benen nog redelijk dik maar de oedeem leek af te nemen. In verband met de nierfunctie is de dosering van de furosemide niet verhoogd. De daarop volgende dagen is de moeder regelmatig gecontroleerd en heeft [naam dokter] collegiaal overleg gevoerd met de klinisch geriater van het Martini ziekenhuis; het behandelbeleid werd niet gewijzigd. Op 31 oktober 2016 heeft [naam dokter] de moeder wederom gezien, het gewicht van de moeder was 86 kilo en er is contact gezicht met het ziekenhuis. De eerst mogelijke datum voor een consult was 3 november 2016. De cliënte heeft daarmee ingestemd. Op de uitdrukkelijke wens van de cliënte is de moeder in het ziekenhuis opgenomen. Wat de bevindingen daar waren, is de zorgaanbieder niet bekend, met name niet of de moeder was gedecompenseerd. Al met al is van verwijtbaar medisch handelen geen sprake.
Beoordeling van het geschil
Naar aanleiding van het door partijen over en weer gestelde overweegt de commissie het volgende.
De cliënte heeft de commissie gevraagd [naam dokter] disciplinair te straffen. Ter zitting heeft de commissie daar al over opgemerkt dat de commissie daartoe niet bevoegd is. Het Medisch Tuchtcollege is op dit onderdeel de bevoegde instantie. In zoverre wordt de klacht niet-ontvankelijk verklaard.
Het tweede deel van de klacht gaat over het al dan niet te laat starten van de diuretica. Dit is een medisch inhoudelijke klacht. De commissie stelt vast dat zij niet over een medisch dossier beschikt. De zorgaanbieder heeft zich tegenover de cliënte op het standpunt gesteld dat deze geen recht heeft op inzage of een afschrift van het dossier van haar moeder. Het betrokken ziekenhuis is geen partij in deze procedure en ook het ziekenhuisdossier betreffende de moeder ontbreekt. De commissie acht zich niet in staat deze klacht te beoordelen. Zij ziet daarom aanleiding een externe deskundige in te schakelen die haar moet voorlichten over deze medisch inhoudelijke kwestie. Deze externe deskundige zal worden gevraagd afzonderlijk onderzoek te laten doen naar de vraagstelling van de commissie met inzage van zowel het medisch dossier van de zorgaanbieder als van het ziekenhuis en hierover te rapporteren aan de commissie en partijen.
De commissie denkt daarbij aan de volgende vragen die zij aan de deskundige wil stellen.
– Was er medisch gezien aanleiding om toepassing van antidiuretica voor te schrijven op enig moment tussen opname (10 oktober) en het moment waarop werd overgegaan tot toepassing ervan (19 oktober), dus op een eerder moment dan is gebeurd?
– Zo ja, in hoeverre vormden bloeddruk en verminderde nierwerking aanleiding om toch van toepassing van antidiuretica af te zien?
– Heeft, in aansluiting op vorige twee vragen, een afdoende afweging plaatsgevonden van indicaties en contra-indicaties voor toediening van antidiuretica en is daarbij een keuze gemaakt die met de kennis van dat moment medisch verantwoord is te noemen?
– Is bij de beoordeling van het al dan niet geven van antidiuretica voldoende rekening gehouden met het gewicht van de patiënt en is in het kader daarvan de gewichtsontwikkeling adequaat bijgehouden?
Ook de cliënte en de zorgaanbieder worden door de commissie in de gelegenheid gesteld zich uit te laten over deze vragen of om andere vragen voor te stellen voor de deskundige. Daartoe zal de commissie de zaak voor korte termijn aanhouden. De beslissing over welke vragen worden gesteld, is uiteindelijk aan de commissie.
Vervolgens zal De Geschillencommissie een internist een offerte uit laten brengen voor het opstellen van een deskundigenrapport om de vragen van de commissie te beantwoorden.
De noodzakelijke kosten voor het deskundigenonderzoek dienen op eerste verzoek van de commissie door de zorgaanbieder te worden voldaan. Het onderzoek vangt niet eerder aan, dan nadat de zorgaanbieder de kosten voor het deskundigenonderzoek heeft voldaan.
De cliënte en de zorgaanbieder mogen vervolgens op het rapport reageren.
De zaak wordt schriftelijk verder behandeld tenzij de rapportage van de deskundige aanleiding vormt om een nieuwe mondelinge behandeling te houden.
Op grond van het voorgaande wordt als volgt beslist.
Beslissing
De commissie:
– bepaalt dat een deskundige wordt ingeschakeld teneinde de commissie voor te lichten over de vraag of in het voorliggende geval te laat met diuretica is gestart;
– stelt partijen in de gelegenheid om binnen twee weken na verzending van dit tussenadvies zich uit te laten over de aan de deskundige te stellen vragen;
Iedere verdere beslissing wordt aangehouden.
Aldus beslist door de Geschillencommissie Verpleging Verzorging en Geboortezorg bestaande uit de heer mr. G.J.J. Smits, voorzitter, de heer mr. drs. L. Grégoire en de heer mr. R.P. Gerzon, leden, op 26 november 2018, waarbij de heer mr. J.J. Smeenge als secretaris fungeerde.
Behandeling van het geschil
In deze zaak is op 26 november 2018 een tussenadvies gegeven, aan partijen verstuurd op 3 juni 2019. Daarin is – voor zover hier van belang – bepaald dat een deskundige wordt ingeschakeld teneinde de commissie voor te lichten over de vraag of in het voorliggende geval te laat met diuretica is gestart. Aan partijen is de gelegenheid geboden op het tussenadvies te reageren.
Bij brief van 27 juni 2019 heeft de zorgaanbieder ZINN op het tussenadvies gereageerd. Bij brief met bijlage van 28 juni 2019 heeft de cliënte op het tussenadvies gereageerd. Vervolgens is bepaald dat de commissie zal beslissen.
Onderwerp van het geschil
In het tussenadvies heeft de commissie overwogen dat zij niet over een medisch dossier beschikt. [Naam ziekenhuis], waar de moeder van de cliënte eerder opgenomen is geweest, is geen partij in deze procedure. De cliënte heeft met haar voornoemde brief van 28 juni 2019 het medisch dossier van het ziekenhuis alsnog overgelegd. ZINN, de zorginstelling waar de moeder ter revalidatie werd opgenomen, heeft zich op het standpunt gesteld dat de cliënte geen recht heeft op inzage of afschrift van het dossier van haar moeder.
Standpunt van de cliënte
Er zijn een aantal redenen om de geheimhoudingsplicht te doorbreken. Eén daarvan is de veronderstelde toestemming. De cliënte acht het aannemelijk dat de moeder, ware zij nog in leven, toestemming tot inzage en afschrift van haar medisch dossier zou hebben gegeven. Dit gelet op de nauwe relatie tussen de moeder en de cliënte. De moeder van de cliënte woonde bij haar in huis.
Standpunt van de zorgaanbieder
Het beroepsgeheim van [naam], de behandelend arts, mag niet doorbroken mag worden. Op grond van art. 88 Wet BIG heeft [naam behandelend arts] een geheimhoudingsplicht ten aanzien van hetgeen haar in haar beroepsuitoefening ter kennis is gekomen. Op grond van art. 7:457 BW en ook
art. 5.3. KNMG Richtlijn blijft het beroepsgeheim van [naam behandeld arts] ook na het overlijden van de moeder van [naam cliënte] gelden. Alleen wanneer er sprake is van een uitzondering zoals verwoord in paragraaf 7.4. van voornoemde richtlijn kan het beroepsgeheim worden doorbroken.
Beoordeling van het geschil
Naar aanleiding van het door partijen over en weer gestelde overweegt de commissie ten aanzien van het beroep op de geheimhoudingsplicht het volgende.
De zorgaanbieder dient de privacybelangen van een patiënt, ook indien deze is overleden, te allen tijde te beschermen. Deze geheimhoudingsplicht beoogt niet alleen de belangen van de patiënt te beschermen, maar ook het algemeen (maatschappelijk) belang van de toegankelijkheid van de zorg: een ieder moet zich vrijelijk tot hulpverleners kunnen wenden zonder ervoor beducht te hoeven zijn dat zijn of haar in vertrouwen verstrekte gegevens met derden worden gedeeld.
Dit betekent dat inzage in een medisch dossier door een nabestaande in de regel niet wordt toegestaan, tenzij
1) er sprake is van voorafgaande toestemming bij leven van de overledene,
2) toestemming van de overledene mag worden verondersteld,
3) zwaarwegende omstandigheden zijn aangevoerd die het doorbreken van een beroepsgeheim van de zorgaanbieder rechtvaardigen. Op grond van concrete aanwijzingen kan de toestemming van de patiënt worden verondersteld (vgl. KNMG-richtlijn “Omgaan met medische gegevens”, paragrafen 5.3 en 7.4).
Ad 1: Gesteld noch gebleken is dat de moeder bij leven expliciete toestemming heeft gegeven om de cliënte haar medisch dossier in te laten zien. Deze grond is dus niet aanwezig.
Ad 2: De toestemming van de overleden patiënt kan naar het oordeel van de commissie niet worden voorondersteld op grond van het enkele bestaan van een nauwe familierelatie. De te veronderstellen toestemming dient aannemelijk te worden gemaakt op grond van concrete aanwijzingen. Concrete aanwijzingen heeft de cliënte niet naar voren gebracht. Het feit dat de cliënte de mantelzorger was voor haar moeder en contactpersoon c.q. aanspreekpunt voor ZINN is daarvoor niet voldoende. Niet weersproken is het standpunt van ZINN dat het medisch-inhoudelijk overleg met de moeder zelf plaatsvond. Ook deze grond is dus niet aanwezig.
Ad 3: De commissie neemt als uitgangspunt dat nabestaanden van een overleden patiënt een rechtens te respecteren belang hebben om een klacht te kunnen indienen tegen een behandelaar van de overleden patiënt wegens een vermeend door die behandelaar gemaakte medische fout. Maar het moet wel gaan om een zwaarwegend belang. In dit geval speelt geen materieel of financieel belang van de cliënte, althans daarover is niets gesteld.
Het immateriële of emotionele belang van de cliënte bij het kunnen indienen van zodanige klacht, vormt – hoe zwaarwegend ook vanuit menselijk perspectief – behoudens bijkomende omstandigheden nog geen dusdanig zwaarwegend belang voor inzage in het medisch dossier, dat daarvoor het algemeen maatschappelijke belang van geheimhouding zou moeten wijken. De cliënte stelt als grondslag voor haar klacht dat wordt erkend dat haar moeder niet de juiste behandeling heeft gehad en dat er beter naar de familie van een patiënt wordt geluisterd.
De commissie overweegt het volgende.
De medisch adviseur [naam], arts, schrijft in zijn rapport (overgelegd door de cliënte) op p. 8: “Al met al een triest verhaal waarbij ik mij afvraag of, gezien de cardiologisch deplorabele toestand van Bn met van meet af aan een zeer slechte prognose, nu nog de moeite genomen moet worden om vervolgonderzoek, met name door het opvragen van informatie in het ziekenhuis betreffende de gang van zaken tijdens de opname bij de chirurg op 29-09-2016 te entameren.“. Kijkend naar het medisch dossier van [naam ziekenhuis], overgelegd door de cliënte, dan blijkt de commissie van een uitgebreide cardiologische voorgeschiedenis van de moeder en daarnaast speelden diverse andere gezondheidsproblemen. De prognose van de 86-jarige moeder was dus al slecht toen zij werd opgenomen in de zorginstelling. Er zijn voorshands geen concrete aanwijzingen dat een medische fout is gemaakt. In [naam ziekenhuis] was de behandeling met diuretica al gestaakt op grond van de toestand van het hart c.q. de hypotensie van de moeder en het is begrijpelijk dat [naam behandelend arts] dit beleid aanvankelijk heeft voortgezet. Tegen deze achtergrond kan niet worden gesproken van bijkomende bijzondere omstandigheden die een zwaarwegend belang voor de cliënte opleveren om de geheimhoudingsplicht te doorbreken. De conclusie is dan ook dat ZINN c.q. [naam behandelend arts] een beroep mag doen op de geheimhoudingsplicht.
Het voorgaande betekent dat de eventueel in te schakelen medisch deskundige zeer waarschijnlijk niet zal kunnen beschikken over het medisch dossier van de moeder bij ZINN. De vraag is dan of het nog zinvol is een medisch deskundige in te schakelen nu deze over onvolledige informatie zal beschikken. De commissie zal de cliënte in de gelegenheid stellen om aan de commissie te laten weten of zij haar klacht wil handhaven of dat zij deze wil intrekken. De commissie wijst volledigheidshalve nog op de mogelijkheid dat ZINN alleen inzage van het dossier geeft aan de medisch deskundige, die uiteraard een eigen beroepsgeheim heeft, en niet aan de cliënte en de commissie (geclausuleerde inzage). Daarbij kunnen afspraken worden gemaakt over of en – zo ja – welke informatie in het adviesrapport zal mogen worden verstrekt. Partijen kunnen hierover met elkaar in overleg treden.
Op grond van het voorgaande wordt als volgt beslist.
Beslissing
De commissie:
– stelt de cliënte in de gelegenheid om binnen twee weken na verzending van dit 2e tussenadvies zich uit te laten over de vraag of zij haar klacht wil handhaven of dat zij deze wil intrekken;
– ZINN krijgt vervolgens twee weken voor een reactie;
– houdt elke verdere beslissing aan.
Aldus beslist door de Geschillencommissie Verpleging Verzorging en Geboortezorg bestaande uit de heer mr. G.J.J. Smits, voorzitter, de heer mr. R.P. Gerzon, en de heer mr. drs. L. Grégoire, leden, op 20 september 2019.
Behandeling van het geschil
In deze zaak is op 20 september 2019 een tussenadvies gegeven, aan partijen verstuurd op 27 september 2019. Daarin is – voor zover hier van belang – de cliënte in de gelegenheid gesteld om binnen twee weken na verzending van dat tussenadvies zich uit te laten over de vraag of zij haar klacht wil handhaven of dat zij deze wil intrekken. Bij brief van 9 oktober 2019 heeft de cliënte op het tussenadvies gereageerd. Bij brief van 21 oktober 2019 heeft de zorgaanbieder ZINN op het tussenadvies gereageerd. Vervolgens is bepaald dat de commissie zal beslissen.
Onderwerp van het geschil
In voornoemd tussenadvies heeft de commissie geoordeeld dat ZINN c.q. mevrouw [naam] een beroep mag doen op de geheimhoudingsplicht. Dat betekent dat de eventueel in te schakelen medisch deskundige zeer waarschijnlijk niet zal kunnen beschikken over het medisch dossier van de moeder bij ZINN. De vraag is dan of het nog zinvol is een medisch deskundige in te schakelen nu deze over onvolledige informatie zal beschikken.
Standpunt van de cliënte
De cliënte heeft in haar brief van 9 oktober 2019 haar klacht gehandhaafd. Ze kan ermee instemmen om het dossier alleen ter inzage aan de medisch deskundige te verstrekken.
Standpunt van de zorgaanbieder
ZINN is – kort weergegeven – van mening dat er geen geclausuleerde inzage hoeft plaats te vinden.
Beoordeling van het geschil
Naar aanleiding van het door partijen over en weer gestelde overweegt de commissie het volgende.
Uit de reactie van ZINN kan worden opgemaakt dat zij niet zal meewerken aan geclausuleerde inzage van haar medisch dossier van de moeder van de cliënte. De commissie heeft in haar tussenadvies al beslist dat ZINN ook niet verplicht is inzage te geven. De commissie overweegt dat zonder het medisch dossier van ZINN een beoordeling van de klacht niet mogelijk is nu de beweerdelijke fouten nu juist bij ZINN zouden zijn gemaakt. Gelet hierop is het inschakelen van een medisch deskundige naar het oordeel van de commissie niet zinvol nu deze over onvolledige informatie zal beschikken. De commissie zal daartoe dan ook niet beslissen. Dat betekent dat niet komt vast te staan dat ZINN tekort is geschoten. Dat leidt tot ongegrond verklaring van de klacht.
Op grond van het voorgaande wordt als volgt beslist.
Beslissing
De commissie:
verklaart de klacht niet ontvankelijk voor zover de klacht inhoudt dat mevrouw [naam], specialist ouderengeneeskunde, disciplinair dient te worden gestraft;
verklaart de klacht ongegrond voor zover de klacht inhoudt dat te laat is gestart met diuretica en geen gehoor is gegeven aan het aandringen van de cliënte om haar moeder naar het ziekenhuis te sturen.
Aldus beslist door de Geschillencommissie Verpleging Verzorging en Geboortezorg bestaande uit mr. G.J.J. Smits, voorzitter, mr. R.P. Gerzon, en mr. drs. L. Grégoire, leden, op 5 november 2019.