Commissie: Ziekenhuizen
Categorie: Informed consent
Jaartal: 2020
Soort uitspraak: bindend advies
Uitkomst: ongegrond
Referentiecode:
18844/21894
De uitspraak:
Waar gaat de uitspraak over
De cliënt heeft een medisch probleem aan zijn geslachtsdeel. Het ziekenhuis heeft hiervoor een medische ingreep uitgevoerd. De cliënt is niet blij met het resultaat. Hij verwijt de specialist van het ziekenhuis dat hij niet is gewezen op de alternatieve behandelopties en dat hij complicaties (geen gevoel, geen seksueel genot en een groot litteken) aan de ingreep heeft overgehouden. De zorgaanbieder stelt dat de ingreep correct is uitgevoerd. Het is onvermijdelijk dat er na de operatie een litteken is ontstaan. Daarnaast is het onwaarschijnlijk dat de ingreep negatieve invloed heeft op de ervaring van seksueel genot. De commissie is van oordeel dat de alternatieve behandelopties niet besproken hoefden te worden, omdat deze voor cliënt niet voldoende effect zouden hebben. Daarnaast is het onwaarschijnlijk dat de operatie invloed heeft op de ervaring van seksueel genot. Volgens de commissie heeft de behandelend specialist gehandeld zoals van hem verwacht mag worden.
Volledige uitspraak
In het geschil
[Naam cliënt], wonende te ‘s-[woonplaats]
en
Haaglanden Medisch Centrum, gevestigd te ’s-Gravenhage (hierna te noemen: de zorgaanbieder)
Behandeling van het geschil
Partijen zijn overeengekomen dit geschil bij bindend advies door de Geschillencommissie Ziekenhuizen (verder te noemen: de commissie) te laten beslechten.
De commissie heeft kennisgenomen van de overgelegde stukken.
Bij brief van 26 maart 2020 heeft het bureau van de commissie aan beide partijen bericht dat de commissie de behandeling van het geschil zal afdoen zonder mondelinge behandeling. De commissie heeft daartoe de bevoegdheid conform haar reglement. Alhoewel daartoe wel in de gelegenheid gesteld, hebben partijen niet aangegeven prijs te stellen op een mondelinge behandeling. Om die reden zijn partijen bij brief van 6 mei 2020 geïnformeerd over de datum waarop de commissie zal beslissen over het geschil.
De behandeling heeft buiten aanwezigheid van partijen, per videoconference plaatsgevonden op 20 mei 2020.
Onderwerp van het geschil
Het geschil betreft de informatie over het risico van complicaties bij het uitvoeren van een circumcisie, de medische ingreep, en de complicaties die zijn ontstaan na deze medische ingreep.
Standpunt van de cliënt
Voor het standpunt van de cliënt verwijst de commissie naar de overgelegde stukken. In de kern komt het standpunt op het volgende neer.
De uroloog van het ziekenhuis heeft een circumcisie uitgevoerd. Hij heeft cliënt niet volledig geïnformeerd over mogelijke conservatievere behandelmogelijkheden. Zijn wens om zoveel mogelijk weefsel te behouden, waaronder ook het frenulum is niet ingewilligd. In de beoordeling van het ziekenhuis werd alleen gekeken naar de oude richtlijnen, terwijl cliënt expliciet de wens had uitgesproken om zoveel mogelijk te behouden. Voorts is zijn wens om de operatie onder narcose uit te voeren ook afgewezen.
In het eerste bezoek aan de polikliniek op 3 mei 2018 werd bevestigd door de uroloog dat cliënt phimosis had en dat hij een circumcisie moest ondergaan. Cliënt heeft tijdens dit gesprek aangegeven dat hij zo veel mogelijk weefsel wilde behouden en daarop kreeg hij het antwoord dat er ook een partiële circumcisie mogelijk is. Zijn vraag of er gevolgen waren van deze operatie ook wat betreft seksuele beleving werd negatief beantwoord. De operatie zou geen verschil in beleving veroorzaken. Daaraan voegde de uroloog toe dat er weinig complicaties zijn en dat de operatie vaak wordt uitgevoerd. Voordat de operatie op 14 juni 2018 plaatsvond heeft de uroloog nog bevestigd dat hij zoveel mogelijk weefsel zou gaan behouden. Echter, dit is niet terug te zien in het resultaat: de uroloog is 5 mm onder de eikel begonnen met de incisie van het binnenblad; de incisie van het buitenblad vond plaats onder het verlittekende deel. Het hele frenulum werd ook meegenomen. De vanwege de operatie optredende bloedinkjes werden dicht gebrand.
Na de operatie heeft cliënt pijn bij erecties, geen seksueel genot en pijn bij coitus. Zijn penis heeft door het litteken weefsel een walgelijk aanzicht en is blijvend verminkt. Cliënt wil zo niet verder. Daarop reageerde de uroloog dat een groot deel van genot tussen de oren zit en cliënt maar een afspraak moest maken met de seksuoloog van het ziekenhuis. Daarnaast vermeldde de arts dat onder andere een dorsale split en een z-plastiek ook behandelopties waren geweest maar dat de meeste patiënten hier niet tevreden mee zijn. Zonder deze opties en de volledige gevolgen van een besnijdenis aan cliënt van tevoren voor te leggen heeft cliënt geen informed consent kunnen geven voor de operatie. Cliënt neemt de uroloog kwalijk dat hij niet vóór de operatie conservatievere behandelopties heeft voorgelegd. Daarnaast neemt cliënt hem kwalijk dat hij zich niet heeft ingespannen om zijn expliciet verzoek om zoveel mogelijk te behouden in te willigen doordat hij zeer dicht onder de corona de incisie heeft verricht en het frenulum in zijn geheel heeft verwijderd.
Ter oplossing van de klacht wenst cliënt dat er concrete stappen worden gemaakt om patiënten beter voor te lichten wat betreft seksueel functioneren na circumcisie en dat de richtlijn urologie wordt bijgewerkt op dit punt. Daarnaast wenst cliënt op kosten van het ziekenhuis dat een hersteloperatie wordt uitgevoerd zodra een dergelijke operatie tot de mogelijkheden behoort.
Standpunt van de zorgaanbieder
Voor het standpunt van de zorgaanbieder verwijst de commissie naar de overgelegde stukken. In de kern komt het standpunt op het volgende neer.
Het ziekenhuis verzoekt de commissie cliënt niet ontvankelijk/niet bevoegd te verklaren in zijn klachten voor zover deze zien op:
a. De niet door de uroloog ingewilligde wens onder volledige narcose te worden geopereerd;
b. Het verzoek dat er concrete stappen worden gemaakt om patiënten beter voor te lichten wat betreft seksueel functioneren en de richtlijn urologie hiermee wordt geüpdatet;
c. Een hersteloperatie wordt uitgevoerd zodra een dergelijke procedure beschikbaar is op kosten van het ziekenhuis.
Omdat het ziekenhuis hierover geen oordeel heeft afgegeven c.q. heeft kunnen afgeven, kan er bij uw commissie over deze punten niet worden geklaagd. Cliënt is ten aanzien van deze punten in beginsel niet-ontvankelijk.
Over sub a. kan verder worden aangegeven dat cliënt niet eerder bekend heeft gemaakt, ook niet voorafgaand of na de operatie, dat hij onder narcose wilde worden geopereerd. In de folder over de operatie staat trouwens dat de operatie plaatsvindt onder lokale anesthesie. Hiermee is deze klacht dan ook ongegrond.
Ten aanzien van punt b. kan worden aangegeven dat het ziekenhuisbeleid aansluit bij de landelijke richtlijn, die dus centraal, en niet binnen een individueel ziekenhuis, wordt vastgesteld. Het vaststellen van deze richtlijn gebeurt door diverse partijen en na diverse overleggen. Het ziekenhuis kan derhalve niet worden opgedragen om te realiseren wat cliënt verlangd. Nog daargelaten de vraag of deze klacht zich leent voor beoordeling door de commissie.
Met betrekking tot punt c. kan worden vermeld dat de huidige situatie niet om een operatie vraagt. Mocht er in de toekomst onverhoopt een operatie-indicatie ontstaan, en een operatietechniek beschikbaar zijn (in Nederland), dan kan die situatie met cliënt binnen de arts/patiëntrelatie worden besproken, waarbij ook mogelijke alternatieven en voors en tegens aan de orde kunnen komen. Dat een dergelijke operatie, voor zover die al gaat plaatsvinden, dan op kosten van het ziekenhuis zou moeten gebeuren, valt niet in te zien. Dit betreft als klacht dan eigenlijk ook een verkapte claim, die -zoals hierboven al is betoogd- in beginsel niet-ontvankelijk is. Deze klachten dienen bovendien, gezien het vorenstaande, als ongegrond te worden beschouwd.
Voor de inhoudelijke beoordeling van de klacht verwijst het ziekenhuis naar het advies van de klachtencommissie die de klachten ongegrond heeft verklaard. De klachtencommissie is niet gebleken dat de partiële circumcisie niet correct is uitgevoerd. Het is onvermijdelijk dat na een operatie als deze een litteken ontstaat. Aanhoudende pijnklachten zoals cliënt ervaart zijn zeldzaam en uit de vakliteratuur kan niet, althans niet overtuigend worden afgeleid dat een circumcisie een negatieve invloed heeft op de ervaring van een seksueel genot. De uroloog heeft overigens aangegeven dit punt in de toekomst wel mee te nemen bij het informeren van zijn patiënten.
Beoordeling van het geschil
De commissie stelt vast dat cliënt, naar aanleiding van het verweer van het ziekenhuis, zijn klachten betreffende de lokale anesthesie in plaats van algehele narcose en de gevorderde aanpassing van de richtlijnen en kosteloze hersteloperatie schriftelijk heeft ingetrokken
De cliënt en het ziekenhuis hebben met elkaar een behandelingsovereenkomst in de zin van artikel 7:446 van het Burgerlijk Wetboek (BW) gesloten. Naast hetgeen partijen in die overeenkomst hebben afgesproken, gelden tussen hen – voor zover in het concrete geval van toepassing – de bepalingen van dat wetboek.
Cliënt verwijt de specialist dat hij onvoldoende is geïnformeerd over de medische ingreep, met name over de gevolgen van het verwijderen van het frenulum.
Daarnaast is hij niet tevreden over het resultaat van de ingreep.
Op grond van de geneeskundige behandelingsovereenkomst moet het ziekenhuis bij zijn werkzaamheden de zorg van een goed hulpverlener in acht nemen en daarbij handelen in overeenstemming met de op hem rustende verantwoordelijkheid, voortvloeiende uit de voor hulpverleners geldende professionele standaard (artikel 7:453 BW). Deze zorgplicht houdt in dat het ziekenhuis – met de personen die zij daarvoor inzet – die zorg moet betrachten die van een redelijk bekwaam en redelijk handelend hulpverlener in dezelfde omstandigheden mag worden verwacht.
De verplichting die voor het ziekenhuis voortvloeit uit een geneeskundige behandelingsovereenkomst wordt in beginsel niet aangemerkt als een resultaatsverplichting, waarbij de zorginstelling moet instaan voor het bereiken van een bepaald resultaat, maar als een inspanningsverplichting, waarbij de zorginstelling zich verplicht zich voor het bereiken van een bepaald resultaat in te spannen. De reden hiervoor is dat het bij een geneeskundige behandeling meestal niet mogelijk is een bepaald resultaat te garanderen, omdat het menselijk lichaam in het (genezings-)proces een ongewisse factor vormt; zelfs bij onberispelijk medisch handelen, kan het beoogde resultaat uitblijven. Van een tekortkoming kan dan ook pas worden gesproken indien komt vast te staan dat de hulpverlener zich onvoldoende heeft ingespannen of bij de inspanning een fout heeft gemaakt.
De commissie overweegt als volgt.
Bij cliënt is, vanwege een lichen sclerosus, in het ziekenhuis onder lokale verdoving een partiële besnijdenis uitgevoerd. Cliënt heeft een aantal klachten met betrekking tot de uitvoering van deze medische ingreep en heeft gesteld dat er geen sprake is geweest van een informed consent daar de informatie die hij vooraf heeft gekregen onvoldoende/dan wel onjuist zou zijn geweest.
Klacht 1: volledige in plaats van partiële besnijdenis.
Uit het medisch dossier blijkt dat de uroloog in overleg met de cliënt heeft besloten een partiële besnijdenis uit te voeren waarbij zoveel mogelijk van het frenulum zou worden gespaard.
Bij een behandeling van een lichen sclerosus dient de gehele verlittekende rand te worden verwijderd om een te snelle hernieuwde lichen sclerosus-verlittekening in de toekomst te voorkomen. De uroloog is gehouden aan de begrenzing van de verlittekening. De hier uitgevoerde operatie betreft een partiële besnijdenis. Er is geen aanwijzing dat hier meer is weggesneden dan vanuit medisch oogpunt wenselijk en noodzakelijk is.
Het resultaat is naar de commissie begrijpt mede door het litteken dat zich heeft gevormd voor client teleurstellend. Dat zich een lelijk litteken heeft gevormd is deels een gevolg van de omstandigheid dat hier een partiële en niet een volledige besnijdenis is uitgevoerd (het litteken is niet symmetrisch) en mogelijk ook deels het gevolg van het feit dat de wond na de operatie is gaan ontsteken. Een minder fraaie littekenvorming laat zich ook mogelijk verklaren door een versterkte kans op verlittekening vanwege de lichen sclerosus; ook heeft een Aziatische huid meer kans op afwijkende littekenvorming. Dat geen ongestoorde wondgenezing plaatsvond kan niet aan de arts worden verweten.
Er is noch in het litteken, noch anderszins een aanwijzing dat bij de uitvoering van de operatie niet is gehandeld overeenkomstig datgene wat van een redelijk bekwaam en redelijk handelend arts in die omstandigheden mag worden verwacht.
Naar het oordeel van de commissie is de klacht ongegrond.
Klacht 2: informed consent.
Cliënt heeft gesteld dat de uroloog hem bij de afspraak over de ingreep niet heeft gewezen op andere operatie-opties zoals dorsale split en een z-plastiek in plaats van een besnijdenis en hem evenmin heeft gewezen op de gevolgen van de behandeling voor de seksuele beleving. Door het verwijderen van het frenulum en het dichtbranden van de wond ervaart hij geen gevoel meer en geen seksueel genot.
Dat circumcisie een negatieve invloed heeft op de ervaring van seksueel genot is niet onmogelijk maar wordt in de vakliteratuur niet als een op basis van medisch onderzoek onderkend gevolg van een operatie als deze omschreven. Dat de uroloog cliënt hierover niet informeerde kan hem dan ook niet worden verweten. De commissie merkt op dat de uroloog, met de kennis van nu, dit punt in de toekomst met patiënten wel zal bespreken.
Ten aanzien van het verwijt dat door de uroloog geen alternatieve behandelmethoden zijn voorgesteld, overweegt de commissie dat krachtens de vigerende richtlijn voor het medisch probleem van cliënt, phimosis bij lichen sclerosus (scheurtjes in de verlittekende voorhuid) , het weghalen van het verlittekende weefsel als de meest gerede behandeling is voorgeschreven. De commissie is van oordeel dat de door cliënt aangegeven alternatieve behandelopties niet hoefden te worden besproken omdat deze naar medisch algemeen aanvaarde inzichten voor cliënt niet voldoende effectief zouden zijn en dus niet in de rede lagen.
Alles overziende is de commissie van oordeel dat er geen aanwijzingen zijn dat de behandelend specialist niet heeft gehandeld zoals verwacht mag worden van een redelijk bekwaam en redelijk handelend arts in dezelfde situatie. De klacht is dan ook niet gegrond.
Derhalve wordt als volgt beslist.
Beslissing
De commissie verklaart de klachten van cliënt niet gegrond.
Aldus beslist door de Geschillencommissie Ziekenhuizen, bestaande uit mevrouw mr. C.M.E. van der Hoeven, voorzitter, de heer prof. dr. A.A.B. Lycklama à Nijeholt, de heer J. Donga, leden, in aanwezigheid van mevrouw mr. W. Hartong van Ark, secretaris, op 20 mei 2020.