Commissie: Zorg Algemeen
Categorie: (On)zorgvuldigheid
Jaartal: 2018
Soort uitspraak: -
Uitkomst: -
Referentiecode:
114732
De uitspraak:
In het geschil tussen
[Cliënte], wonende te [plaats] en Stichting Bevolkingsonderzoek midden-west, gevestigd te Amsterdam, (verder te noemen: de zorgaanbieder).Behandeling van het geschil
Partijen zijn overeengekomen dit geschil bij wege van bindend advies door de Geschillencommissie Zorg Algemeen (verder te noemen: de commissie) te laten beslechten. Het geschil is ter zitting behandeld op 13 april 2018 te Groningen. Partijen zijn tijdig en behoorlijk opgeroepen ter zitting te verschijnen. Partijen hebben ter zitting hun standpunt toegelicht. De zorgaanbieder werd ter zitting vertegenwoordigd door [naam], zaakgemachtigde, en [naam], manager van de zorgaanbieder.
De commissie heeft kennisgenomen van de overgelegde stukken.
Onderwerp van het geschil
Het geschil heeft betrekking op het handelen van de zorgaanbieder bij de deelname van de cliënte aan het bevolkingsonderzoek borstkanker, alsmede op de afhandeling van de interne klacht.
Standpunt van de cliënt
Ter zitting heeft de cliënte verklaard dat haar klacht in het door de zorgaanbieder ingediende verweerschrift juist is weergegeven. In de kern komt het standpunt van de cliënte – voor zover thans van belang – op het volgende neer.
De zorgaanbieder heeft de cliënte na het bevolkingsonderzoek van 29 april 2015 ten onrechte niet doorverwezen.
Het beeld zoals vastgelegd op de bij het bevolkingsonderzoek gemaakte mammografieën (de eerste mammografieën) en het feit dat cliënte aan de laborante heeft medegedeeld dat er sprake was van een ingetrokken tepel waren voldoende aanleiding om cliënte door te verwijzen. Vijf maanden later is cliënte alsnog gediagnosticeerd met borstkanker. De behandelend radioloog heeft toen tegen haar gezegd dat de bij het bevolkingsonderzoek gemaakte mammografieën tot een doorverwijzing hadden moeten leiden. Het compacte klierweefsel van cliënte maakt het beoordelen van de mammografieën moeilijker, terwijl dit weefsel de kans op borstkanker groter maakt. Een en ander betekent dat de zorgaanbieder alerter had moeten zijn. De cliënte stelt dat de uitzaaiingen die na diagnose onder de oksel zijn aangetroffen mogelijk nog niet aanwezig waren ten tijde van het bevolkingsonderzoek.
De behandeling was mogelijk minder ingrijpend geweest indien cliënte wel was doorverwezen. Mogelijk had cliënte dan niet de chemotherapie hoeven krijgen, waarvan zij nu nog de nare gevolgen ondervindt.
De tweede klacht van cliënte betreft de interne klachtprocedure. Deze klacht bevat de volgende onderdelen. Er heeft een herbeoordeling van de eerste mammografieën door de zorgaanbieder plaatsgevonden om te beoordelen of het onjuist is dat cliënte niet is doorverwezen. Ten onrechte is bij de herbeoordeling van deze mammografieën een radioloog betrokken die ook betrokken was bij de eerste beoordeling. Ook de andere radioloog die betrokken was bij de herbeoordeling is werkzaam voor de zorgaanbieder. De herbeoordeling is daarmee niet objectief. Ten onrechte is er bij de herbeoordeling verder van uitgegaan dat cliënte voorafgaand aan het nemen van de eerste mammografieën niets over een ingetrokken tepel heeft gezegd. Ten onrechte is ten slotte bij de herbeoordeling gehandeld in strijd met de Gedragscode Openheid medische incidenten; betere afwikkeling Medische Aansprakelijkheid (hierna ook: GOMA). Zo heeft de zorgaanbieder niet tijdig alle beschikbare documentatie aan de cliënte gestuurd. De zorgaanbieder weigerde gedurende enige tijd in gesprek met de cliënte en verwees in plaats daarvan naar de verzekeraar. De verzekeraar diende zich na inschakeling door de zorgaanbieder per omgaande maar uiterlijk binnen twee weken aan de cliënte bekend te maken en dit is ten onrechte niet gebeurd.
Standpunt van de zorgaanbieder
In de kern komt het standpunt van de zorgaanbieder – voor zover thans van belang – op het volgende neer.
De zorgaanbieder stelt in het verweer voorop het doel en de strekking van het bevolkingsonderzoek borstkanker. Het bevolkingsonderzoek wordt aangeboden aan vrouwen die géén klachten hebben aan hun borsten. Er is geen sprake van individuele patiëntenzorg en geen sprake van diagnostisch onderzoek. Er is sprake van een screening die beoogt een percentage van borstkankergevallen in een vroegtijdig stadium op te sporen. Daarbij wordt geprobeerd zo weinig mogelijk fout-negatief te beoordelen en dus zoveel mogelijk door te verwijzen wanneer daar voldoende aanleiding voor bestaat. Anderzijds wordt geprobeerd zo weinig mogelijk fout-positief te beoordelen en dus niet door te verwijzen wanneer daar onvoldoende aanleiding voor bestaat. Fout-positieve beoordelingen ofwel onterechte doorverwijzingen brengen grote nadelen met zich, zoals onnodige psychische en fysieke belasting bij deelneemsters en onnodige maatschappelijke zorgkosten. Tegen deze achtergrond vindt het onderzoek plaats.
De zorgaanbieder stelt zich op het standpunt dat er ten tijde van de deelname van de cliënte aan het bevolkingsonderzoek onvoldoende aanleiding bestond voor een doorverwijzing en dat dus terecht niet is doorverwezen. Volgens de gebruikelijke handelswijze zijn de eerste mammografieën door twee screeningsradiologen beoordeeld. Beide screeningsradiologen zijn onafhankelijk van elkaar tot het oordeel “niet verwijzen” gekomen.
Voor zover de behandelend radioloog heeft gesteld dat verwijzing had moeten volgen, is dit niet maatgevend omdat de behandelend radioloog vanuit een geheel andere setting en met meer informatie oordeelt. Bij de herbeoordeling van de eerste mammografieën in 2017 is door twee screeningsradiologen opnieuw geoordeeld dat destijds geen aanleiding tot verwijzing bestond, terwijl bij de herbeoordeling wel rekening is gehouden met de nadien aangetroffen tumor.
In veel gevallen wordt bij een herbeoordeling van mammografieën een afwijking geconstateerd indien bij de herbeoordeling rekening wordt gehouden met een interval carcinoom. In het onderhavige geval dus niet. Ook het dichte borstweefsel vormde geen aanleiding tot een doorverwijzing. Voor wat betreft de stelling van de cliënte dat zij bij het bevolkingsonderzoek melding zou hebben gemaakt aan de laborante van een ingetrokken tepel, geldt dat de laborante van de melding geen aantekening heeft gemaakt. De ingetrokken tepel is niet waar te nemen op de eerste mammografieën. De laborante kon zich bij het onderzoek door de zorgaanbieder in 2017 niet herinneren of de cliënte de melding heeft gemaakt. Het staat niet vast dat de cliënte bij het bevolkingsonderzoek melding heeft gemaakt van een ingetrokken tepel. Een dergelijke melding is in ieder geval niet in het systeem opgenomen en heeft daarin nimmer vermeld gestaan. Overigens is een dergelijke melding niet uit het systeem te verwijderen. De zorgaanbieder betwist dat [naam manager] aan de cliënte zou hebben verklaard dat in het dossier wel was opgenomen dat er sprake was van een ingetrokken tepel.
Ten aanzien van de interne klachtprocedure stelt de zorgaanbieder het volgende. Het is juist dat een van de radiologen die de mammografieën aanvankelijk heeft beoordeeld, ook is betrokken bij de herbeoordeling. Het is ook juist dat de andere radioloog die de herbeoordeling heeft gedaan werkzaam was voor de zorgaanbieder. Deze radiologen zijn als professionals echter voldoende in staat om een objectieve herbeoordeling uit te voeren. Omdat de cliënte de objectiviteit van de herbeoordeling ter discussie stelde, is in samenspraak met de verzekeraar voorgesteld om een externe herbeoordeling via het LRCB te laten plaatsvinden, waarbij de verzekeraar van de zorgaanbieder bereid was een deel van de kosten van de cliënte te betalen. Cliënte is echter niet op dit voorstel ingegaan.
De zorgaanbieder stelt dat de GOMA op de schadeclaim van toepassing is verklaard in het eigen klachtenreglement. Volgens de zorgaanbieder is alle beschikbare informatie aan de cliënte gestuurd. De zorgaanbieder merkt daarbij op dat dit weinig stukken zijn; er is vanwege de beperkte omvang van de screening geen omvangrijk medisch dossier. De zorgaanbieder heeft niet het contact met de cliënte geweigerd, maar in een bepaalde fase is het contact gekanaliseerd via de schadeverzekeraar. Op het moment dat de zorgaanbieder dit aan de cliënte liet weten, had de cliënte hiertegen geen bezwaar.
Het is juist dat de schadeverzekeraar zich niet binnen twee weken als zodanig heeft kenbaar gemaakt aan de cliënte, maar wel ongeveer na verloop van drie weken. Op dat moment liepen zowel de herbeoordeling als de beoordeling van de aansprakelijkheidsclaim.
Beoordeling van het geschil
Naar aanleiding van het door partijen over en weer gestelde overweegt de commissie het volgende.
De commissie heeft ter zitting aan de cliënte gevraagd of de klachten door de zorgaanbieder in het verweerschrift juist zijn weergegeven. De cliënte heeft dit toen bevestigd. De rechtbank neemt de weergave van de klachten in het verweerschrift dus tot uitgangspunt, zodat hierover geen onduidelijkheid meer bestaat. De commissie merkt op dat de weergave van de relevante wederzijdse standpunten in het voorgaande is gegeven op grond van dit uitgangspunt.
De eerste klacht, dat ten onrechte niet is doorverwezen, is naar het oordeel van de commissie ongegrond. De mammografieën zijn uiteindelijk (met inbegrip van de herbeoordeling) door drie screeningsradiologen beoordeeld.
Daarbij heeft de herbeoordeling plaatsgehad met kennis “achteraf”, dat wil zeggen met kennis van het later opgetreden klinische beeld van de cliënte, dus met kennis van het geconstateerde interval carcinoom. Alle drie betrokken screeningsradiologen hebben geconstateerd dat de mammografieën bij de screening geen aanleiding geven tot doorverwijzing. Uit de bij het bevolkingsonderzoek gemaakte mammografieën kan niet worden geconcludeerd dat er toentertijd reeds sprake was van een tepelretractie.
Gelet op de stellingen van partijen over en weer dienaangaande kan noch als vaststaand worden aangenomen dat sprake was van tepelretractie noch dat dit door cliënte gemeld werd. Bij de beoordeling van dit geschil moet dan ook in het midden worden gelaten wat de gevolgtrekking daaruit had moeten zijn. Dit betekent dat daaraan zal worden voorbij gegaan. Indien later bij cliënte betrokken medici, zoals de huisarts en behandelend artsen in het ziekenhuis, zouden hebben beweerd dat er bij de screening aanleiding bestond om door te verwijzen, zoals de cliënte stelt, is dit op zichzelf onvoldoende grond om aan te nemen dat ten onrechte geen doorverwijzing heeft plaatsgevonden. Daarbij dient bedacht te worden dat deze later oordelende medici hebben geoordeeld vanuit hun eigen beoordelingskader, waarbij sprake was van klachten bij de cliënte. Bij de screening was geen sprake van klachten bij de cliënte, althans daar kan niet als vaststaand van worden uitgegaan, en aan de cliënte is te kennen gegeven dat zij zich bij het optreden van klachten tot de huisarts diende te wenden. Het beoordelingskader bij de screening (zonder klachten) is anders, zoals de zorgaanbieder helder uiteen heeft gezet.
Ook de tweede klacht, betreffende de interne klachtprocedure, is naar het oordeel van de commissie ongegrond. Het eerste klachtonderdeel is ongegrond, omdat de herbeoordeling naar het oordeel van de commissie niet onzorgvuldig is geweest. Dat één van de twee screeningsradiologen die de aanvankelijke screening voor zijn rekening heeft genomen ook betrokken is geweest bij de herbeoordeling maakt de herbeoordeling niet onzorgvuldig. Daarnaast is bij de herbeoordeling een andere screeningsradioloog betrokken, die eveneens tot de conclusie kwam, dat op grond van de bij de screening beschikbare informatie terecht niet is doorverwezen. Dat deze screeningsradioloog eveneens werkzaam is voor de zorgaanbieder maakt de herbeoordeling eveneens niet onzorgvuldig.
De klachtprocedure bij de zorgaanbieder is een interne procedure, waarbij in het algemeen – mede om kosten te besparen – medewerkers van de zorgaanbieder worden ingezet om de klacht te beoordelen. Aangenomen mag worden dat de screeningsradiologen de herbeoordeling hebben verricht met een professionele opstelling, waarbij men zich ervan bewust is dat nu eenmaal bij de eerste screening fouten worden gemaakt. Zoals opgemerkt door de zorgaanbieder leiden herbeoordelingen dikwijls tot een andere uitkomst dan de aanvankelijke beoordeling. Dit wordt gestaafd door empirisch onderzoek. In dit geval is dit niet gebeurd. Overigens is door de zorgaanbieder de mogelijkheid aan de cliënte aangeboden om een externe herbeoordeling te laten plaatsvinden, waarbij de zorgaanbieder zelfs heeft aangeboden een groter deel van de kosten hiervan voor zijn rekening te nemen dan waartoe de zorgaanbieder verplicht was, om de cliënte tegemoet te komen. De cliënte is hiermee uiteindelijk niet akkoord gegaan. De commissie betreurt dit, omdat het onzekerheid bij de cliënte zou kunnen hebben weggenomen. Het komt echter voor haar rekening dat de externe herbeoordeling niet heeft plaatsgevonden, nu zij niet heeft ingestemd met deze externe herbeoordeling. Ook het tweede klachtonderdeel is ongegrond. Met de GOMA wordt beoogd te komen tot een betere en meer persoonlijke bejegening van het slachtoffer, alsmede een verbetering van de technische aspecten van de schaderegeling. Het GOMA bevat aanbevelingen en dus geen harde regels. Openheid tussen zorgaanbieder en cliënten staat centraal. Dat de zorgaanbieder niet de beschikbare medische gegevens aan de cliënte heeft doen toekomen is door de zorgaanbieder betwist en is niet komen vast te staan. Overigens is de beschikbare informatie zeer summier – hetgeen verband houdt met de aard van de screening. Mogelijk heeft dit tot het misverstand bij de cliënte geleid dat er te weinig informatie is verstrekt.
Voor wat betreft het feit dat de verzekeraar zich als zodanig niet binnen twee weken aan de cliënte heeft bekend gemaakt, maar iets later (volgens de zorgaanbieder ongeveer na drie weken, begrijpt de commissie), overweegt de commissie dat een dergelijke geringe termijnoverschrijding geen blijk geeft van onzorgvuldig handelen. Zoals opgemerkt bevat de GOMA aanbevelingen en geen harde regels. Een geringe overschrijding van een aanbevolen termijn levert nog geen onzorgvuldig handelen op. Daarbij komt dat, zoals uit het dossier blijkt, de zorgaanbieder steeds heeft geprobeerd om – in overeenstemming met de strekking van de GOMA – de cliënte welwillend en met open vizier tegemoet te treden. Dat de zorgaanbieder rechtstreeks contact met de cliënte heeft afgehouden, zoals de cliënte stelt, is niet gebleken. Kennelijk is het contact met de cliënte op een gegeven moment gekanaliseerd naar de verzekeraar, zoals de zorgaanbieder het noemt. Nu dit is gebeurd met goedvinden van de cliënte, zoals de zorgaanbieder heeft gesteld en de cliënte niet heeft betwist, kan dit kanaliseren geen aanleiding geven tot het oordeel dat onzorgvuldig is gehandeld.
De commissie komt op grond van het voorgaande niet toe aan het beoordelen van het bestaan en de omvang van de schade, reden waarom de wederzijdse standpunten hierover niet in dit bindend advies zijn opgenomen.
Op grond van het voorgaande wordt als volgt beslist.
Beslissing
De klachten zijn ongegrond.
Aldus beslist op 13 april 2018 door de Geschillencommissie Zorg Algemeen.