Handelen van de zorgaanbieder bij en na afloop van een ondergane operatie

Commissie: Ziekenhuizen Categorie: (On)Zorgvuldig handelen Jaartal: 2019
Soort uitspraak: bindend advies Uitkomst: ten dele gegrond Referentiecode: 120719

De uitspraak:

Waar gaat de uitspraak over

Opeenstapeling van gedragingen aan de zijde van de zorgaanbieder die niet stroken met zorgplicht. Chirurg heeft niet die zorg betracht die een redelijk bekwaam en redelijk handelend vakgenoot/hulpverlener in dezelfde omstandigheden zou hebben betracht en aldus niet binnen de grenzen van de redelijk bekwame beroepsuitoefening is gebleven.

Volledige uitspraak

In het geschil tussen
[Cliënte], wonende te [plaats], gemachtigde [naam] jurist bij ARAG en Stichting Tergooi, gevestigd te Hilversum, (verder te noemen: het ziekenhuis).

Behandeling van het geschil
Partijen zijn overeengekomen dit geschil bij bindend advies door de Geschillencommissie Ziekenhuizen (verder te noemen: de commissie) te laten beslechten. Naar aanleiding van het verweer van het ziekenhuis dat cliënte niet-ontvankelijk is in haar klacht, heeft de commissie op 7 juni 2019 – gehoord cliënte – een voorbeslissing genomen, waarin cliënte in haar klacht ontvankelijk is verklaard. De inhoud van die beslissing wordt hier als herhaald en ingelast beschouwd.

De mondelinge behandeling van het inhoudelijke geschil heeft plaatsgevonden op 3 oktober 2019 te Utrecht. Bij deze behandeling zijn verschenen cliënte en haar echtgenoot de heer [naam], bijgestaan door mevrouw [naam] voornoemd. Het ziekenhuis heeft de commissie laten weten niet bij de mondelinge behandeling aanwezig te zullen zijn en is ook niet verschenen.

Onderwerp van het geschil
Cliënte beklaagt zich over het handelen en nalaten bij en na afloop van een door haar in het ziekenhuis ondergane operatie.

Standpunt van cliënte
Voor het standpunt van cliënte verwijst de commissie naar de overgelegde stukken en naar hetgeen zij tijdens de mondelinge behandeling naar voren heeft gebracht. In de kern komt dit standpunt op het volgende neer.

Klacht 1.

Cliënte is op 23 oktober 2017 geopereerd aan een navelbreuk. Zij is diezelfde dag naar huis gegaan en rond 17.00 uur kreeg zij een steeds heftiger wordende pijn in haar buik, waardoor cliënte niet meer kon staan of lopen. Zij is per ambulance overgebracht naar het ziekenhuis. Meerdere onderzoeken zijn toen gedaan, die alle een goede uitslag gaven. Medicatie tegen de pijn hielp niet. Uiteindelijk is besloten cliënte met spoed te opereren. De chirurg die deze operatie verrichtte, heeft na afloop van de operatie verklaard dat tijdens de eerste operatie een fout is gemaakt, dat de dunne darm van cliënte toen op twee plaatsen was geperforeerd en dat hij beide perforaties heeft gedicht. Door de perforaties zijn er veel buiksappen in de buikholte terecht gekomen, waardoor cliënte een buikvliesontsteking heeft opgelopen. Die ontsteking was de oorzaak van de pijn. De dag na de tweede operatie heeft de chirurg die de eerste operatie had verricht, zijn excuses aangeboden aan cliënte. Volgens deze chirurg had hij wel gezien dat hij de dunne darm had aangetikt en omdat het bloeden was gestopt heeft hij verder niets meer ondernomen. Cliënte moest nog van 24 tot en met 27 oktober 2017 ter observatie in het ziekenhuis blijven en kreeg toen via een infuus antibiotica in verband met de buikvliesontsteking.

Tijdens de mondelinge behandeling heeft cliënte over deze klacht nog het volgende verklaard. Op 2 oktober 2019 heeft zij samen met haar gemachtigde een gesprek gehad met de chirurg, die voor de eerste operatie verantwoordelijk was. Daarin is aan de orde geweest dat in het verslag van die operatie staat vermeld dat de operatie is uitgevoerd door de heer of mevrouw [naam], die arts-assistent chirurgie is. Cliënte heeft deze arts-assistent nooit aan haar bed gezien en zij was er niet mee bekend dat deze arts-assistent deze operatie zou uitvoeren. Cliënte kreeg op haar vraag aan de verantwoordelijk chirurg welke verrichtingen hij bij haar operatie had uitgevoerd, het antwoord dat hij de wezenlijke verrichtingen had uitgevoerd en de arts-assistent 10% van de verrichtingen. Cliënte had de indruk dat de verantwoordelijk chirurg de verrichtingen van de arts-assistent enigszins verdoezelde. Bij cliënte is de vraag gerezen of de arts-assistent de verrichtingen die hij/zij heeft uitgevoerd wel mocht doen en of hij/zij daartoe voldoende bekwaam was.

Klacht 2.

Er is niet adequaat gereageerd na de constatering van de perforatie.

Klacht 3.

Het operatieverslag van de tweede operatie ontbreekt of wordt niet ter beschikking gesteld.

Klacht 4.

Er is geen calamiteitenmelding gedaan bij de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ), waartoe het ziekenhuis wel verplicht was gezien de aard van de fout en de gevolgen daarvan.

Klacht 5.

Aanvankelijk is door de chirurg die de eerste operatie heeft uitgevoerd, aangegeven dat er fouten zijn gemaakt en werden er excuses aangeboden. Later werd ontkend dat de toezegging is gedaan om medewerking te verlenen aan een schadevergoeding.

Schadevergoeding

Cliënte wenst de schade die zij als gevolg van de eerste operatie heeft geleden, vergoed te krijgen. Na de tweede operatie moest zij nog een week in het ziekenhuis verblijven. De schade bestaat uit de huur van een televisietoestel tijdens die week, het annuleren van het trouwfeest van cliënte, de kosten van verleende mantelzorg door de echtgenoot van cliënte en haar moeder, die ieder daarvoor vrije dagen hebben moeten inleveren, alsmede smartengeld. Tijdens de mondelinge behandeling heeft (de gemachtigde van) cliënte het verzoek om schadevergoeding ingetrokken. Door die intrekking is dat verzoek niet langer aan het oordeel van de commissie onderworpen, zodat de commissie over dat verzoek verder geen beslissing zal geven.

Standpunt van het ziekenhuis
Voor het standpunt van het ziekenhuis verwijst de commissie naar de overgelegde stukken. In de kern komt dit standpunt op het volgende neer.

Klacht 1.

Cliënte is op 23 oktober 2017 geopereerd aan een navelbreuk. De operatie is verricht door een chirurg en een arts-assistent in opleiding chirurgie. Tijdens de operatie werden twee kleine breuken geconstateerd. Bij het aan elkaar verbinden van de breukpoorten en het creëren van een vlak tussen fascie en het peritoneum ontstond een kleine bloeding. De chirurg heeft deze bloeding gestopt door middel van diathermie. De operatie is verder ongecompliceerd verlopen. Het ging goed met cliënte en zij is nog op de dag van de operatie ontslagen uit het ziekenhuis. In de avond van 23 oktober 2017 heeft cliënte zich met hevige buikpijnklachten gemeld op de afdeling Spoedeisende Eerste Hulp (SEH) van het ziekenhuis. Zij is daar toen gezien door de dienstdoende chirurg. Omdat niet duidelijk was waardoor de buikpijnklachten werden veroorzaakt, is in overleg met cliënte besloten tot een proeflaparotomie. Tijdens die ingreep werd vastgesteld dat sprake moest zijn van een bovenste tractus perforatie. Op 60 cm pre Bauhin werd een kleine perforatie in het ileum aan de mesokant gevonden. De perforatie is overgehecht. Verder werden in de nabijheid van die perforatie twee additionele gecoaguleerde plekjes gezien, die uit voorzorg ook zijn overgehecht. Waarschijnlijk is de perforatie van de dunne darm ontstaan tijdens de navelbreukoperatie bij het stoppen van een bloeding door middel van diathermie. Dit is een complicatie en niet verwijtbaar. Er is geen sprake van dat de dunne darm op drie plaatsen zou zijn geperforeerd. Op 24 oktober 2017 heeft de chirurg die de eerste operatie heeft uitgevoerd, cliënte bezocht en uitgelegd dat hij de perforatie van de dunne darm mogelijk heeft veroorzaakt.

Klacht 2.

Het ziekenhuis deelt het standpunt van cliënte niet dat niet adequaat zou zijn gereageerd na constatering van de perforatie. Cliënte is in de avond van 23 oktober 2017 op de SEH gezien door een dienstdoend chirurg. Omdat buikpijnklachten van cliënte niet konden worden verklaard, is in overleg met haar besloten tot een proeflaparotomie. Tijdens die ingreep werd op 60 cm pre Bauhin een kleine perforatie in het ileum aan de mesokant gevonden. De perforatie is overgehecht evenals – uit voorzorg – de twee additionele gecoaguleerde plekjes, die in de nabijheid van de perforatie werden gezien.

Klacht 3.

Op verzoek van cliënte is een kopie van haar medisch dossier aan haar advocaat verstrekt en voor zover het ziekenhuis heeft kunnen nagaan, is daarbij het operatieverslag van de navelbreukoperatie en het operatieverslag van de re-operatie overgelegd. Naar aanleiding van het contact tussen de advocaat van cliënte en het ziekenhuis op 12 april 2019 zijn de beide operatieverslagen nogmaals verstrekt.

Klacht 4.

Volgens artikel 1, lid 1, van de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) is een calamiteit een niet-beoogde of onverwachte gebeurtenis, die betrekking heeft op de kwaliteit van zorg en die tot de dood van een patiënt of een ernstig schadelijk gevolg voor een patiënt heeft geleid. Als een calamiteit zich voordoet, moet daarvan volgens artikel 11, lid 1, sub a, van de Wkkgz melding bij de IGJ worden gedaan. Bij de operatie van cliënte is een complicatie opgetreden, namelijk een kleine perforatie in het ileum aan de mesokant. Dit is een gebeurtenis die het ziekenhuis niet heeft beoogd, maar als een bloeding moet worden gestopt, kan een perforatie door diathermie ontstaan. Cliënte heeft nadelige gevolgen van de perforatie ondervonden. Er was een re-operatie nodig en de herstelperiode van de navelbreuk is langer geweest, maar er is geen sprake geweest van een calamiteit die bij de IGJ moest worden gemeld. De complicatie die zich bij cliënte heeft voorgedaan, is in de vakgroep besproken, zoals alle complicaties daarin worden besproken. Daarbij komt ook aan de orde of de complicatie als een calamiteit is aan te merken. In de vakgroep is vastgesteld dat de complicatie bij cliënte geen calamiteit betrof en dat er dus geen melding bij de IGJ hoefde te worden gedaan.

Klacht 5.

De chirurg heeft toegezegd alle medewerking te zullen verlenen aan het verstrekken van een kopie van de medische gegevens van cliënte aan haar advocaat en deze toezegging is nagekomen. De chirurg heeft nimmer de toezegging gedaan dat medewerking zou worden verleend aan het verstrekken van een schadevergoeding. Erkenning van aansprakelijkheid en toekenning van een schadevergoeding is voorbehouden aan MediRisk, de beroepsaansprakelijkheidsverzekeraar van het ziekenhuis. Ook is nimmer gezegd dat er fouten zijn gemaakt. Er was immers sprake van een niet-verwijtbare complicatie.

Conclusie

Het ziekenhuis is van mening dat de klacht in al haar onderdelen ongegrond is en verzoekt de commissie de klacht als (kennelijk) ongegrond af te wijzen.

Beoordeling van het geschil
De commissie heeft op grond van de door partijen overgelegde stukken en hetgeen cliënte tijdens de mondelinge behandeling naar voren heeft gebracht het volgende overwogen.

Het toetsingskader

De overeenkomst die partijen met elkaar hebben gesloten, is aan te merken als een geneeskundige behandelingsovereenkomst in de zin van artikel 7:446 van het Burgerlijk Wetboek (BW). Naast hetgeen partijen in die overeenkomst hebben afgesproken, gelden tussen hen – voor zover in het concrete geval van toepassing – de overige bepalingen van het BW. Bij de uitvoering van de geneeskundige behandelingsovereenkomst moet de hulpverlener – in dit geval de operateur en/of de verantwoordelijk chirurg – de zorg van een goed hulpverlener in acht nemen en daarbij handelen in overeenstemming met de op hem rustende verantwoordelijkheid, voortvloeiende uit de voor hulpverleners geldende professionele standaard (artikel 7:453 van het BW). Deze zorgplicht houdt in dat de hulpverlener die zorg moet betrachten die een redelijk bekwaam en redelijk handelend vakgenoot/hulpverlener in dezelfde omstandigheden zou hebben betracht. Het gaat daarbij niet om de vraag of dat handelen anders of zelfs beter had gekund, maar om het antwoord op de vraag of de arts binnen de grenzen van de redelijk bekwame beroepsuitoefening is gebleven. Doet de hulpverlener dit niet en schiet hij toerekenbaar tekort in de nakoming van de verplichting, die voor hem uit die overeenkomst voortvloeit, dan moet hij en/of het ziekenhuis de schade die een cliënt daardoor lijdt, vergoeden (artikel 6:74 in verband met artikel 7:462 van het BW).

Klacht 1.

Allereerst merkt de commissie op dat haar oordeel over deze klacht mede is gebaseerd op hetgeen cliënte tijdens de mondelinge behandeling heeft verklaard. Weliswaar heeft het ziekenhuis op deze verklaring niet kunnen reageren, maar de commissie is van oordeel dat dat voor rekening en risico van het ziekenhuis komt. Het ziekenhuis heeft er om zijn moverende redenen voor gekozen niet bij die behandeling aanwezig te zijn en zich daardoor zelf in de situatie gebracht niet meer te kunnen reageren op de daar afgelegde verklaring van de wederpartij. Op deze onmogelijkheid is het ziekenhuis in de oproepingsbrief voor die behandeling gewezen. Hetgeen cliënte tijdens de mondelinge behandeling heeft verklaard, staat in deze procedure dan ook als onweersproken vast, voor zover dit niet in het schriftelijk verweer is tegengesproken. De commissie ziet zich geconfronteerd met een opeenstapeling van gedragingen, die niet in overeenstemming zijn met de hiervoor genoemde zorgplicht. Uit het medisch dossier van cliënte leidt de commissie het volgende af. Er was ook sprake van een navelbreuk, maar de klachten kwamen van een littekenbreuk net naast de navel die cliënte had overgehouden van een eerdere operatie. Een redelijk bekwaam en redelijk handelend chirurg had bij anamnese, lichamelijk onderzoek van cliënte en met behulp van een echo-uitslag de waarschijnlijke conclusie moeten trekken dat het waarschijnlijk een littekenbreuk is naast een mogelijke navelbreuk. Dat is naar het oordeel van de commissie niet het geval geweest, getuige het feit dat er in het medisch dossier steeds – ook zelfs nog na de eerste operatie – over een navelbreuk wordt gesproken. Was dat wel het geval geweest dan had de operatie anders uitgevoerd moeten worden en had cliënte ook anders geïnformeerd moeten worden (informed consent). Zo had cliënte ingelicht moeten worden over de grotere risico’s en mogelijke aangepaste operatiemethodes die bij een littekenbreuk op die locatie net anders zijn dan bij een navelbreuk. Bijvoorbeeld de te verwachten verklevingen etc. De complicaties hebben zich in dit geval ook voorgedaan nu de darm van cliënte driemaal is aangetikt. Uit het operatieverslag, dat overigens de naam van de verantwoordelijk chirurg niet vermeldt, is niet gebleken dat de operateur – te weten de arts-assistent chirurgie – over voldoende bekwaamheid beschikte om deze eerste operatie uit te voeren. Dit geldt ook voor de superviserende vaatchirurg van wie het niet duidelijk is of hij over voldoende bekwaamheid beschikte voor breukchirurgie en de complexere chirurgie van een littekenbreuk. Dan doet zich het feit voor dat er drie darmwandlaesies met een perforatie zijn ontstaan die peroperatief niet zijn onderkend. Het lijkt onwaarschijnlijk dat een chirurg die bekwaam is in breukchirurgie van het abdomen dit was overkomen. Maar ook voor een niet in breuken ervaren chirurg lijken deze complicaties niet te getuigen van goed vakmanschap en verantwoord handelen. Van een niet-vermijdbare complicatie kan naar het oordeel van de commissie dan ook geen sprake zijn. De commissie is van oordeel dat de verantwoordelijk chirurg en/of de operateur niet die zorg hebben (heeft) betracht die een redelijk bekwaam en redelijk handelend vakgenoot/hulpverlener in dezelfde omstandigheden zou hebben betracht en aldus niet binnen de grenzen van de redelijk bekwame beroepsuitoefening zijn (is) gebleven. De commissie acht dit klachtonderdeel gegrond.

Klacht 2.

De eerste operatie van cliënte heeft plaatsgevonden in de ochtend van 23 oktober 2017. Na ontslag uit het ziekenhuis is cliënte diezelfde dag ’s avonds met hevige buikpijnklachten voor de tweede maal in het ziekenhuis opgenomen. Zij is toen behandeld, zoals door het ziekenhuis is gesteld en hiervoor is weergegeven. Naar het oordeel van de commissie heeft het ziekenhuis aldus adequaat gehandeld. Cliënte, die heeft gesteld dat het ziekenhuis niet adequaat heeft gehandeld, heeft niet concreet aangegeven waarin volgens haar het inadequate handelen heeft bestaan. Van cliënte had verwacht mogen worden dat zij dat wel had gedaan, te meer nu het ziekenhuis haar stelling heeft betwist. De commissie is van oordeel dat dit klachtonderdeel ongegrond is.

Klacht 3.

Het ziekenhuis heeft het medisch dossier van cliënte met haar toestemming aan de commissie ter beschikking gesteld. De commissie heeft in dat dossier het verslag van zowel de eerste als de tweede operatie op 23 oktober 2017 aangetroffen. Van het ontbreken van het operatieverslag van de tweede operatie is dan ook geen sprake. Het ziekenhuis heeft gesteld dat een kopie van het medisch dossier van cliënte met – voor zover was na te gaan – de verslagen van beide operaties op haar verzoek aan haar advocaat is verstrekt en dat die verslagen op 12 april 2019 nogmaals zijn verstrekt.

Cliënte heeft deze stelling niet weersproken, zodat de commissie ervan uit gaat dat de desbetreffende verslagen aan haar (advocaat) zijn verstrekt. De commissie acht dit klachtonderdeel ongegrond.

Klacht 4.

Het ziekenhuis heeft gesteld dat de complicatie, die zich bij cliënte heeft voorgedaan, in de vakgroep is besproken en dat daarbij ook aan de orde is gekomen de vraag of de complicatie als een calamiteit was aan te merken. In de vakgroep is vastgesteld dat er geen sprake was van een calamiteit. Cliënte heeft deze stelling niet betwist, zodat de commissie in deze procedure van de juistheid van die stelling uitgaat. Het ziekenhuis heeft als zorgaanbieder de wettelijk plicht van iedere calamiteit die bij de zorgverlening heeft plaatsgevonden, melding te doen bij de IGJ. Wanneer intern wordt besloten dat een plaatsgevonden voorval bij de zorgverlening geen calamiteit is dan hoeft het desbetreffende voorval niet bij de IGJ gemeld te worden. De commissie acht dit klachtonderdeel niet gegrond. Maar ondanks dat geeft de commissie het ziekenhuis in overweging alsnog een melding te doen nu zij hiervoor heeft vastgesteld dat er bij de eerste operatie niet overeenkomstig de medische zorgplicht en dus verwijtbaar is gehandeld.

Klacht 5.

De commissie constateert dat de lezingen van partijen over de inhoud van de door de chirurg gedane toezegging uiteen lopen. Geen van partijen heeft haar/zijn lezing (nader) onderbouwd. De commissie kan daardoor niet beoordelen welke van beide lezingen aannemelijk is of meer aannemelijk dan de andere. Een klacht die – zoals in dit geval – door het ziekenhuis is betwist en slechts is gebaseerd op de lezing van cliënte, kan dan ook niet gegrond worden bevonden. Aan het niet gegrond zijn van de klacht ligt niet ten grondslag dat het woord van cliënte minder geloof verdient dan dat van het ziekenhuis, maar dit is gebaseerd op de omstandigheid dat voor het oordeel dat een bepaalde gedraging klachtwaardig is, eerst moet worden vastgesteld dat er een voldoende feitelijke grondslag voor dat oordeel bestaat. In dit geval ontbreekt die grondslag. De commissie acht dit klachtonderdeel niet gegrond.

Het klachtengeld

Omdat de commissie de klacht onder 1. gegrond acht, dient het ziekenhuis het door cliënte betaalde klachtengeld aan haar te vergoeden.

Beslissing
De commissie:

verklaart het klachtonderdeel onder 1. gegrond en de overige klachtonderdelen ongegrond;
bepaalt dat het ziekenhuis een bedrag van € 52,50 aan cliënte dient te vergoeden ter zake van het door haar betaalde klachtengeld;
bepaalt dat het ziekenhuis het hiervoor genoemde bedrag binnen 14 dagen na de op pagina 1. van dit bindend advies vermelde verzenddatum aan cliënte dient te betalen.

Aldus beslist op 3 oktober 2019 door de Geschillencommissie Ziekenhuizen, bestaande uit

A.R.O. Mooy, voorzitter, dr. R.C. Zwart en ir. H.J.A.M. Bodelier, leden, in aanwezigheid van
L.G.H. Cox, secretaris.