Geschil tussen klager en zorgaanbieder en dus niet verzekeraar, commissie bevoegd

De Geschillencommissie Zorg
Print Friendly, PDF & Email




Commissie: Ziekenhuizen    Categorie: (On)bevoegdheid    Jaartal: 2020
Soort uitspraak: bevoegdverklaring   Uitkomst: bevoegd   Referentiecode: 31505/33956

De uitspraak:

Waar gaat de uitspraak over

Eind 2019 heeft de zorgaanbieder een Diagnose Behandel Combinatie (DBC) aangemaakt, waarna zij dit ook begin 2020 heeft gedaan. Deze twee DBC’s zijn in één operatie uitgevoerd. Door het op verschillende data invoeren van de DBC’s (gelegen in verschillende jaren) moet de klager twee keer zijn eigen risico vergoeden. Hij is het hier niet mee eens, aangezien er maar één operatie is geweest. De zorgaanbieder vindt dat dit een kwestie is die speelt tussen de verzekeraar en de klager en dat het hier om een nota gaat en de commissie dus niet bevoegd is. Volgens de commissie gaat het om het handelen van de zorgaanbieder, waarop de zorgverzekeraar de nota baseert. Hieruit volgt dat het een geschil tussen de klager en de zorgaanbieder is. Daarnaast beslist de commissie dat het geschil ziet op de uitvoering van de behandelovereenkomst en niet op de financiële vergoeding. De commissie verklaart zich bevoegd het geschil te behandelen.

Volledige uitspraak

In het geschil:
[Naam klager], wonende te [woonplaats]

en

de Stichting Elisabeth TweeSteden Ziekenhuis (ETZ), gevestigd te Tilburg (hierna te noemen: de zorgaanbieder)

Behandeling van het geschil
Uit de stukken blijkt dat eerst dient te worden vastgesteld of de Geschillencommissie Ziekenhuizen (verder te noemen: de commissie) bevoegd is het geschil te behandelen.

Het bureau van de commissie heeft op 2 juni 2020 aan beide partijen bericht dat de behandeling van het geschil zonder mondelinge behandeling zal worden afgedaan. De commissie heeft die bevoegdheid ook conform haar reglement. Om die reden zijn partijen op 26 augustus 2020 geïnformeerd dat de commissie op 10 september 2020 zal beslissen over het geschil.

De commissie heeft kennis genomen van de overgelegde stukken.

Onderwerp van het geschil
Klager beklaagt zich over het feit dat zijn zorgverzekeraar in verband met een op dezelfde dag plaatsgevonden hebbende staaroperatie aan beide ogen, twee keer het eigen risico van, in het geval van klager, € 885,– aan hem in rekening heeft gebracht doordat de zorgaanbieder in december 2019 een Diagnose Behandel Combinatie (DBC) heeft aangemaakt en de zorgaanbieder een tweede DBC in januari 2020 heeft geopend. De zorgaanbieder stelt dat klager zich met zijn klacht moet wenden tot de zorgverzekeraar en dat de commissie onbevoegd is van de klacht kennis te nemen.

Standpunt van klager
Voor het standpunt van klager verwijst de commissie naar de overgelegde stukken. In de kern komt het standpunt op het volgende neer. Klager kan zich vinden in het feit dat er twee DBC’s zijn geopend, voor ieder oog één, maar dat had dan wel op hetzelfde moment moeten gebeuren, zodat zijn zorgverzekeraar één keer het eigen risico aan klager in rekening zou hebben gebracht. Klager wenst dat de regels aangepast worden of dat ze anders worden toegepast.

Standpunt van de zorgaanbieder
Voor het standpunt van de zorgaanbieder verwijst de commissie naar de overgelegde stukken. In de kern komt het standpunt op het volgende neer. Volgens de zorgaanbieder is er sprake van een discussie tussen klager en zijn zorgverzekeraar en staat de zorgaanbieder daarbuiten.

De zorgaanbieder wijst op artikel 3 van het reglement geschillencommissie Ziekenhuizen, waarin is bepaald dat het geschil moet gaan over de totstandkoming of uitvoering van de behandelovereenkomst. De zorgaanbieder wijst ook op artikel 14 van de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) en nota naar aanleiding van het verslag behorend bij het wetsvoorstel van de Wkkgz, in welk artikel is bepaald dat de klacht moet gaan over een gedraging jegens cliënt in het kader van de zorgverlening en uit welke nota volgens de zorgaanbieder valt af te leiden dat een klacht over financiële vergoeding van de geleverde zorg niet onder ‘een gedraging jegens cliënt’ valt. Volgens de zorgaanbieder moet klager zich voor aanpassing of een andere toepassing van de regels wenden tot de zorgverzekeraar, de Nederlandse Zorgautoriteit (Nza) of de politiek.

Beoordeling van het geschil
De commissie overweegt het volgende.

De commissie concludeert dat de zorgverzekeraar zich baseert op de wijze waarop de DBC’s door de zorgaanbieder zijn geopend. Aangezien de zorgaanbieder de eerste DBC in 2019 heeft geopend en de tweede DBC in 2020 mocht de zorgverzekeraar het eigen risico voor 2019 en het eigen risico voor 2020 in rekening brengen. Voor de zorgverzekeraar is de handelwijze van de zorgaanbieder in dit geval dus leidend. De commissie is dientengevolge van oordeel dat er sprake is van een geschil tussen klager en de zorgaanbieder. De zorgaanbieder bepaalt op welk moment er een DBC wordt geopend. De commissie is, in tegenstelling tot de zorgaanbieder, van oordeel dat de klacht ziet op de uitvoering van de behandelovereenkomst en niet op de financiële vergoeding van de geleverde zorg. Klager is akkoord met vergoeding door zijn zorgverzekeraar van twee DBC’s, echter niet met het feit dat de DBC’s op twee verschillende momenten zijn geopend.

Op grond van het voorgaande acht de commissie zich bevoegd het geschil te behandelen.

Derhalve wordt als volgt beslist.

Beslissing
De commissie verklaart zich bevoegd het geschil te behandelen.

Aldus beslist door de Geschillencommissie Ziekenhuizen, bestaande uit de heer mr. M.M. Verhoeven, voorzitter, de heer prof. dr. A.A.B. Lycklama à Nijeholt, de heer mr. P.O.H. Gevaerts, leden, in aanwezigheid van mevrouw mr. C. Koppelman, secretaris, op 10 september 2020.