Commissie: Ziekenhuizen
Categorie: (On)zorgvuldigheid
Jaartal: 2018
Soort uitspraak: -
Uitkomst: -
Referentiecode:
114598
De uitspraak:
In het geschil tussen
[Cliënte], wonende te [plaats], en Academisch Medisch Centrum, gevestigd te Amsterdam, (verder te noemen: het ziekenhuis).Behandeling van het geschil
Partijen zijn overeengekomen dit geschil bij wege van bindend advies door de
Geschillencommissie Ziekenhuizen (verder te noemen: de commissie) te laten beslechten.
De commissie heeft kennisgenomen van de overgelegde stukken.
Het geschil is ter zitting behandeld op 4 juni 2018 te Amsterdam. Cliënte was ter zitting aanwezig.
Het ziekenhuis werd vertegenwoordigd door [naam], IVF-arts en [naam], IVF-arts en [naam], jurist. Als toehoorder was aanwezig [naam], jurist.
Onderwerp van het geschil
Het geschil heeft betrekking op een door cliënte gestelde toerekenbare tekortkoming van een uitgevoerde medische behandeling.
Standpunt van cliënte
Voor het standpunt van cliënte verwijst de commissie allereerst naar de overgelegde stukken. De door cliënte overgelegde stukken dienen hier als herhaald en ingelast te worden beschouwd. In de kern komt het standpunt van cliënte op het volgende neer.
Cliënte heeft zich gewend tot het ziekenhuis met het verzoek om eicellen te laten invriezen. De behandeling leek goed te verlopen maar kort voor de geplande operatie trad een complicatie op waardoor de eicellen verloren gingen.
Volgens cliënte zijn de volgende onderdelen van de behandeling niet juist verlopen:
1. Aan cliënte is de verkeerde behandeling voorgeschreven. Het ziekenhuis belde cliënte op om dat mee te delen.
2. Hoewel cliënte exact genoeg injecties had gekocht voor de behandeling, hield zij er daarvan drie over aan het einde van de periode.
3. Cliënte heeft sommige tests twee keer moeten ondergaan. Toen zij vroeg waarom dat was, werd haar gezegd dat de eerste test op een verkeerd moment was afgenomen en daarom opnieuw moest worden gedaan.
4. Toen cliënte zich in het ziekenhuis meldde met pijnklachten duurde het twee uur voordat een echo werd gemaakt omdat cliënte geen afspraak had. Het was daarna te laat om de geplande operatie, waarbij de in te vriezen eicellen zouden worden weggehaald, doorgang te laten vinden.
5. Aan cliënte is nooit een behandelplan verschaft.
6. Cliënte heeft gedurende de gehele procedure geen contact gehad met een dokter.
7. Cliënte heeft aan het ziekenhuis een sample overhandigd van de injectie die zij nog in haar bezit had zodat het ziekenhuis deze verder kon onderzoeken. Het sample verdween vervolgens.
Cliënte heeft de commissie verzocht om te beslissen dat het ziekenhuis de door haar betaalde kosten voor de behandeling, alsook de extra kosten voor de tests, terug betaalt. In dat kader vordert zij de betaling van € 3.000,–. Ter zitting van de commissie heeft cliënte de vordering in die zin vermindert, dat zij de bedragen van € 661,16 en € 582,14 die zij van het ziekenhuis heeft ontvangen in oktober 2017 respectievelijk op 10 mei 2018, in mindering brengt op het oorspronkelijk gevorderde bedrag. Derhalve resteert een vordering van € 1.756,70.
Daarnaast heeft zij de commissie verzocht te bepalen dat het ziekenhuis aan cliënte het behandelplan verschaft.
Standpunt van het ziekenhuis
Het standpunt van het ziekenhuis zoals dat uit het de door de commissie ontvangen stukken blijkt luidt – zakelijk weergegeven – als volgt.
Cliënte is op 16 mei 2017, na een verwijzing van de huisarts en een doorverwijzing van het Onze Lieve Vrouw Gasthuis gezien bij het Centrum voor Voortplantingsgeneeskunde (verder te noemen: CVV). Het verzoek van cliënte was om een eicelvitrificatie op niet-medische indicatie te ondergaan. Daarbij worden eicellen ingevroren met behulp van een invriesmethode waarbij hoge concentratie cryoprotectant (antivries) wordt gebruikt.
Voorafgaand aan het invriezen van eicellen moeten de eicellen uit de eierstok worden gehaald. De behandeling begint met het stimuleren van de eierstokken door hormooninjecties. Daarna worden de eicellen opgezogen door de eierstokken via de vagina met een naald aan te prikken. Nadat de eicellen zijn ‘geoogst’ worden ze zo snel mogelijk ingevroren.
Voordat met de behandeling kan worden gestart worden vrouwen, conform de Europese Richtlijn 2006/17/EG, en het landelijk standpunt Geassisteerde Voortplanting en Infecties van NVOG, KLEM en NVMM, getest op HIV en Hepatitis, omdat het CVV enkel eicellen mag invriezen indien vrouwen negatief zijn getest op deze ziektes. Om te voorkomen dat een behandeling wordt gestart en later blijkt dat de HIV-test en/of Hepatitis-test positief is, worden vrouwen aansluitend aan het eerste consult getest. Cliënte is daarom op 24 mei 2017 voor het eerst getest.
De voorgeschreven medicatie bestond uit een middel dat is bedoeld om de groei van de eicellen te stimuleren. Een veelgebruikt middel daarvoor is Fostimon.
Dit middel dient eenmaal daags op een vast tijdstip toegediend te worden. Daarnaast is een middel voorgeschreven waarmee de eisprong wordt geremd. Dit betrof Cetrotide. Dit middel moet ervoor zorgen dat de eisprong niet te vroeg plaatsvindt en moet dagelijks exact volgens schema worden gebruikt. Ten slotte is een middel voorgeschreven om de laatste rijpingsfase van de eicellen te initiëren, Triptofem. De eicelpunctie kan door het gebruik van dit middel net voor het moment van de eisprong gepland worden, nu dat het enige moment is waarop de eicellen kunnen worden ‘geoogst’.
Voor het prikken van de medicatie wordt gewerkt met een lang en een kort schema. Het korte schema wordt onder meer gebruikt bij vrouwen met het polycysteus ovariumsyndroom (PCOS), zoals bij cliënte het geval is. In het geval van cliënte is aanvankelijk per abuis het lange schema ingevoerd in de computer, terwijl zij de instructies voor het korte schema had moeten krijgen. De medicijnen die aan klaagster werden voorgeschreven zouden in beide gevallen echter hetzelfde zijn geweest. De vergissing is op 27 juli 2017 telefonisch gemeld aan cliënte. Het korte schema is vervolgens tijdig gemaild en toegelicht aan cliënte, zodat zij de medicatie aan de hand van het juiste schema heeft kunnen toedienen.
Gelet op de naderende punctie is cliënte op 11 augustus 2017 opnieuw getest op HIV en Hepatitis. Het protocol vereist een recente (negatieve) testuitslag die maximaal vier weken oud is op het moment van het invriezen van de eicellen.
Op 21 augustus 2017 werd een echo gemaakt bij cliënte en geconstateerd werd dat 21 follikels (met vocht gevulde blaasjes waarin zich een eicel bevindt) waren gegroeid. Gelet op de grootte van de follikels werd de afspraak voor de punctie ingepland op 23 augustus 2017 te 9.30 uur.
Voorafgaand aan de punctie kreeg cliënte de instructie om twee injecties Triptofem toe te dienen gevolgd door Cetrotide.
Cliënte heeft op 21 augustus 2017 om 22.10 uur de eerste Triprofem-gift toegediend. Die avond had cliënte contact met de Spoedeisende Hulp voor Vrouwen van het ziekenhuis omdat één van de Triptofem-injecties kapot was gegaan. Cliënte heeft bij een apotheek vervolgens nog een injectie Triptofem kunnen halen. De tweede Triptofem-gift vond hierdoor wel twee uur later plaats dan volgens het schema.
Normaliter zit tussen het toedienen van de ovulatietrigger en de eicelpunctie 34 tot 36 uur. Op 22 augustus 2017 is in de ochtend telefonisch met cliënte besproken dat de eicelpunctie op de eerder afgesproken tijd kon plaatsvinden, zijnde 36 uur na de eerste Triptofem-gift.
De dag van de eicelpunctie, 23 augustus 2017, heeft cliënte zich eerder gemeld, te weten om 8.03 uur. De reden daarvan was dat zij pijn had in de onderbuik, die was ontstaan in de nacht van 22 op 23 augustus 2017. Cliënte is bij binnenkomst besproken door twee artsen.
Om 8.50 uur is cliënte beoordeeld door een arts en tussen 9.00 uur en 9.30 uur zijn twee echo’s gemaakt. Cliënte heeft op dat moment verteld dat zij op 21 augustus 2017 ook problemen had ondervonden met het toedienen van de Cetrotide-injectie, omdat het middel van deze injectie minder goed leek op te lossen dan het geval was bij deze injecties in de voorgaande dagen. Het vermoeden rees dat bij cliënte sprake was van een te vroege ovulatie. Dit vermoeden werd bevestigd door de bevindingen van het echoscopisch onderzoek waarbij een ‘poel’ met vocht achter de baarmoeder werd gezien. Tijdens de ovulatie lopen de follikels leeg waarna de eicel uit het follikel komt. Het ziekenhuis heeft er nog op gewezen dat het ziekenhuis daarop geen invloed heeft gehad en dat bovendien sprake is van een inspanningsverplichting en niet van een resultaatsverplichting ten aanzien van de behandeling van cliënte.
Indien voorafgaand aan de punctie een spontane ovulatie plaatsvindt komt het voor dat eicellen zich nog in het follikelvocht bevinden. Voorgesteld is daarom om de geplande punctie doorgang te laten vinden.
In samenspraak met cliënte is uiteindelijk besloten dit niet te doen, omdat de kosten daarvoor door cliënte zelf betaald zouden moeten worden en niet zeker was dat die punctie succesvol zou zijn.
Twee maanden na afloop van de behandeling heeft cliënte een deel van het door haar betaalde voorschot teruggekregen, omdat geen punctie was verricht. Nadien, in mei 2018, heeft cliënte nog een gerectificeerde factuur ontvangen omdat zij nog een deel van het door het ziekenhuis terug te betalen bedrag tegoed had.
Voor wat betreft de afzonderlijke klachten van cliënte stelt het ziekenhuis het volgende:
1. Per abuis is aanvankelijk het lange schema aan cliënte verstrekt in plaats van het korte schema Dit is echter tijdig hersteld en cliënte heeft daardoor geen schade geleden.
2. Aan patiënten wordt voor een gemiddeld aantal dagen medicatie verstrekt omdat het moment waarop een punctie kan plaatsvinden per persoon verschilt. Het is dus mogelijk dat cliënte een aantal injecties over heeft gehouden Dit is echter niet aan te merken als onzorgvuldig handelen van het ziekenhuis.
3. Zoals reeds aan de orde kwam is van een fout geen sprake geweest en is gewerkt volgens de geldende regelgeving en protocollen. Met inachtneming daarvan is cliënte zowel op
24 mei 2017 als op 11 augustus 2017 getest op HIV en Hepatitis.
4. Cliënte is op 23 augustus 2017 binnen drie kwartier gezien door een arts en direct bij binnenkomst al besproken door twee artsen. Buikpijnklachten zijn niet ongewoon vóór een punctie plaatsvindt en ingeschat werd dat geen sprake was van een spoedsituatie. Gelet op de klachten van cliënte en de omstandigheid dat de Triptofem-injectie op 22 augustus 2017 later dan gepland was toegediend, werd op dat moment niet gedacht aan een te vroege ovulatie.
Aan de artsen bleek nadien, pas bij de echo, dat cliënte ook problemen had ondervonden met het toedienen van Cetrotide. Maar zelfs als de artsen op een eerder moment hadden geweten van die problemen was niet zeker dat dit op tijd was geweest, aangezien het goed mogelijk is dat de ovulatie al in de nacht van 22 op 23 augustus 2017 had plaatsgevonden.
5. Cliënte heeft de gedetailleerde, gestandaardiseerde instructies over de behandelingen ontvangen alsook informatie over de medicatie. Tijdens de zitting van 4 juni 2018 is nog toegelicht dat de afspraken en behandelingen tussen 11 augustus 2017 en 21 augustus 2017 niet vooraf in een plan te vatten waren, omdat het verloop van de behandeling telkens moet blijken aan de hand van de tussentijds verrichte echo’s. Achteraf is op verzoek van cliënte wel een overzicht gemaakt van de behandelingen en afspraken die plaatsvonden.
6. Anders dan cliënte stelt is bij alle afspraken, behalve bij de afspraak van 24 mei 2017, een arts aanwezig geweest.
7. Het sample dat cliënte bij het ziekenhuis heeft afgegeven is niet verdwenen, maar het bevindt zich nog bij het ziekenhuis. Dit is reeds aan cliënte gemaild door [naam IVF-arts] op 14 december 2017.
Het ziekenhuis heeft ter zitting verduidelijkt dat cliënte op twee momenten geld heeft ontvangen van het ziekenhuis: eenmaal omdat geen punctie was verricht bij cliënte en eenmaal omdat gebleken was dat het in eerste instantie door cliënte betaalde voorschot te hoog was. Cliënte kreeg daarom in oktober 2017 een bedrag van € 661,16 terug en op 10 mei 2018 een bedrag van € 582,14.
Verzocht is om de klachten van cliënte niet gegrond te verklaren en het verzoek tot schadevergoeding af te wijzen.
Beoordeling van het geschil
De cliënte en het ziekenhuis hebben met elkaar een geneeskundige behandelingsovereenkomst in de zin van artikel 7:446 van het Burgerlijk Wetboek (BW) gesloten. Naast hetgeen partijen in die overeenkomst hebben afgesproken, gelden tussen hen – voor zover in het concrete geval van toepassing – de bepalingen van dat wetboek.
Cliënte houdt het ziekenhuis aansprakelijk voor het gegeven dat op 23 augustus 2017 geen succesvolle punctie van haar eicellen kon plaatsvinden omdat de ovulatie te vroeg had plaatsgevonden. Voor aansprakelijkheid van het ziekenhuis is vereist dat voldoende aannemelijk is dat het ziekenhuis, dan wel ieder die werd ingeschakeld bij de uitvoering van de voor het ziekenhuis uit de overeenkomst voortvloeiende verplichting, is tekortgeschoten in de uitvoering van die verplichting. De tekortkoming moet aan het ziekenhuis kunnen worden verweten (toerekenbare tekortkoming) en cliënte moet daarvan nadeel hebben ondervonden.
Op grond van de geneeskundige behandelingsovereenkomst moet het ziekenhuis bij zijn werkzaamheden de zorg van een goed hulpverlener in acht nemen en daarbij handelen in overeenstemming met de op hem rustende verantwoordelijkheid, voortvloeiende uit de voor hulpverleners geldende professionele standaard (artikel 7:453 BW). Deze zorgplicht houdt in dat het ziekenhuis die zorg moet betrachten die een redelijk bekwaam en redelijk handelend hulpverlener in dezelfde omstandigheden zou hebben betracht.
De verplichting die voor een hulpverlener (in dit geval het ziekenhuis) voortvloeit uit een geneeskundige behandelingsovereenkomst wordt in beginsel niet aangemerkt als een resultaatsverplichting, waarbij de hulpverlener moet instaan voor het bereiken van een bepaald resultaat, maar als een inspanningsverplichting, waarbij de hulpverlener zich verplicht zich voor het bereiken van een bepaald resultaat in te spannen. De reden hiervoor is dat het bij een geneeskundige behandeling meestal niet mogelijk is een bepaald resultaat te garanderen, omdat het menselijk lichaam in het (genezings-)proces een ongewisse factor vormt; zelfs bij onberispelijk medisch handelen kan het beoogde resultaat uitblijven. Van een tekortkoming kan dan ook pas worden gesproken indien komt vast te staan dat de hulpverlener zich onvoldoende heeft ingespannen of bij de inspanning een fout heeft gemaakt.
De commissie zal de klachtonderdelen bespreken in de volgorde zoals cliënte deze heeft ingediend.
1. Verkeerde behandeling voorgeschreven
Ter zitting van de commissie heeft cliënte gesteld dat haar inmiddels duidelijk is dat zij aanvankelijk het lange schema voor de toe te dienen injecties had ontvangen en dat dit nadien is hersteld doordat zij alsnog het korte schema toegestuurd heeft gekregen en de injecties ook heeft toegediend conform dit korte schema.
De commissie is dan ook van oordeel dat dit klachtonderdeel niet gegrond is, omdat het ziekenhuis de fout tijdig heeft hersteld. Bovendien is voor cliënte geen medisch of ander nadeel ontstaan door het aanvankelijk verstrekken van het lange schema.
2. Overgebleven injecties
De commissie stelt vast dat uit het door het ziekenhuis ingediende verweerschrift en de toelichting ter zitting genoegzaam is gebleken dat aan patiënten een gemiddeld aantal injecties wordt verschaft omdat per patiënt verschilt hoeveel injecties exact nodig zullen zijn voordat tot punctie van de eicellen kan worden overgegaan.
Dat cliënte een aantal injecties overhield betekent dan ook niet dat een fout was gemaakt tijdens de behandeling. Ook dit klachtonderdeel is niet gegrond.
3. Herhaalde HIV- en Hepatitistest
De commissie stelt vast dat uit het door het ziekenhuis ingediende verweerschrift en de toelichting ter zitting genoegzaam is gebleken dat patiënten, conform de Europese Richtlijn 2006/17/EG, en het landelijk standpunt Geassisteerde Voortplanting en Infecties van NVOG, KLEM en NVMM, voorafgaand aan de behandeling worden getest op HIV en Hepatitis, omdat het ziekenhuis enkel eicellen mag invriezen indien vrouwen daarop negatief zijn getest. Nadien is cliënte opnieuw getest omdat het protocol een positieve testuitslag van die tests vereist die maximaal vier weken oud is op het moment van het invriezen van de eicellen. Hoewel voorstelbaar is dat cliënte het onwenselijk vindt dat zij ten gevolge van de geldende regelgeving en het protocol twee keer kosten moet maken die zij zelf dient te voldoen, is de commissie van oordeel dat niet is gebleken dat het ziekenhuis in dit verband een toerekenbare fout heeft gemaakt. Er is immers volgens het geldende protocol en de wetgeving gewerkt. Ook dit klachtonderdeel is derhalve niet gegrond.
4. Niet tijdig behandelen op 23 augustus 2017
Cliënte had op 23 augustus 2017 om 9.30 uur een afspraak in het ziekenhuis voor een punctie, welke punctie om 10.30 uur zou plaatsvinden. Zij meldde zich echter omstreeks 8.00 uur al bij het ziekenhuis in verband met pijnklachten in haar onderbuik die in de nacht daarvóór, omstreeks 1.00 uur, waren ontstaan. Dergelijke klachten zijn niet ongebruikelijk bij patiënten die een punctie moeten ondergaan zodat door het ziekenhuis ingeschat werd dat geen sprake was van een spoedgeval. Desondanks heeft wel direct overleg plaatsgevonden over cliënte toen zij zich had gemeld en is zij binnen drie kwartier gezien door een arts. Gelet op de klachten van cliënte en de omstandigheid dat de Triptofem-injectie op 22 augustus 2017 later dan gepland was toegediend, werd op dat moment niet gedacht aan een te vroege ovulatie. Dat was pas het geval toen cliënte tijdens het echo-onderzoek mededeelde dat zij op de avond van 22 augustus 2017 ook problemen had ondervonden met de Cetrotide-injectie, nu het middel minder gemakkelijk leek op te lossen dan bij eerdere injecties het geval was. Het vermoeden dat sprake was geweest van een te vroege ovulatie werd bevestigd door het echo-onderzoek.
Onduidelijk is gebleven of sprake was van een spontane ovulatie of dat de te vroege ovulatie werd veroorzaakt doordat een injectie Cetrotide niet zo goed oploste als de andere injecties, maar de commissie is van oordeel dat niet is gebleken dat de te vroege ovulatie is te wijten aan een door het ziekenhuis gemaakte toerekenbare fout en dat de betreffende artsen niet de zorg hebben betracht die een redelijk bekwaam en redelijk handelend hulpverlener in dezelfde omstandigheden zou hebben betracht.
In dit verband merkt de commissie op dat de commissie zich kan voorstellen dat het teleurstellend is dat de behandeling van cliënte niet succesvol is geweest, maar dat niet is komen vast te staan dat het ziekenhuis zich onvoldoende heeft ingespannen om het gewenste resultaat te bereiken of daarbij een toerekenbare fout heeft gemaakt. Dit klacht onderdeel is om die reden niet gegrond.
5. Ontbreken van behandelplan
Uit het door het ziekenhuis ingediende verweerschrift en de toelichting ter zitting blijkt dat aan cliënte de beschikbare informatie is verschaft over de behandeling en de medicatie die cliënte moest gebruiken. Dat op voorhand niet alle afspraken en handelingen in dat plan zijn vervat – dat geldt met name voor de periode tussen 11 augustus 2017 en 21 augustus 2017 – maakt niet dat het behandelplan onvolledig was. Ter zitting is immers gebleken dat de termijn waarop die afspraken en handelingen ingepland konden worden, afhankelijk was van de uitslagen van bepaalde echo-onderzoeken en de voortgang van de behandeling in het geheel.
Dat brengt met zich dat niet alle afspraken bij aanvang van de behandeling in het behandelplan opgenomen konden worden. Deze enkele omstandigheid rechtvaardigt niet de conclusie dat sprake was van een toerekenbare fout van het ziekenhuis. Ter zitting van de commissie is door het ziekenhuis gesteld dat het behandelplan achteraf, op verzoek van cliënte, is gecompleteerd. De commissie heeft geen reden om daaraan te twijfelen. Dit klachtonderdeel acht de commissie dan ook niet gegrond.
Voor zover is gevorderd dat de commissie het ziekenhuis verplicht om het behandelplan aan cliënte te overhandigen, geldt voorts dat de commissie niet bevoegd is om het ziekenhuis daartoe te verplichten. Ook om die reden zal de vordering in zoverre niet worden toegewezen.
6. Ontbreken van arts bij de afspraken
Uit het door het ziekenhuis ingediende verweerschrift en de toelichting ter zitting blijkt dat bij de afspraken van cliënte in het ziekenhuis telkens, met uitzondering van de afspraak van
24 mei 2017, een arts aanwezig is geweest. Dat bij één afspraak geen arts aanwezig is geweest, is niet aan te merken als een toerekenbare tekortkoming van het ziekenhuis omdat niet gebleken is dat cliënte toen door niet deskundig personeel is behandeld, zodat ook dit klachtonderdeel niet gegrond is.
7. Het door cliënte aan het ziekenhuis overhandigde sample dat verdwenen zou zijn
Uit het door het ziekenhuis ingediende verweerschrift en de toelichting ter zitting blijkt dat het betreffende sample nog steeds in het ziekenhuis aanwezig is. Anders dan is gesteld door cliënte is dit sample derhalve niet verdwenen zodat ook dit klachtonderdeel faalt.
Voor wat betreft de vordering tot schadevergoeding overweegt de commissie dat voor aanspraak op materiële en/of immateriële schadevergoeding ten minste is vereist dat de schuldenaar (in dit geval het ziekenhuis) in enig opzicht toerekenbaar is tekort geschoten in de nakoming van zijn verbintenis. Hiervoor heeft de commissie overwogen, dat de klacht van de cliënte in al haar onderdelen ongegrond is. Dat betekent dat van een toerekenbare tekortkoming geen sprake is, dat aan de cliënte geen aanspraak op schadevergoeding toekomt en dat de door haar verlangde schadevergoeding zal worden afgewezen.
Conclusie
De commissie is van oordeel dat niet kan worden gesteld dat de artsen in het ziekenhuis ten aanzien van de medische behandeling niet hebben gehandeld zoals een redelijk bekwaam en redelijk handelend beroepsgenoot in dezelfde omstandigheden zou hebben gehandeld.
De commissie verklaart de klachten van de cliënte ongegrond en is van oordeel dat als volgt dient te worden beslist.
Beslissing
De commissie:
– verklaart de klacht ongegrond;
– wijst het verzoek tot schadevergoeding af;
– wijst het meer of anders verzochte af.
Aldus beslist op 4 juni 2018 door de Geschillencommissie Ziekenhuizen.