Commissie: Ziekenhuizen
Categorie: schadevergoeding
Jaartal: 2023
Soort uitspraak: bindend advies
Uitkomst: ongegrond
Referentiecode:
217746/226250
De uitspraak:
Waar gaat de uitspraak over?
Cliënte beklaagt zich erover dat het ziekenhuis bij de uitvoering van de geneeskundige behandelingsovereenkomst in elk van de te onderscheiden fasen van de behandeling zijn zorgplicht niet heeft nageleefd en daardoor toerekenbaar is tekortgeschoten. De commissie verklaart de klacht van cliënte ongegrond en wijst haar verzoek tot immateriële schadevergoeding daarom af.
De uitspraak
In het geschil tussen
mevrouw [naam], wonende te [plaatsnaam],
(hierna te noemen: cliënte)
en
Ziekenhuis St Jansdal, gevestigd te Harderwijk,
(hierna te noemen: het ziekenhuis).
Behandeling van het geschil
Partijen zijn overeengekomen dit geschil bij bindend advies door de Geschillencommissie Ziekenhuizen (verder te noemen: de commissie) te laten beslechten.
De mondelinge behandeling heeft plaatsgevonden op 2 december 2023 te Utrecht. Beide partijen zijn door middel van een videoverbinding bij die behandeling van de hoorzitting verschenen.
Cliënte werd bijgestaan door haar dochter [naam]. Het ziekenhuis werd vertegenwoordigd door de heer dr. [naam], vaatchirurg, die als zodanig cliënte heeft behandeld (hierna te noemen: de arts). De commissie heeft desgevraagd mevrouw [naam], klachtenfunctionaris van het ziekenhuis, toegelaten de behandeling – eveneens digitaal – bij te wonen als toehoorder.
Cliënte heeft een veelheid aan klachten aan de commissie voorgelegd. Tijdens de mondelinge behandeling heeft zij verklaard dat de kern van haar klachten is gelegen in (1) het feit dat de arts haar niet (voldoende) heeft voorgelicht over de ingreep en de eventuele complicaties en risico’s die daarmee gepaard kunnen gaan, (2) de behandeling van haar spataderen, die naar haar mening niet volgens de regels van de kunst is verlopen, en (3) de nabehandeling van de ingreep. Met instemming van partijen zal de commissie alleen over deze drie klachtonderdelen een oordeel geven.
Partijen hebben hun standpunten over die klachtonderdelen nader toegelicht.
Beoordeling
De commissie heeft op grond van de door partijen overgelegde stukken en hetgeen zij tijdens de mondelinge behandeling naar voren hebben gebracht, het volgende overwogen.
Ter bevordering van de leesbaarheid zal de commissie hierna elk klachtonderdeel afzonderlijk bespreken. Daarbij zal zij telkens eerst de standpunten van partijen vermelden en vervolgens uitleggen wat zij van het betreffende klachtonderdeel vindt.
Algemeen
Bij de beoordeling van de klachtonderdelen geldt het volgende toetsingskader.
De rechtsverhouding tussen partijen is aan te merken als een geneeskundige behandelingsovereenkomst in de zin van artikel 7:446 van het Burgerlijk Wetboek (BW). Naast hetgeen partijen in die overeenkomst hebben afgesproken, gelden tussen hen – voor zover in het concrete geval van toepassing – de overige bepalingen van het BW. Bij de uitvoering van de geneeskundige behandelingsovereenkomst moet de hulpverlener – in dit geval de arts – de zorg van een goed hulpverlener in acht nemen en daarbij handelen in overeenstemming met de op hem rustende verantwoordelijkheid, voortvloeiende uit de voor hulpverleners geldende professionele standaard (artikel 7:453 BW). Deze zorgplicht houdt in dat de arts in de te onderscheiden fasen van de behandeling – te weten de voorfase (informed consent), de hoofdfase (de operatie) en de nafase (de nabehandeling) – die zorg moet betrachten die een redelijk bekwaam en redelijk handelend vakgenoot/hulpverlener in dezelfde omstandigheden zou hebben betracht. Het gaat daarbij niet om de vraag of dat handelen anders of zelfs beter had gekund, maar om het antwoord op de vraag of de hulpverlener binnen de grenzen van de redelijk bekwame beroepsuitoefening is gebleven.
Voor een goed begrip van de hiervoor genoemde maatstaf is het van belang te weten dat die zorgplicht in beginsel niet wordt aangemerkt als een resultaatsverplichting, waarbij de hulpverlener moet instaan voor het bereiken van een bepaald resultaat, maar als een inspanningsverplichting, waarbij de hulpverlener zich verbindt zich voor het bereiken van een bepaald resultaat in te spannen. De reden hiervoor is dat het bij een geneeskundige behandeling meestal niet mogelijk is een bepaald resultaat te garanderen, omdat het menselijk lichaam in het (genezings-)proces een ongewisse factor vormt. De hulpverlener is immers afhankelijk van de anatomie en de lichamelijke condities en reacties van de patiënt, waarop hij geen invloed heeft. Zelfs bij onberispelijk medisch handelen kan het beoogde resultaat uitblijven. Van een tekortkoming kan dan ook pas worden gesproken indien komt vast te staan dat de hulpverlener zich onvoldoende heeft ingespannen of bij zijn inspanning een fout heeft gemaakt en dus niet heeft gehandeld als een redelijk handelend en redelijk bekwaam hulpverlener.
De commissie dient aan de hand van genoemde maatstaf de vraag te beantwoorden of de arts in de gegeven omstandigheden verwijtbaar heeft gehandeld.
Klachtonderdeel 1 (de voorfase)
Standpunt van cliënte:
Cliënte heeft op 20 september 2022 met de arts een intakegesprek gehad over de behandeling van spataderen in haar beide benen. Cliënte heeft van de arts geen uitleg ontvangen over de ingreep die zij zou ondergaan noch is zij ten aanzien van de behandeling geïnformeerd over eventuele complicaties en risico’s. De voorlichting van de arts bestond alleen uit het tonen van een paar foto’s op een mobiele telefoon en de mededeling dat zij bij de knie een prikje zou krijgen, maar in werkelijkheid bleken het veel meer prikjes te zijn. Cliënte heeft van de arts ook geen informatiefolder ontvangen. Indien cliënte die voorlichting wel had gekregen, dan had zij wellicht overwogen de behandeling niet te ondergaan.
Standpunt van het ziekenhuis:
Cliënte is op 20 september 2022 bij de arts op het spreekuur geweest in verband met symptomatische varices. Zij vertelde zware benen te ervaren na een lange wandeling en had op het einde van de dag meer klachten. Onderzoek toonde spataderen aan de mediale zijde van het rechterbeen en aan het linkerbeen vanaf het midden van het bovenbeen. Aanvullend onderzoek middels duplex toonde aan beide benen insufficiëntie van de vena saphena magna (hierna te noemen: de vsm) die de oorzaak is van de varices. Gezien de invaliderende klachten heeft de arts cliënte een endoveneuze behandeling van de vsm in beide benen voorgesteld. De arts heeft cliënte de ingreep en procedure uitgelegd. Tijdens deze uitleg heeft de arts, zoals hij bij elke patiënt doet, gebruik gemaakt van de tekening van het duplexonderzoek. Hierop staat een afbeelding van de aderen van het been. Vervolgens laat hij zien waar de kleppen van de aderen niet goed werken waardoor het bloed terugstroomt en klachten worden veroorzaakt. Daarna leg hij uit hoe de behandeling verloopt. De arts kijkt eerst met de echo, dan wordt de huid verdoofd ter hoogte van de knie, waarna de ader wordt aangeprikt. Vervolgens wordt er een katheter binnengebracht en opgevoerd tot vlak voor de inmonding in het diepe systeem. Hierna wordt er via meerdere prikken tumescent / verdoving achtergelaten rondom de vsm. Nadat dit is gebeurd, wordt de ader dicht gebrand en krijgt de patiënt een steunkous aangetrokken waarbij het advies is om deze 3 dagen te dragen. Tot slot eindigt de arts zijn verhaal met uitleg over de mogelijke risico’s en complicaties. (wondinfectie, oppervlakkig zenuwletsel, DVT en longembolie als mede tromboflebitis). Cliënte heeft een afspraak en informatie over de behandeling ontvangen in de vorm van de ziekenhuisfolder “Spataderbehandeling in het Flebologisch Centrum”. Informed consent werd verkregen. Hiervan is aantekening gemaakt in het medisch dossier van cliënte op het overgelegde formulier “informed consent” dat de arts op 20 september 2022 heeft ingevuld en heeft afgevinkt. Het vinkje wordt altijd – ook in dit geval – pas gezet nadat de arts de hiervoor gegeven uitleg met cliënte heeft besproken. De arts geeft zelf niet de voorlichtingsfolder mee en weet dus niet zeker of dat gebeurd is.
Oordeel van de commissie:
In de wet (artikel 7:448 BW) staat dat de hulpverlener de patiënt op duidelijke wijze moet inlichten over onder meer het voorgenomen onderzoek, de voorgestelde behandeling, de risico’s die aan de behandeling verbonden zijn en eventuele alternatieven voor deze behandeling. De informatieverplichting strekt ertoe de patiënt in staat te stellen goed geïnformeerd te beslissen of hij/zij toestemming voor de behandeling zal geven.
Cliënte heeft het standpunt ingenomen dat zij die informatie niet van de arts heeft gekregen. Het ziekenhuis heeft gesteld dat de arts die informatie wel heeft gegeven en wat die informatie inhield.
De standpunten van partijen staan lijnrecht tegenover elkaar. In dit geval komt het standpunt van het ziekenhuis de commissie aannemelijker voor dan dat van cliënte. De commissie licht dit als volgt toe. Het ziekenhuis heeft uitvoerig beschreven welke informatie de arts aan cliënte heeft verstrekt en op welke wijze. Uit de verklaring van cliënte tijdens de mondelinge behandeling is de commissie gebleken dat de arts – in tegenstelling tot wat cliënte aanvankelijk in de door haar overgelegde stukken heeft gesteld – wel informatie over de behandeling heeft gegeven. Daarover had cliënte – zo heeft zij verklaard ̶ geen vragen had. Kennelijk was die informatie voor cliënte voldoende. De arts heeft op de dag van het intakegesprek in het medisch dossier van cliënte de aantekening gemaakt dat er sprake was van informed consent. Het geven van informed consent houdt in dat cliënte toestemming tot de behandeling heeft gegeven, die op voldoende informatie was gebaseerd.
De commissie is van oordeel dat hetgeen in het medisch dossier staat vermeld in beginsel voor juist moet worden gehouden, tenzij aannemelijk is dat die vermelding een onjuiste weergave is van hetgeen is gezegd of gedaan. Tot dit oordeel is de commissie niet gekomen, omdat het woord van cliënte minder geloof verdient dan dat van het ziekenhuis, maar omdat het medisch dossier het enige houvast is voor de commissie in een geval als dit, waarin cliënte en het ziekenhuis elkaar tegenspreken. Nu cliënte geen feiten of omstandigheden heeft gesteld, waaruit afgeleid zou kunnen worden dat de desbetreffende vermelding in haar medisch dossier onjuist is, gaat de commissie uit van de juistheid van de gegevens zoals die uit het medisch dossier blijken. De stelling van cliënte dat zij door de arts onvoldoende zou zijn geïnformeerd over de behandeling gaat dan ook niet op.
Klachtonderdeel 2 (de hoofdfase)
Standpunt van cliënte:
Op 7 november 2022 heeft de behandeling poliklinisch plaatsgevonden. Daarbij is een aantal dingen misgegaan. De arts heeft eerst in het linkerbeen heel veel geprikt en toen het aanprikken van de ader niet lukte is hij verder gegaan met het rechterbeen waarin ook weer veel prikken zijn gezet en waarbij de slagader in de rechterlies is geraakt. Cliënte denkt dat er ten minste 25 keer is geprikt.
Aan het feit dat er in de slagader van het rechterbeen is geprikt, is geen aandacht besteed, daarvan is geen verslag gedaan en daarvan is ook geen rapport opgemaakt. Er is slechts een simpel briefje opgesteld waarin alleen een aanname staat dat een behandeling van het linkerbeen van cliënte niet is gelukt omdat cliënte rugpijn zou hebben en dat er opnieuw een afspraak moest worden gemaakt, maar cliënte had geen rugpijn.
Nadat de arts klaar was aan het rechterbeen was de tijd verstreken die voor de behandeling was uitgetrokken. De arts heeft cliënte toen meegedeeld dat er een nieuwe afspraak moest worden gemaakt voor de behandeling van het linkerbeen.
Standpunt van het ziekenhuis:
Op 7 november 2022 vond poliklinisch de medische ingreep plaats waarbij de arts is begonnen met het aanprikken van de linker vsm. Hiervoor wordt eerst verdoofd en dan wordt gepoogd de vsm aan te prikken. Het aanprikken van deze vsm lukte niet in één keer. Als het aanprikken niet in een keer lukt dan reageert de ader vaak – zoals ook in dit geval ̶ met een vaatspasme waardoor de ader kleiner wordt en het nog lastiger wordt om goed aan te prikken. Als vaatspasme optreedt dan is het gebruikelijk om het aanprikken een stuk hoger te proberen, waar de ader niet spastisch is geworden. Dit verklaart dat er meerdere prikken zijn gezet in het linkerbeen, maar ook deze hebben niet tot het gewenste resultaat geleid.
Het linkerbeen is uiteindelijk niet behandeld. Niet wegens tijdgebrek, maar omdat het aanprikken niet lukte en patiënte had aangegeven pijn- en rugklachten te ervaren, hetgeen ook is vermeld in het medisch dossier van cliënte. De behandeling die patiënte heeft ondergaan is een standaardbehandeling. Bij een dergelijke behandeling wordt in het kort opgeschreven wat er is behandeld en of er bijzonderheden zijn geweest, zoals in dit geval de pijn die cliënte heeft ervaren.
Nadat de arts de behandeling aan het linkerbeen had beëindigd, is hij het rechterbeen endoveneus gaan behandelen. Gezien het beloop (bloeduitstorting en pijn in het rechterbeen) en de diagnostiek elders vier maanden na de behandeling (vermoeden op een aneurysma spurium) is het aannemelijk dat de arts tijdens de behandeling de slagader per ongeluk heeft geraakt bij de tumescent verdoving. De arts heeft dit niet bemerkt tijdens de ingreep waardoor hij dit ook niet heeft gerapporteerd in zijn verslag.
Het ziekenhuis is van mening dat de arts geen fout heeft gemaakt maar dat zich een complicatie heeft voorgedaan.
Oordeel van de commissie:
Tussen partijen kan als vaststaand worden aangenomen dat tijdens de medische ingreep in de slagader in het rechterbeen van cliënte is geprikt. Het ziekenhuis heeft gesteld dat de arts de slagader per ongeluk heeft geraakt en dit tijdens de ingreep niet heeft bemerkt. Het is de commissie ambtshalve bekend dat een arts dit aanprikken van de slagader als gevolg van de menselijke anatomie niet tijdens de behandeling heeft kunnen bemerken. Er is iets “fout gegaan”, maar niet “fout gedaan”. De gebeurtenis is dan ook niet als een (verwijtbare) medische fout, maar als een (onvermijdbare) complicatie aan te merken, die niet geldt als een verwijtbaar handelen. De klachten die cliënte als gevolg van de complicatie heeft ondervonden kunnen niet aan onzorgvuldig of foutief handelen van de arts gerelateerd worden.
De commissie is van oordeel dat de arts bij het uitvoeren van de ingreep heeft gehandeld, zoals van een redelijk handelend en redelijk bekwaam vakgenoot in gelijke omstandigheden mocht worden verwacht.
Klachtonderdeel 3 (de nafase)
Standpunt van cliënte:
Na de behandeling was cliënte duizelig toen zij uit lighouding overeind kwam en zij heeft dit ook gezegd maar niemand reageerde daarop. De verpleegkundige zei dat cliënte zich moest aankleden, maar cliënte moest eerst nog bijkomen. Daarna moest cliënte naar de verbandpoli lopen, waar zij tegen een verpleegkundige heeft gezegd dat zij zich onwel voelde. Als cliënte toen van de verpleegkundige geen dextro had gekregen, was zij onderuit gegaan.
Onmiddellijk na de behandeling van het rechterbeen had er een controleafspraak gemaakt moeten worden om eventuele complicaties te detecteren. Dat is niet gebeurd en cliënte vindt dit zorgwekkend en in strijd met adequate nazorg.
Na het lezen van het briefje kon cliënte het emotioneel niet meer aan om voor behandeling van haar linkerbeen nog terug te gaan naar het ziekenhuis. Op verzoek van cliënte heeft haar huisarts haar naar een andere vaatspecialist bij een andere zorgaanbieder verwezen. Daar heeft zij een vaatonderzoek ondergaan, waarvan een verslag is opgemaakt. Dat verslag vermeldt onder meer: “Op duplex wordt een aneurysma spurium gezien. M.i. is de AFC aangeprikt bij plaatsen van Tumescent in de lies rechts. Dit verklaart ook de forse hematomen zoals cliënte beschrijft.”
Cliënte had een grote bult in haar rechterlies, dat was de slagader. Cliënte kon niet meer lopen, goed zitten of slapen, wist niet hoe zij moest liggen in bed en had vreselijke pijn. Zij slikte dagelijks paracetamol tegen de pijn. Het rechterbeen was aan de hele binnenzijde zwart van de lies tot aan de knie. Het heeft minstens 6 weken geduurd voordat het ergste zwart wat wegtrok. De pijn en een blauwe verkleuring bleven nog minstens 4 maanden aanwezig en haar rechterbeen is nog steeds pijnlijk, waarvan cliënte nu nog dagelijks last heeft.
Cliënte heeft fysiek en emotioneel een klap gehad en zij is er heel verdrietig over dat zij nog steeds niet goed ter been is.
Weliswaar heeft de arts erkend dat er dingen niet helemaal goed zijn gegaan en zijn excuus aangeboden voor “hoe cliënte het heeft ervaren”, maar dat vindt cliënte niet voldoende. Cliënte heeft van de behandeling maandenlang pijn en emotionele problemen ondervonden. Hiervoor heeft de arts geen excuus aangeboden. Cliënte verlangt dan ook een vergoeding voor de fysieke en emotionele schade die zij heeft geleden. En daarnaast een erkenning van de fout en een oprecht excuus en niet een excuus voor “hoe cliënte het heeft ervaren”.
Standpunt van het ziekenhuis:
De behandeling van cliënte heeft ongeveer drie kwartier geduurd. Er wordt altijd op een patiënt gelet als deze omhoog komt zeker na 45 minuten in verband met de behandeling plat gelegen te hebben. Daarna is cliënte wegens haar allergie voor nylon begeleid naar de poli dermatologie om haar beide benen te laten zwachtelen. De bij de behandeling betrokken medewerkers hebben cliënte niet direct omhoog laten komen en haar meteen begeleid naar de poli dermatologie. Tussen het moment van omhoog komen en het verlaten van de operatiekamer zijn ongeveer tien minuten verstreken. De arts herkent zich niet in de beschrijving die cliënte heeft gegeven.
Omdat het linkerbeen niet was gelukt werd er op korte termijn een nieuwe afspraak gemaakt voor de behandeling van het linkerbeen. In verband met deze nieuwe afspraak is er met haar in afwijking van de normale gang van zaken geen afspraak gemaakt voor een evaluatie van de behandeling van het rechterbeen. Tijdens de geplande afspraak voor behandeling van het linkerbeen zou de behandeling van het rechterbeen geëvalueerd worden.
Later heeft cliënte de nieuwe afspraak voor de behandeling van het linkerbeen afgezegd omdat zij een behandeling in een ander ziekenhuis wenste. Daarom is er toen ook geen nabehandelingsafspraak meer gemaakt voor het rechterbeen. In dit geval had van cliënte verwacht mogen worden dat zij het initiatief zou hebben genomen voor een nabehandelingsafspraak bij de arts.
Oordeel van de commissie:
De lezingen van partijen over de reden waarom voor de behandeling van het linkerbeen van cliënte een nieuwe afspraak gemaakt moest worden en over wat er na het omhoog komen van cliënte direct na afloop van de ingreep heeft plaatsgevonden lopen uiteen. De commissie kan dan ook niet vaststellen welke van beide lezingen de juiste is. In zoverre kunnen deze klachtonderdelen niet gegrond worden verklaard. Dit niet omdat de lezing van cliënte minder geloof verdient dan die van het ziekenhuis, maar omdat een deugdelijke feitelijke grondslag ontbreekt.
Dat het ziekenhuis de nacontrole van het rechterbeen heeft willen combineren met de ingreep aan het linkerbeen, die op korte termijn zou plaatsvinden, is uit een oogpunt van efficiency voor zowel cliënte als het ziekenhuis te rechtvaardigen. Daarbij komt dat er voor het ziekenhuis ook geen reden was om die controle eerder te doen plaatsvinden, omdat het ziekenhuis niet bekend was met de door cliënte beschreven medische problemen, die zij nimmer bij het ziekenhuis heeft aangekaart. Cliënte heeft de afspraak voor de behandeling aan haar linkerbeen afgezegd, waardoor ook de nacontrole niet heeft kunnen plaatsvinden. Nu cliënte die nacontrole door eigen toedoen heeft verhinderd en zicht tot een andere zorgaanbieder heeft gewend, kan zij het ziekenhuis niet verwijten, gehandeld te hebben in strijd met adequate nazorg.
Conclusie
De commissie vindt op grond van wat zij hiervoor heeft overwogen dat de klacht van cliënte in al haar onderdelen ongegrond is. Dit betekent dat cliënte geen gelijk krijgt.
Het verzoek van cliënte om immateriële schadevergoeding, erkenning van de fout en een oprecht excuus
Cliënte heeft om toekenning van een vergoeding voor immateriële schade (smartengeld) verzocht. Voor toekenning van een schadevergoeding is – in een geval als dit waarin het een contractuele relatie tussen partijen betreft – ten minste vereist dat er sprake is van een toerekenbare tekortkoming (wanprestatie). Hiervoor heeft de commissie overwogen dat zij de klacht van cliënte ongegrond acht en dat betekent dat een toerekenbare tekortkoming niet is komen vast te staan. Reeds op deze grond moet het verzoek van cliënte om toekenning van een schadevergoeding, evenals de overige twee verzoeken, worden afgewezen.
Ten slotte
De commissie wenst nog te vermelden dat zij zeker niet de ogen wil sluiten voor hetgeen cliënte heeft doorgemaakt, maar dat wil niet zeggen dat er dan sprake is geweest van een medische fout van de arts.
Tijdens de mondelinge behandeling is gebleken dat het aantal prikken (inclusief verdovingsprikken) meer bedraagt dan wel meer kan bedragen dan uit de informatiefolder over spataderen valt af te leiden. Met het oog op een adequate voorlichting van patiënten geeft de commissie het ziekenhuis in overweging die folder op dit punt aan te passen.
Beslissing
De commissie:
• verklaart de klacht van cliënte ongegrond;
• wijst de verzoeken van cliënte af.
Overeenkomstig het reglement van de commissie is de zorgaanbieder aan de commissie behandelingskosten verschuldigd.
Aldus beslist op 2 december 2023 door de Geschillencommissie Ziekenhuizen, bestaande uit de heer mr. A.R.O. Mooy, voorzitter, de heer dr. A. Peppelenbosch en de heer mr. R.P. Gerzon, leden, in aanwezigheid van de heer mr. L.G.H. Cox, secretaris.