Fouten in declaratie zorguren

De Geschillencommissie Zorg




Commissie: Geestelijke Gezondheidszorg    Categorie: (zorg)kosten correct declareren    Jaartal: 2023
Soort uitspraak: bindend advies   Uitkomst: gegrond   Referentiecode: 187188/194056

De uitspraak:

Waar gaat de uitspraak over?

Volgens de cliënt zijn er na een intakegesprek onterecht allerlei kosten gedeclareerd, waardoor de cliënt zijn volledig eigen risico moest betalen. Nadat de cliënt om opheldering had gevraagd, ontving hij een gecorrigeerde nota. Volgens de cliënt is sprake van frauduleus handelen.

De zorgaanbieder heeft geconstateerd dat inderdaad fouten zijn gemaakt in de declaratie: soms was “directe tijd” aangevinkt terwijl dat “indirecte tijd” had moeten zijn. Dit is ondertussen gecorrigeerd.

Naar het oordeel van de commissie heeft de zorgaanbieder de fout toegegeven en gecorrigeerd. Voor de hoogte van de uiteindelijke rekening voor de cliënt maakt dit echter geen verschil. De klacht is gegrond, maar de kwijtschelding van de zorgkosten wordt afgewezen.

De uitspraak

in het geschil tussen

[Naam], wonende te [woonplaats]

(hierna te noemen: de cliënt)

en

Stichting Rivierduinen, gevestigd te Leiden

(hierna te noemen: de zorgaanbieder).

Behandeling van het geschil
Partijen zijn overeengekomen dit geschil bij bindend advies door de Geschillencommissie Geestelijke Gezondheidszorg (verder te noemen: de commissie) te laten beslechten.

De commissie heeft kennisgenomen van de overgelegde stukken.

De behandeling heeft plaatsgevonden op 10 januari 2023 te Utrecht.

Partijen zijn tijdig en behoorlijk opgeroepen ter zitting te verschijnen.

Ter zitting werd de zorgaanbieder vertegenwoordigd door [naam], geneesheer-directeur, die het standpunt van de zorgaanbieder telefonisch heeft toegelicht. De cliënt is niet verschenen.

Onderwerp van het geschil
Het geschil betreft de wijze waarop de zorgaanbieder de zorgkosten van de cliënt heeft geadministreerd en gedeclareerd. De cliënt verwijt de zorgaanbieder frauduleus handelen.

Standpunt van de cliënt
Voor het standpunt van de cliënt verwijst de commissie naar de overgelegde stukken. In de kern komt het standpunt op het volgende neer.

De cliënt heeft een intakegesprek gehad bij de zorgaanbieder. Via zijn zorgverzekeraar heeft de cliënt een bedrag van € 385,– moeten betalen ter zake van zijn eigen risico. De cliënt constateerde dat de volledige kosten die de zorgaanbieder bij de zorgverzekeraar heeft gedeclareerd € 1972,95 bedroegen. Uit de specificatie van kosten bleek de cliënt dat er allerlei kosten zijn gedeclareerd voor tijd die niet heeft plaatsgevonden; de directe en indirectere minuten waren onjuist weergegeven. Nadat de cliënt de zorgaanbieder om opheldering had gevraagd ontving hij opeens een gecorrigeerde nota. De cliënt heeft het ernstige vermoedden dat bij de zorgaanbieder sprake is van frauduleus handelen. Als hij de fout niet had geconstateerd had de zorgaanbieder ongemerkt te veel gedeclareerd. De cliënt verlangt een kwijtschelding van de zorgkosten voor het totale bedrag van € 1972,95 inclusief de door hem betaalde eigen bijdrage van € 385,–

Standpunt van de zorgaanbieder
Voor het standpunt van de zorgaanbieder verwijst de commissie naar de overgelegde stukken. In de kern komt het standpunt op het volgende neer.

De cliënt heeft in maart 2022 een klacht ingediend bij de klachtenfunctionaris van de zorgaanbieder over gedeclareerde zorgkosten naar aanleiding van een factuur van 21 december 2021 ter hoogte van € 1972,95. De factuur was gebaseerd op verschillende zorgcontacten in de periode april-oktober 2021. Naar aanleiding van de klacht is een factuurspecificatie aan de cliënt verstrekt. De cliënt gaf vervolgens aan dat er onjuiste contacten zouden zijn geregistreerd. Bij controle bleek dat de cliënt gelijk had; er waren inderdaad fouten gemaakt in de declaratie. Hiervoor heeft de zorgaanbieder zijn verontschuldigingen aangeboden en de cliënt een gecorrigeerde nota gestuurd.

Gebleken is dat er hier en daar “directe” tijd in de specificatie is geschreven waar dit “indirect” moest zijn. De totale tijd van de eerste declaratie was 1098 minuten; na correctie was dit 1038 minuten. Het behandelcontact op de specificatie is teruggebracht met 60 minuten. Dit had geen invloed op de hoogte van de rekening van de cliënt; de cliënt bleef in dezelfde tariefgroep. Deze is gebaseerd op de verplichte wijze van de Diagnose-Behandel-Combinatie (DBC)-systematiek die buiten de invloedsfeer van de zorgaanbieder ligt. Ook voor het eigen risico maakt de aanpassing geen verschil. Daarbij is de cliënt voorafgaand aan de zorgcontacten adequaat geïnformeerd over de zorgkosten en het verschuldigd zijn van het eigen risico.

De zorgaanbieder vindt het zeer vervelend dat er bij de initiële declaratie fouten zijn gemaakt. Die zijn niet gemaakt met het doel er financieel beter van te worden maar waarschijnlijk in de hand gewerkt door de grote regeldruk die de zorgverleners dagelijks ervaren. Dit was één van de redenen dat de GGZ in 2022 is overgestapt op een andere, overzichtelijkere en transparantere manier van declareren. De zorgaanbieder spreekt daarmee de hoop uit dat de klachten zoals de cliënt die heeft ervaren voorkomen zullen worden.

Beoordeling van het geschil
De commissie heeft het volgende overwogen.

De zorgaanbieder heeft erkend dat er fouten zijn gemaakt in de urenspecificatie waarop de factuur van de zorgkosten van de cliënt was gebaseerd. Een paar maal is bij vergissing “directe tijd” (contact met de patiënt) aangevinkt waar dit “indirecte tijd” had moeten zijn (tijd niet in het bijzijn van de patiënt, bijvoorbeeld voor overleg over de patiënt).

De commissie stelt vast dat dit voor de uiteindelijke declaratie voor de cliënt niet heeft uitgemaakt; volgens de te hanteren DBC-systematiek valt de gecorrigeerde declaratie in dezelfde tariefgroep waarmee de declaratie nog steeds € 1.972,95 bedraagt en het door de cliënt te betalen eigen risico € 385,–.

Gelet op de erkenning van de zorgaanbieder is de commissie van oordeel dat de klacht gegrond is.

Van enig nadeel of schade voor de cliënt is echter geen sprake zodat de commissie de door de cliënt verzochte kwijtschelding van zorgkosten afwijst.

Omdat de klacht gegrond is zal de commissie wel bepalen dat de zorgaanbieder het door de cliënt betaalde klachtengeld aan hem dient te vergoeden.

Derhalve wordt als volgt beslist.

Beslissing
De commissie:

– verklaart de klacht gegrond;

– bepaalt dat de zorgaanbieder een bedrag van € 52,50 aan de cliënt dient te vergoeden ter zake van het klachtengeld;

– wijst af het meer of anders verzochte.

Aldus beslist door de Geschillencommissie Geestelijke Gezondheidszorg, bestaande uit de heer mr. A.R.O. Mooy, voorzitter, de heer drs. T. Knap en de heer mr. P.C. de Klerk, leden, in aanwezigheid van mevrouw mr. J.C. Quint, secretaris, op 10 januari 2023.