Door geen nader onderzoek in te (laten) stellen, heeft zorgaanbieder onzorgvuldig gehandeld

De Geschillencommissie Zorg
Print Friendly, PDF & Email




Commissie: Gehandicaptenzorg    Categorie: zorgvuldigheid/ aansprakelijkheid    Jaartal: 2023
Soort uitspraak: bindend advies   Uitkomst: gegrond   Referentiecode: 217515/233694

De uitspraak:

Waar gaat de uitspraak over?

De zoon van klaagster heeft een wond aan zijn voet opgelopen tijdens de dagbesteding bij de zorgaanbieder. De zorgaanbieder heeft een extern onderzoek ingesteld naar de toedracht van de wond maar daaruit blijkt niet hoe de wond die dag is ontstaan. De commissie is van oordeel dat het onderzoek onzorgvuldig is geweest, omdat slechts is gesproken met twee van de drie begeleiders die de bewuste dag aanwezig waren. Het had op de weg van de zorgaanbieder gelegen om ook in gesprek te gaan met de derde begeleider, aangezien op voorhand niet kan worden uitgesloten dat zij iets heeft gezien. De commissie verklaart de klacht daarom gegrond.

De uitspraak

In het geschil tussen

mevrouw [naam], wonende te [plaatsnaam] (hierna te noemen: de cliënt)

en

Stichting De Zijlen, gevestigd te Tolbert
(hierna te noemen: de zorgaanbieder).

Behandeling van het geschil
Partijen zijn overeengekomen dit geschil bij bindend advies door de Geschillencommissie Gehandicaptenzorg (verder te noemen: de commissie) te laten beslechten.

De cliënt heeft de klacht voorgelegd aan de zorgaanbieder. De commissie heeft kennisgenomen van de overgelegde stukken.

Partijen zijn tijdig en behoorlijk opgeroepen ter zitting te verschijnen.

De cliënt heeft ter zitting fysiek het standpunt toegelicht. Door de zorgaanbieder is geen gebruik gemaakt van de mogelijkheid ter zitting het standpunt toe te lichten.

De behandeling heeft plaatsgevonden op 30 november 2023 te Groningen.

De commissie heeft het volgende overwogen.

Beoordeling

Standpunt van klager
De zoon van klaagster, [naam] (hierna: de cliënt), maakt gebruik van dagbesteding bij de zorgaanbieder. De cliënt heeft een meervoudige verstandelijke beperking en hij is rolstoel gebonden. Op 23 augustus 2022 heeft de cliënt tijdens de dagbesteding een brandwond aan zijn linkervoet opgelopen. De wond ontwikkelde zich in de dagen erna tot grote blaren met ontstekingsverschijnselen. De huisarts is gedurende 10 dagen langsgekomen om de wond te controleren. Daarnaast was er verpleegkundige hulp aanwezig gedurende vier weken, totdat de wond dicht was. Na circa twee maanden was de wond korstvrij. Klaagster en haar echtgenoot hebben deze periode als ontzettend stressvol ervaren.

De zorgaanbieder kan niet verklaren hoe de brandwond is ontstaan. Er is een onderzoek ingesteld, maar ook daaruit blijkt niet wat er die dag precies is gebeurd. Klaagster acht het vreemd dat tijdens het onderzoek slechts is gesproken met twee van de drie begeleiders. Als gevolg daarvan missen de waarnemingen van die derde begeleider. Klaagster heeft onderhavige klacht ingediend, omdat zij duidelijkheid wil krijgen over het ontstaan van de brandwond. Omdat onduidelijk is hoe de wond is ontstaan, kan er niet van worden geleerd en is zij bang dat een dergelijke wond opnieuw kan ontstaan.

Standpunt van de zorgaanbieder
De zorgaanbieder voert aan dat zij een onafhankelijk, volledig en zorgvuldig onderzoek heeft laten uitvoeren en daarmee ruimschoots aan haar verplichtingen heeft voldaan. De zorgaanbieder had zelf ook graag gezien dat het onderzoek inzicht had opgeleverd in het ontstaan van de wond bij de cliënt.

De onderzoekscommissie heeft naar aanleiding van de klacht op basis van de voorhanden rapportages over de cliënt en de gesprekken met de meest betrokken medewerkers van de organisatie en de betrokken zorgverleners, waaronder de huisarts, voldoende en adequate informatie gekregen om een goede reconstructie te kunnen maken.

Het is juist dat de betreffende dag drie zorgverleners de groep hebben begeleid. Twee zorgverleners zijn geïnterviewd door de onderzoekscommissie, omdat zij continu aanwezig waren op de groep en zij de cliënten continu in beeld hadden. De zorgverleners hebben in een veilige setting verklaringen kunnen afleggen en vragen van de onderzoekscommissie beantwoord. Het is voor de zorgverleners ook onverklaarbaar waarom niets is opgemerkt over het ontstaan van de verwonding. De derde (niet geïnterviewde) zorgverlener was die dag ook continu op de groep aanwezig, maar was ten tijde van het onderzoek niet meer werkzaam voor de zorgaanbieder. Doordat de twee eerdergenoemde zorgverleners die wel geïnterviewd zijn continu aanwezig waren op de groep, en de cliënt die dag één-op- één hebben begeleid, heeft de onderzoekscommissie voldoende betrouwbare informatie verkregen en was het overbodig om de derde zorgverlener te spreken. Daarbij is nog van belang op te merken dat de twee zorgverleners met wie de onderzoekscommissie wel heeft gesproken, steeds een goed beeld/zicht hebben gehad van de betrokkenheid van de derde zorgverlener bij de zorgverlening van de cliënten. Zij hebben niets opgemerkt wat gerelateerd zou kunnen zijn aan de ontstane verwonding van de cliënt.

Oordeel van de commissie
Zoals de commissie klaagster ter zitting heeft uitgelegd, is het niet de taak van de commissie om een aanvullend onderzoek naar de toedracht van de verwonding van de cliënt in te stellen. Daartoe is zij niet bevoegd. De commissie is bevoegd om een oordeel te geven over de klacht van klaagster. De klacht van klaagster is gericht tegen het onderzoek dat de zorgaanbieder naar aanleiding van de verwonding heeft ingesteld. Aan de hand van die klacht zal de commissie beoordelen of de zorgaanbieder daarbij de zorgvuldigheid in acht heeft genomen die van haar als zorgverlener had mogen worden verwacht.

De commissie overweegt daarover als volgt.

Zodra bekend werd dat er een wond aan de voet van de cliënt was ontstaan, heeft de zorgaanbieder daar spoedig en zorgvuldig op geacteerd, door direct bij de cliënt langs te gaan en door de ouders te ondersteunen in het contact met de huisarts. Nadat klaagster een klacht had ingediend bij de zorgaanbieder, heeft de klachtadviseur de zorgaanbieder geadviseerd om een extern persoon naar het incident te laten kijken. De zorgaanbieder heeft dat advies opgevolgd door een extern onderzoek te laten verrichten.

De commissie acht het zorgvuldig dat de zorgaanbieder ervoor heeft gekozen om het onderzoek naar de toedracht van de verwonding extern uit te laten voeren. De commissie is van onderdeel dat dit een uitvoerig en grotendeels zorgvuldig onderzoek is geweest, maar acht het onzorgvuldig dat de onderzoekscommissie heeft nagelaten om de derde begeleider, die de bewuste dag ook aanwezig was, te spreken. Niet in geschil is immers dat er die dag een derde begeleider op de groep van cliënt aanwezig was, hetgeen ook blijkt uit het rapport van de onderzoekscommissie. In het rapport is daar geen verklaring voor gegeven. Dit acht de commissie opmerkelijk, omdat daardoor niet duidelijk is waarom de onderzoekscommissie meent dat het achterwege blijven van een gesprek met de derde begeleider geen invloed heeft op de uitkomsten van het onderzoek.

De zorgaanbieder heeft daar wél een verklaring gegeven, namelijk dat de betreffende derde begeleider niet meer in dienst was. De commissie is van oordeel dat het enkele feit dat iemand niet meer in dienst is, niet maakt dat diegene niet meer hoeft te worden gesproken in het kader van een onderzoek naar een incident dat plaatsvond toen de betreffende begeleider nog wel in dienst was. De zorgaanbieder stelt verder dat de onderzoekscommissie voldoende betrouwbare informatie verkregen heeft, zodat het overbodig was om de derde zorgverlener te spreken. Ook heeft de zorgaanbieder gesteld dat de twee overige begeleiders steeds een goed zicht hebben gehad van de betrokkenheid van de derde begeleider en dat zij niets hebben opgemerkt, wat gerelateerd zou kunnen zijn aan de verwonding van cliënt. De commissie is van oordeel dat de genoemde redenen niet maken dat had kunnen worden afgezien van een gesprek met de derde begeleider. Op voorhand weet men immers niet of en wat iemand precies heeft gezien of gedaan zodat ook niet op voorhand kan worden gesteld dat een gesprek met de derde begeleider overbodig zou zijn. De twee overige begeleiders kunnen ook onmogelijk de hele dag de derde begeleider in het zicht hebben gehad, zodat ook dat geen reden kan zijn om af te zien van een gesprek met de derde begeleider. Nu de derde begeleider niet is gesproken, blijft onduidelijk of zij de bewuste dag iets heeft gezien. Uiteraard is het mogelijk dat de betreffende derde begeleider daar ook niets over kan verklaren, maar dat kan niet bij voorbaat worden uitgesloten en dient wel eerst te worden onderzocht.

De commissie is dan ook van oordeel dat het op de weg van de onderzoekscommissie had gelegen om de derde begeleider te spreken en te bevragen over haar bevindingen die bewuste dag. Het onderzoek zoals dat er nu ligt, is dan ook onvolledig. Nu dat niet is gebeurd, en daar bovendien ook geen verklaring voor is gegeven door de onderzoekscommissie zelf, had het op de weg van de zorgaanbieder gelegen om een aanvullend onderzoek van de onderzoekscommissie te vragen. Het enkele feit dat het een extern onderzoek betreft, ontslaat de zorgaanbieder immers niet van de verplichting en haar verantwoordelijkheid om na te gaan of het onderzoek zorgvuldig heeft plaatsgevonden.

Gelet op het voorgaande is de commissie van oordeel dat het onderzoek onvolledig is geweest. Door geen nader onderzoek in te (laten) stellen, heeft de zorgaanbieder onzorgvuldig gehandeld. De klacht van klaagster wordt dan ook gegrond verklaard.

Op grond van het voorgaande is de commissie van oordeel dat de klacht gegrond is.

Derhalve wordt als volgt beslist.

Beslissing
De commissie verklaart de klacht gegrond.
Bovendien dient de zorgaanbieder overeenkomstig het reglement van de commissie een bedrag van €52,50 aan de cliënt te vergoeden ter zake van het klachtengeld.

Overeenkomstig het reglement van de commissie is de zorgaanbieder aan de commissie behandelingskosten verschuldigd.
Deze behandelingskosten worden geheel betaald.

Aldus beslist door de Geschillencommissie Gehandicaptenzorg, bestaande uit de heer mr. M.M. Verhoeven, voorzitter, mevrouw drs. Y.J.M. ten Brummelhuis, de heer T. van Dam, leden, in aanwezigheid van mevrouw mr. N. Sewradj, secretaris, op 30 november 2023.