Commissie: Ziekenhuizen
Categorie: Kosten
Jaartal: 2021
Soort uitspraak: bindend advies
Uitkomst: ongegrond
Referentiecode:
31505/33956
De uitspraak:
Waar gaat de uitspraak over
Eind 2019 heeft de zorgaanbieder een Diagnose Behandel Combinatie (DBC) aangemaakt, waarna zij dit ook begin 2020 heeft gedaan. Deze twee DBC’s zijn in één operatie uitgevoerd. Door het op verschillende data invoeren van de DBC’s (gelegen in verschillende jaren) moet de klager twee keer zijn eigen risico vergoeden. Hij is het hier niet mee eens, aangezien er maar één operatie is geweest. De zorgaanbieder vindt het begrijpelijk dat de klager het onlogisch vindt om twee keer het eigen risico te betalen, maar de zorgaanbieder is wat betreft de DBC-systematiek gebonden aan de regelgeving van de Nederlandse Zorgautoriteit. Hierin is bepaald dat een parallel zorgtraject met een zelfde diagnosetypering mag worden geopend, niet tegelijkertijd met elkaar, als sprake is van een dubbelzijdige aandoening waarbij aan beide kanten een zorgactiviteit wordt uitgevoerd. De commissie concludeert dat het openen van twee DBC’s in het geval van de dubbelzijdige staar diagnose van de klager op twee verschillende data op grond van de regelgeving de enige toegestane manier is om de twee DBC’s te openen. De commissie acht dit gerechtvaardigd, aangezien er voor beide ogen kosten worden gemaakt. De klacht is ongegrond.
Volledige uitspraak
In het geschil tussen
[Klager], wonende te [woonplaats]
en
ETZ (Elisabeth-TweeSteden Ziekenhuis), gevestigd te Tilburg (hierna te noemen: de zorgaanbieder).
Behandeling van het geschil
Partijen zijn overeengekomen dit geschil bij bindend advies door de Geschillencommissie Ziekenhuizen (verder te noemen: de commissie) te laten beslechten.
Bij beslissing van 10 september 2020 heeft de commissie zich bevoegd verklaard van het geschil kennis te nemen.
De commissie heeft kennis genomen van de overgelegde stukken.
De behandeling heeft plaatsgevonden op 26 februari 2021 te Eindhoven.
Partijen zijn tijdig en behoorlijk opgeroepen ter zitting te verschijnen.
Ter zitting zijn klager en, namens de zorgaanbieder, [naam], hoofd zorgadministratie van de zorgaanbieder en [naam], bedrijfsjurist, verschenen.
Onderwerp van het geschil
Het geschil betreft het feit dat de zorgverzekeraar in verband met een op dezelfde dag plaatsgevonden hebbende staaroperatie aan beide ogen, twee keer het eigen risico van, in het geval van klager € 885,–, aan hem in rekening heeft gebracht, doordat de zorgaanbieder op 11 december 2019 een eerste Diagnose Behandel Combinatie (DBC) heeft aangemaakt en vervolgens een tweede DBC op 21 januari 2020 (de dag van de operatie aan beide ogen) heeft geopend. Volgens klager dienen beide DBC’s op dezelfde dag te worden geopend, waardoor er slechts één keer eigen risico in rekening wordt gebracht.
De zorgaanbieder stelt zich op het standpunt dat er conform de van toepassing zijnde regelgeving is gehandeld.
Klager heeft over het twee keer in rekening brengen van het eigen risico onder andere contact opgenomen met de zorgaanbieder. De klachtenfunctionaris heeft contact opgenomen met klager en heeft de DBC-systematiek uitgelegd.
Standpunt van klager
Voor het standpunt van klager verwijst de commissie naar de overgelegde stukken en de verklaring ter zitting. In de kern komt het standpunt op het volgende neer.
Klager kan zich vinden in het aanmaken van twee DBC’s, voor ieder oog één. De oogproblemen waarvoor aan beide ogen een operatie noodzakelijk was zijn echter op één dag, t.w. 11 december 2019, gediagnosticeerd. De beide DBC’s zouden dan ook dezelfde startdatum, 11 december 2019, moeten hebben.
Klager heeft ter zitting verklaard dat hij zich realiseert dat de declaraties voor de dubbelzijdige cataractoperatie (grijze staar) conform de DBC-systematiek hebben plaatsgevonden. Klager heeft verklaard dat ook [naam hoofd zorgadministratie]hem de systematiek heeft uitgelegd. Klager is echter van oordeel dat de regelgeving niet juist is of anders moet worden uitgelegd.
Klager heeft de commissie verzocht om de regels betreffende het openen van twee DBC’s op twee verschillende momenten in het geval van (start van de) behandeling aan beide ogen op hetzelfde moment aan te passen of de regels anders toe te passen.
Standpunt van de zorgaanbieder
Voor het standpunt van de zorgaanbieder verwijst de commissie naar de overgelegde stukken en de verklaring ter zitting. In de kern komt het standpunt op het volgende neer.
De zorgaanbieder heeft zich voor het geval dat de commissie zich bevoegd acht van het geschil kennis te nemen, beroepen op de niet-ontvankelijkheid van klager. De zorgaanbieder heeft het verzoek om klager niet-ontvankelijkheid te verklaren in zijn klacht – in hoofdlijnen – gestoeld op het feit dat er volgens de zorgaanbieder sprake is van een geschil tussen klager en zijn zorgverzekeraar, het een geschil betreft over ‘niet-betaling’ van een factuur, en de klacht niet eerst is voorgelegd aan de zorgaanbieder.
Wat betreft de inhoudelijke beoordeling van de klacht (indien de commissie zich bevoegd acht en klager ontvankelijk is in zijn klacht) heeft de zorgaanbieder het volgende aangevoerd.
De zorgaanbieder heeft in december 2019 na het eerste polikliniekbezoek van klager een DBC-zorgtraject cataract gestart. Voor een dubbelzijdige cataractoperatie mag een tweede DBC worden geopend. Dit tweede subtraject mag uitsluitend worden geopend op het moment van het uitvoeren van de tweede operatieve zorgactiviteit. In het geval van klager was dit op 21 januari 2020 (de dag waarop klager aan beide ogen is geopereerd). De zorgaanbieder is wat betreft de DBC-systematiek gebonden aan de regelgeving van de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa). De zorgaanbieder heeft in dat kader onder andere gewezen op § 3.4 van de Handleiding dbc-systematiek (met ingangsdatum 1 januari 2021) van de Nza en op hoofdstuk 5, subnummer 4b van de Nadere Regel (Regeling medisch specialistische zorg (NR/REG-2001a). In de Nadere Regel is bepaald dat een parallel zorgtraject met eenzelfde diagnosetypering mag worden geopend indien sprake is van een dubbelzijdige aandoening waarbij binnen de looptijd van een subtraject aan beide zijden een zorgactiviteit wordt uitgevoerd die voorkomt in bijlage 1 bij het registratieaddendum (42-dagenregel zorgactiviteiten). De combinatie van diagnosen mag niet voorkomen in de Diagnose Combinatie Tabel. Beide subtrajecten moeten binnen 42 dagen na de datum van de operatieve ingreep worden gesloten.
De zorgaanbieder heeft opgemerkt dat de zorgactiviteit cataractoperatie in bijlage 1 van het registratieaddendum voorkomt en dat de dubbelzijdige diagnose cataract niet in de Diagnose Combinatie Tabel is vermeld.
De zorgaanbieder is van oordeel dat de klacht ongegrond is, omdat er conform de DBC-systematiek is gehandeld. De zorgaanbieder heeft erop gewezen dat er sprake is van een streng gereguleerd wettelijk systeem, waarvan de zorgaanbieder niet (straffeloos) mag afwijken. Dat klager het onlogisch vindt dat hij door deze DBC-systematiek twee keer het eigen risico van zijn zorgverzekering moet betalen, acht de zorgaanbieder begrijpelijk.
Beoordeling van het geschil
De commissie overweegt als volgt.
De commissie heeft op 10 september 2020 geoordeeld dat er sprake is van een geschil tussen klager en zorgaanbieder en dat de klacht ziet op de uitvoering van de behandelovereenkomst. Ten aanzien van de ontvankelijkheid van klager in zijn klacht overweegt de commissie dat de zorgaanbieder wat betreft de gestelde niet-ontvankelijkheid grotendeels dezelfde gronden aanvoert als voor de gestelde onbevoegdheid van de commissie. Nu de commissie reeds heeft geoordeeld dat er wel sprake is van een geschil tussen klager en de zorgaanbieder en dat het geschil niet gaat over de financiële vergoeding van de zorg, kunnen deze gronden niet tot niet-ontvankelijkheid leiden. Ten aanzien van de stelling dat klager de klacht eerst had moeten voorleggen aan de zorgaanbieder, overweegt de commissie dat klager zich in ieder geval twee keer bij de zorgaanbieder heeft gemeld met zijn klacht en dat er contact is geweest met de klachtenfunctionaris. In zoverre heeft klager zich dus wel tot de zorgaanbieder gericht met zijn klacht. Bovendien heeft de zorgaanbieder zich ook op het standpunt gesteld dat klager zich met zijn klacht niet bij hem, maar bij de zorgverzekeraar of andere instanties, zoals de Nza, moet melden. Dat klager niet de weg van de officiële klachtenprocedure van de zorgaanbieder heeft gevolgd, valt klager daardoor naar het oordeel van de commissie niet te verwijten.
Ook deze grond kan naar het oordeel van de commissie niet tot niet-ontvankelijkheid leiden, zodat klager wordt geacht ontvankelijk te zijn in zijn klacht.
Bij de inhoudelijke beoordeling van deze klacht geldt het volgende beoordelingskader. De overeenkomst die is gesloten tussen klager en de zorgaanbieder is aan te merken als een geneeskundige behandelingsovereenkomst in de zin van artikel 7:446 van het Burgerlijk Wetboek (BW).
Bij de uitvoering van de geneeskundige behandelingsovereenkomst moet de hulpverlener de zorg van een goed hulpverlener in acht nemen en daarbij handelen in overeenstemming met de op hem rustende verantwoordelijkheid, voortvloeiende uit de voor hulpverleners geldende professionele standaard (artikel 7:453 van het BW).
De commissie is van oordeel dat in deze casus de juiste toepassing van de regelgeving betreffende de DBC-systematiek ook onderdeel is van de behandelovereenkomst, nu op grond van de behandelovereenkomst de DBC’s worden geopend en de wijze van openen van de DBC’s in de situatie van klager hebben geleid tot het tweemaal in rekening brengen van het eigen risico aan klager.
De commissie overweegt voorafgaand aan de inhoudelijke beoordeling dat de commissie de regelgeving niet kan aanpassen, zodat de klacht wat betreft dit onderdeel ongegrond moet worden verklaard. De commissie kan echter wel beoordelen of de regelgeving juist is uitgelegd en toegepast.
De commissie concludeert dat er op basis van huidige regelgeving van de Nza in het geval van een dubbelzijdige diagnose cataract twee DBC’s worden geopend, maar volgens de regelgeving mogen die niet tegelijkertijd worden geopend. Dat er voor de behandeling van ieder afzonderlijk oog een DBC wordt geopend, acht de commissie, voor zover van belang, gerechtvaardigd; er worden immers voor beide ogen kosten gemaakt door de zorgaanbieder. Ook klager heeft verklaard dit billijk te vinden.
De commissie concludeert ook dat het openen van twee DBC’s in het geval van de dubbelzijdige cataract diagnose van klager op twee verschillende data op grond van de regelgeving de enige toegestane wijze is om twee DBC’s te openen. Indien de zorgaanbieder zou besluiten slechts één DBC te openen, kunnen de kosten van de behandeling van één van beide ogen niet worden gedeclareerd.
Op grond van vorengaande concludeert de commissie dat de zorgaanbieder de regelgeving betreffende de DBC-systematiek in het geval van een dubbelzijdige cataractdiagnose juist heeft uitgelegd en toegepast.
Dit leidt tot ongegrondverklaring van dit klachtonderdeel. Nu het klachtonderdeel ‘aanpassing van regelgeving’ al ongegrond was verklaard, betekent dit dat de klacht in zijn geheel ongegrond is.
Dat de regelgeving betreffende de DBC-systematiek voor klager ongunstig uitpakt, maakt het oordeel van de commissie niet anders.
De commissie wenst echter nog het volgende te overwegen.
Het is de commissie ambtshalve bekend dat er in de regelgeving van de Nza voor is gekozen om te bepalen dat de twee DBC’s op twee verschillende specifiek bepaalde momenten moeten worden geopend, omdat het automatiseringssysteem waarin de DBC’s worden geopend, niet toelaat twee identieke DBC’s ten behoeve van één patiënt op hetzelfde moment te openen. Om declaratie van twee DBC’s in het geval van een dubbelzijdige cataractdiagnose automatisering technisch wel mogelijk te maken, is er aanvullende regelgeving in het registratie addendum opgenomen, inhoudende dat de twee DBC’s op twee specifieke afzonderlijke momenten moeten worden geopend.
De commissie concludeert dat klager het slachtoffer is van een automatisering technisch probleem, inhoudende dat er, in ieder geval bij een dubbelzijdige cataractdiagnose, niet tegelijkertijd twee identieke DBC’s voor één patiënt kunnen worden geopend.
Regelgeving van het NZa komt tot stand op grond van hetgeen zorgverzekeraars en (organisaties van) zorgaanbieders in contracten met elkaar overeenkomen over welke zorg er geleverd wordt tegen onder andere welk tarief.
Dit impliceert dat zorgaanbieders, zeker als zij dat gezamenlijk doen, invloed kunnen uitoefenen op de DBC-systematiek.
De commissie doet hierbij een dringend beroep op de zorgaanbieder om via de contracten met de zorgverzekeraars, alleen of met andere zorgaanbieders, die invloed op zodanige manier aan te wenden dat patiënten niet meer in de hier aan de orde zijnde nadelige en als bizar overkomende situatie kunnen komen te verkeren. Zolang deze aanpassing niet is gerealiseerd, verdient het voor de zorgaanbieders aanbeveling hierin in hun informatiemateriaal uitdrukkelijk aandacht te besteden.
De commissie beslist als volgt.
Beslissing
De commissie:
Verklaart de klacht ongegrond.
Aldus beslist door de Geschillencommissie Ziekenhuizen, bestaande uit mr. M.M. Verhoeven, voorzitter, dr. R.C. Zwart, mr. P.O.H. Gevaerts, leden, in aanwezigheid van mr. C. Koppelman, secretaris, op 26 februari 2021.