De zorgaanbieder heeft steken laten vallen, maar voor de val van de moeder van klager en de verwardheid als gevolg daarvan, is de zorgaanbieder niet verantwoordelijk

De Geschillencommissie Zorg




Commissie: Verpleging Verzorging en Geboortezorg    Categorie: (On)zorgvuldigheid    Jaartal: 2018
Soort uitspraak: -   Uitkomst: -   Referentiecode: 117828

De uitspraak:

In het geschil tussen

[Klager], wonende te [plaats], in zijn hoedanigheid van nabestaande van zijn overleden moeder, [naam moeder], en Stichting Cordaan Groep, gevestigd te Amsterdam (verder te noemen: de zorgaanbieder).

Behandeling van het geschil

Partijen zijn overeengekomen dit geschil bij wege van bindend advies door de Geschillencommissie Verpleging Verzorging en Geboortezorg (verder te noemen: de commissie) te laten beslechten. De commissie heeft kennisgenomen van de overgelegde stukken.

Het geschil is ter zitting behandeld op 16 oktober 2018 te Utrecht. Partijen hebben ter zitting hun standpunt toegelicht. De zorgaanbieder is ter zitting vertegenwoordigd door [naam], specialist ouderengeneeskunde, [naam], centrale klachtenfunctionaris, en [naam], directeur ouderenzorg.

Onderwerp van het geschil

Het geschil heeft betrekking op de zorg die aan de – inmiddels overleden – moeder (hierna: de cliënte) van klager is verleend.
 
Standpunt van de cliënte

De klachten van klager luiden in hoofdzaak als volgt.

De cliënte was dementerend en verbleef bij de zorgaanbieder, waar zij op 22 april 2017 ten val kwam in de badkamer. Zij is op 30 april 2017 overleden. Klager heeft de volgende klachten geformuleerd:
1) dat op een gegeven moment de bewegingsmelder is weggehaald, waardoor de cliënte ten val is gekomen en uiteindelijk is overleden;
2) dat met betrekking tot de bewegingsmelder geen overleg is geweest met de familie of mentor;
3) dat geen goede zorg is verleend nadat de cliënte ten val was gekomen;
4) dat de voorschriften met betrekking tot triage en het dossier niet zijn gevolgd;
5) dat de cliënte na de val geen medicijnen heeft gekregen tegen de pijn.

Klager en verdere familie heeft door deze nalatigheid van de zorgaanbieder geen goed afscheid kunnen nemen van de cliënte.

Klager heeft stukken aan de commissie overgelegd waaruit blijkt van diverse gesprekken die hebben plaatsgevonden tussen de familie van de cliënte en de zorgaanbieder en ook van een verricht Prisma-onderzoek. Op 19 december 2017 heeft de zorgaanbieder klager bericht dat de interne klachtenprocedure afgesloten is.

Ter zitting heeft klager verder nog – in hoofdzaak – het volgende aangevoerd. Klager twijfelt over het verhaal dat de verzorgende de cliënte heeft horen vallen, en stelt dat het dan ook heel goed mogelijk is dat de cliënte langer buiten bewustzijn is geweest. Hij vindt het daarnaast kwalijk dat de verzorgende aan de verpleegkundige niet heeft doorgegeven dat de cliënte een hoofdwond had en buiten bewustzijn was geweest. Klager kan ook niet uit het dossier achterhalen wanneer de hoofdwond is verzorgd. Bovendien had na de val een controle mechanisme in werking moeten treden. Het dossier is rommelig en onvolledig en klager sluit niet uit dat dit achteraf is bijgewerkt. Indien de cliënte (vrijwel) direct na de val naar het ziekenhuis was gebracht, was de familie eerder gebeld en hadden ze nog met hun moeder kunnen praten. Bovendien had zij dan eerder pijnstillers kunnen krijgen. Klager is van mening dat de cliënte (onnodig) geleden heeft.

Klager verlangt een immateriële schadevergoeding van € 25.000,– omdat hij zijn moeder voortijdig heeft verloren, het lijden van zijn moeder heeft moeten meemaken en vanwege overige emotionele schade.

Standpunt van de zorgaanbieder

Het standpunt van de zorgaanbieder luidt in hoofdzaak als volgt.

Na de val van de cliënte is een uitgebreid traject met de familie doorlopen. De familie had destijds geen verwijten met betrekking tot de val of het verwijderen van de bewegingsmelder. De zorgaanbieder heeft, zoals was verzocht door de familie, excuses aangeboden omdat enkele fouten zijn gemaakt zoals ook volgt uit het onderzoeksrapport. De zorgaanbieder zag en ziet echter geen grond voor het toekennen van schadevergoeding vanwege emotioneel geleden schade. De zorgaanbieder was niet debet aan de val en eerder insturen naar het ziekenhuis zou de uiteindelijke afloop niet hebben veranderd. Dit laatste blijkt uit het onderzoeksrapport en uit de bevindingen van de neurologen van OLVG.

Ter zitting heeft de zorgaanbieder verder nog – in hoofdzaak – het volgende aangevoerd. Met betrekking tot het plaatsen en uitzetten van de bewegingsmelder meent de zorgaanbieder dat dat niet zonder overleg met de familie plaats had mogen vinden. Wat betreft de risico inventarisatie stelt de zorgaanbieder dat dit wel besproken zal zijn met de familie/de mentor destijds, maar omdat het niet in de verslaglegging is opgenomen kan dit niet aangetoond worden.

De zorgaanbieder erkent verder dat de verpleegkundige een wekadvies had moeten geven. Ook erkent de zorgaanbieder dat slordig is gerapporteerd. Met de verpleegkundige is hier indringend over gesproken. Voor dit handelen en het dossier zijn al excuses aan klager aangeboden. Verder stelt de zorgaanbieder dat wanneer wordt gehandeld conform gemaakte afspraken, het niet nodig is dit in het dossier te noteren. Of en hoe laat de cliënte naar het toilet is begeleid, hoefde dan ook niet te worden gerapporteerd.

[Naam specialist ouderengeneeskunde] heeft ’s ochtends na de val de cliënte nog gezien. De cliënte uitte toen geen pijnklachten en evenmin uitte zij pijnklachten toen ze uit het ziekenhuis kwam. Ze was wel onrustig en in de war; voorafgaand aan het insturen naar het ziekenhuis is echter bewust geen medicatie gegeven omdat dan het neurologisch beeld zou zijn beïnvloed.

Pas bij een bewusteloosheid van langer dan 15 minuten is dit dringend volgens het protocollenboekje. De zorgaanbieder zal moeten afgaan op hetgeen de verzorgende in dat kader heeft medegedeeld. [Naam centrale klachtenfunctionaris] heeft de betreffende medewerker gesproken en van haar begrepen dat ze in de buurt van de kamer van de cliënte was op het moment dat zij het geluid van een val hoorde.

De kwestie van de schadevergoeding is voor de zorgaanbieder principieel. Het was immers niet anders uitgepakt wanneer wel netjes was gerapporteerd of wanneer de bewegingsmelder wel in overleg met familie was geplaatst.

De zorgaanbieder stelt het te betreuren dat zo’n wantrouwen bestaat van klager jegens de zorgaanbieder. [Naam specialist ouderengeneeskunde] merkt op dat het ook technisch gezien na 8-12 uur niet meer mogelijk is het medisch dossier aan te vullen.
 
De zorgaanbieder stelt dat de klachten van klager deels (namelijk voor zover zij die niet reeds heeft erkend) ongegrond dienen te worden verklaard en de schadevergoedingsvordering dan ook dient te worden afgewezen.

Beoordeling van het geschil

De commissie heeft het volgende overwogen.

Uitgangspunt in deze is de zorgovereenkomst die tussen partijen is gesloten. De zorgaanbieder moet op grond daarvan bij zijn werkzaamheden de zorg van een goed hulpverlener in acht nemen en daarbij handelen in overeenstemming met de op hem rustende verantwoordelijkheid, voortvloeiende uit de voor hulpverleners geldende professionele standaard. Deze zorgplicht houdt in dat de zorgaanbieder die zorg moet betrachten die een bekwaam en redelijk handelend hulpverlener in dezelfde omstandigheden zou hebben betracht.

Voor aansprakelijkheid van de zorgaanbieder is vereist dat voldoende is vastgesteld dat de zorgaanbieder te kort is geschoten in het nakomen van de zorgovereenkomst. De aanwezigheid van een fout of verwijtbaar nalaten is een vereiste voor aansprakelijkheid van de zorgaanbieder.

De commissie zal hierna op de verschillende klachtenonderdelen ingaan.

Klachtonderdelen 1 en 2: Bewegingsmelder
Voor zover dit onderdeel van de klacht ziet op het feit dat het plaatsen en uitzetten/weghalen van de bewegingsmelder met de familie besproken had moeten worden, heeft de zorgaanbieder ter zitting reeds erkend dat dit niet goed is gegaan. Het betrof immers een bewegingsbeperkende maatregel. De commissie komt dan ook niet toe aan een inhoudelijke bespreking van klachtonderdeel 2 en acht deze gegrond. De commissie stelt dat daaruit evenwel niet de conclusie kan worden getrokken dat de val is veroorzaakt door het weghalen van de bewegingsmelder respectievelijk dat bij aanwezigheid van de bewegingsmelder de cliënte niet gevallen zou zijn. De cliënte is immers ten val gekomen doordat zij zelfstandig uit haar bed is gestapt en naar het toilet ging. Bij de risico inventarisatie is dit valrisico onder ogen gezien en zijn bepaalde maatregelen genomen (de cliënte diende ’s nachts tweemaal naar het toilet te worden begeleid). Klachtonderdeel 1 is dan ook ongegrond.

Klachtonderdeel 3: Geen goede zorg verleend na de val
De commissie stelt vast dat, zoals de zorgaanbieder zelf ter zitting heeft erkend, de cliënte na de val om het uur gewekt, en niet alleen gevolgd, had dienen te worden. De zorgaanbieder heeft daarmee niet de zorg betracht die een bekwaam en redelijk handelend hulpverlener in dezelfde omstandigheden zou hebben betracht. In zoverre is dit onderdeel van de klacht dan ook gegrond. Voor zover klager met dit klachtonderdeel ook beoogt te stellen dat de cliënte direct na de val naar het ziekenhuis gebracht had moeten worden, acht de commissie die klacht ongegrond. In hetgeen is gebleken uit de stukken en ter zitting naar voren is gekomen ziet de commissie geen aanleiding te concluderen dat de zorgaanbieder wat dat betreft in de uitvoering van de zorgovereenkomst is tekortgeschoten.

Klachtonderdeel 4: Dossier
Zoals de zorgaanbieder heeft erkend is het medisch dossier van de cliënte niet op orde. Zo is in het dossier niet genoteerd het plaatsen, uitzetten en verplaatsen van de bewegingsmelder, het bespreken van het valrisico en het verlaagde bewustzijn en de hoofdwond bij de cliënte na de val.

Anders dan de zorgaanbieder stelt, is de commissie verder van oordeel dat in het dossier ook gegevens opgenomen hadden dienen te worden over het begeleiden van de cliënte naar het toilet, namelijk of en wanneer dat was gebeurd (per dag). Zeker nu dit gekoppeld was aan het risico op valincidenten die al ter discussie stonden, had de zorgaanbieder dit dienen bij te houden.

Klachtonderdeel 5: Geen medicatie tegen pijn
De commissie stelt vast dat onvoldoende is gebleken dat de cliënte pijn heeft geleden. Voor zover het door klager gestelde lijden het oog heeft op de verwardheid na de val bij de cliënte, stelt de commissie vast dat deze verwardheid pas ’s ochtends om 08:15 uur bleek en de zorgaanbieder toen actie heeft ondernomen om de cliënte in het ziekenhuis te laten opnemen. Voordien lag de cliënte te slapen en is niet van enig lijden gebleken. Dat de cliënte bij het wakker worden ’s ochtends geen medicatie heeft gekregen acht de commissie voldoende verklaard met de mededeling van de zorgaanbieder dat anders door de specialist in het ziekenhuis geen objectief neurologisch beeld kon worden verkregen.
De commissie heeft niet kunnen constateren dat de cliënte pijn heeft geleden en dat zorgaanbieder tekortgeschoten is in het geven van medicatie, zodat klachtonderdeel 5 ongegrond is.

Afscheid nemen
Hoewel niet met zoveel woorden als klacht is opgenomen, heeft klager ter zitting en zoals dit blijkt uit het dossier, de zorgaanbieder verweten dat hij niet op een bevredigende manier afscheid heeft kunnen nemen van zijn moeder. De commissie kan zich goed voorstellen dat klager graag afscheid had willen nemen van een moeder die bij haar volle bewustzijn was. De zorgaanbieder treft hiervan, zo stelt de commissie vast, geen verwijt. Toen bleek van verwardheid, is de cliënte naar het ziekenhuis gebracht. Het blijft speculatie wat er zou zijn gebeurd en hoe de cliënte er aan toe was geweest, indien zij eerder naar het ziekenhuis was gebracht. De commissie is van oordeel dat die vraag niet valt te beantwoorden. De verwardheid is een direct gevolg van de val geweest en voor die val kan de zorgaanbieder niet aansprakelijk worden gesteld.

Op grond van het voorgaande is de commissie van oordeel dat de klachten ten dele, wat betreft de vastlegging in het dossier, het gegeven advies van volgen en het niet hebben besproken van het plaatsen/verwijderen van de bewegingsmelder, gegrond zijn. Voor het overige acht de commissie de klachten ongegrond.

Voor aanspraak op schadevergoeding is tenminste vereist dat de zorgaanbieder in enig opzicht toerekenbaar tekort is geschoten in de nakoming van de behandelingsovereenkomst. Voorts is vereist dat de schade voldoende aannemelijk is gemaakt en in voldoende rechtstreeks verband staat met een tekortschieten van de zorgaanbieder. Bij gebleken tekortschieten van de zorgaanbieder en aansprakelijkheid voor geleden schade, kan een eventuele toekenning van schadevergoeding alleen zien op de cliënte. Krachtens het systeem van de wet (artikel 6:106 Burgerlijk Wetboek) komt een vergoeding vanwege immateriële schade als regel enkel toe aan degene die zelf het leed heeft ondervonden. Een nabestaande kan geen immateriële schadevergoeding vorderen, tenzij sprake is van aantasting in de persoon. Alhoewel klager ongetwijfeld geleden zal hebben, is onvoldoende komen vast te staan dat sprake is geweest van zodanig ernstig letsel bij klager dat gesproken kan worden van ‘aantasting in de persoon’.

Het voorgaande brengt de commissie tot het oordeel dat de klacht weliswaar gedeeltelijk gegrond is, maar dat de door klager verlangde vergoeding van immateriële schade niet kan worden toegekend.

Het reglement van de commissie bepaalt dat indien de klacht van de cliënt, hier klager, door de commissie geheel of gedeeltelijk gegrond wordt bevonden, in het bindend advies tevens wordt bepaald dat het ziekenhuis aan de cliënt het door deze betaalde klachtengeld geheel of gedeeltelijk moet vergoeden. Nu de commissie in dit geval onderdelen van de klacht gegrond heeft bevonden, zal zij uitvoering geven aan deze bepaling.

Gelet op het vorenstaande beslist de commissie als volgt.

Beslissing

De commissie:

– verklaart klachtonderdelen 2 en 4 gegrond;

– verklaart klachtonderdeel 3 gedeeltelijk gegrond;

–  verklaart de klachtonderdelen 1 en 5 ongegrond;
 
– wijst af de vordering tot immateriële schadevergoeding;

–  bepaalt dat de zorgaanbieder overeenkomstig het reglement van de commissie aan klager het klachtengeld ten bedrag van € 52,50 dient te vergoeden.

Aldus beslist door de Geschillencommissie Verpleging, Verzorging en Geboortezorg op 16 oktober 2018.