De zorgaanbieder had contact op moeten nemen met een van de kinderen van de cliënte toen de huisarts besloot tot het toedienen van morfine via de pomp. Dat was de afspraak. Ten aanzien van de dosering van de morfine is niet de zorgaanbieder, maar de huisarts verantwoordelijk. De zorgaanbieder kan wel verweten worden dat de registratie van de pompen niet correct was

De Geschillencommissie Zorg
Print Friendly, PDF & Email




Commissie: Verpleging Verzorging en Geboortezorg    Categorie: (On)zorgvuldigheid    Jaartal: 2019
Soort uitspraak: -   Uitkomst: -   Referentiecode: 121651

De uitspraak:

In het geschil tussen
 
[Cliënt] (overleden), gemachtigde [naam], wonende te [plaats], en Stichting Laurens, gevestigd te Rotterdam, (verder te noemen: de zorgaanbieder).

Behandeling van het geschil

Partijen zijn overeengekomen dit geschil bij bindend advies door de Geschillencommissie Verpleging Verzorging en Geboortezorg (verder te noemen: de commissie) te laten beslechten. De commissie heeft kennisgenomen van de overgelegde stukken. Het geschil is ter zitting behandeld op 18 maart 2019 te Den Haag.

Namens de cliënt zijn verschenen [naam gemachtigde], [naam] en diens echtgenoot. Namens de zorgaanbieder zijn verschenen [naam manager Domein Thuiszorg Noord] en [naam advocaat] te Utrecht.
 
Onderwerp van het geschil

Het geschil heeft betrekking op de behandeling van de cliënt in haar laatste levensfase, alsmede op de bejegening van (de kinderen van) de cliënt door de zorgaanbieder.

Standpunt van de cliënt

Voor het standpunt van de gemachtigde van de cliënt verwijst de commissie naar de overgelegde stukken. De door de gemachtigde overgelegde stukken dienen hier als herhaald en ingelast te worden beschouwd. In de kern komt het standpunt van de gemachtigde op het volgende neer.

De cliënt is in het Erasmus Medisch Centrum behandeld wegens uitgezaaide longkanker.
Nadat deze behandeling was stopgezet, is zij naar huis gegaan om daar uiteindelijk te overlijden. Zij kreeg dagelijks thuishulp van de zorgaanbieder en werd wekelijks door de huisarts bezocht.

Om te voorkomen dat de cliënt een lijdensweg zou moeten doorstaan, is besloten om een morfinepomp aan te sluiten op het moment dat zij het heel erg benauwd zou krijgen. De gemachtigde stelt dat duidelijke afspraken met de zorgaanbieder en de huisarts zijn gemaakt over het feit dat belangrijke beslissingen, zoals het aansluiten van de morfinepomp, uitsluitend in het bijzijn van (één van) de kinderen van de cliënt genomen mochten worden. Ondanks deze afspraak heeft de huisarts op 5 april 2018 buiten aanwezigheid van de kinderen besloten de morfinepomp aan te sluiten. De verpleegkundige van de zorgaanbieder heeft de huisarts geholpen bij het aansluiten van de pomp. Zij had contact met de kinderen van de cliënt moeten opnemen. De gemachtigde beklaagt zich erover dat niet is gewacht totdat één van de kinderen aanwezig kon zijn, temeer nu de toestand van de cliënt niet dusdanig ernstig leek dat onmiddellijke aansluiting van de pomp noodzakelijk was.

Voorts beklaagt de gemachtigde zich over de toegediende hoeveelheid morfine. De hoeveelheid morfine die de cliënt in vaste vorm in het ziekenhuis kreeg toegediend, moest voor het gebruik van de pomp worden omgerekend naar een hoeveelheid vloeibare morfine. De huisarts heeft zich bij het vaststellen van de dosering laten adviseren door het Consultatief Palliatief Team (verder te noemen: CPT). Volgens de gemachtigde is bij de omrekening een fout gemaakt en is een te hoge dosering morfine toegediend. Nadat de morfinepomp op donderdag 5 april 2018 werd aangesloten en morfine vervolgens werd toegediend, is de cliënt in coma geraakt en op zaterdag 7 april 2018 na aansluiting van de dormicumpomp overleden. De gemachtigde en andere familieleden hebben door de gang van zaken, ondanks hun uitdrukkelijke wens daartoe, geen afscheid van hun moeder kunnen nemen.

Toen de gemachtigde ter controle de gegevens van de pompen wilde laten uitlezen, was de morfinepomp niet te traceren. De gegevens van de dormicumpomp bleken niet te kloppen. De zorgaanbieder gaf hiervoor volgens de gemachtigde steeds wisselende verklaringen.

De gemachtigde en haar zus vorderen immateriële schadevergoeding van ieder € 5.000,–.

Ter zitting hebben de gemachtigde en haar zus de klacht toegelicht. Zij hebben daarbij aangegeven de zorgaanbieder te verwijten dat zij geen contact met de familie heeft opgenomen op het moment dat de huisarts besloot te starten met het toedienen van morfine en dat door de – ervaren – verpleegkundige geen vraagtekens zijn gezet bij de hoeveelheid morfine die werd toegediend.

Standpunt van de zorgaanbieder

Voor het standpunt van de zorgaanbieder verwijst de commissie naar de overgelegde stukken. De door de zorgaanbieder overgelegde stukken dienen hier als herhaald en ingelast te worden beschouwd. In de kern komt het standpunt van de zorgaanbieder op het volgende neer.

De gezondheidssituatie van de cliënt ging op 5 april 2018 achteruit. De huisarts oordeelde dat sprake was van een snelle verslechtering met toenemende benauwdheid en pijn en de huisarts besloot dat er direct gestart diende te worden met toediening van morfine via een pomp.

De huisarts heeft dit met de cliënt besproken, terwijl de zus van de cliënt aanwezig was. De cliënt werd wilsbekwaam geacht en heeft met het toedienen van morfine ingestemd. Vanwege het discomfort van de cliënt kon de komst van andere familieleden niet worden afgewacht.

Er was de zorgaanbieder op dat moment niets bekend over een afspraak dat dergelijke beslissingen uitsluitend in het bijzijn van (één van) de kinderen genomen konden worden. De zorgaanbieder is van mening dat zij juist heeft gehandeld en dat dit klachtonderdeel ongegrond moet worden verklaard.

De zorgaanbieder is niet betrokken bij de omrekening van de hoeveelheid vaste morfine naar vloeibare morfine. De verpleegkundige van de zorgaanbieder heeft slechts een uitvoerende taak. Zij heeft de morfinepomp ingesteld conform de opdracht van de huisarts en het advies van het CPT. Gelet hierop dient ook dit klachtonderdeel ongegrond te worden verklaard. Ten overvloede merkt de zorgaanbieder op dat er op geen enkel moment aanleiding is geweest om te veronderstellen dat de dosering van de morfine te hoog zou zijn geweest.

De zorgaanbieder heeft geprobeerd de registraties van de morfinepomp en de dormicumpomp te achterhalen. Zij heeft op 8 juli 2018 aan de gemachtigde medegedeeld dat de gegevens van de dormicumpomp gevonden waren, maar van de morfinepomp nog niet. Er zou navraag worden gedaan bij de firma van de pompen. In het onderzoeksrapport van 22 oktober 2018 is uiteengezet dat de gegevens van de morfinepomp niet terug te vinden waren en dat de gegevens van de dormicumpomp niet geheel bleken te kloppen. De zorgaanbieder betreurt de gang van zaken en zij heeft inmiddels stappen ondernomen om de registratie van de pompstanden te verbeteren. Zij is echter van mening dat geen sprake is van het uiten van wisselende verhalen. Dit klachtonderdeel dient volgens de zorgaanbieder ongegrond te worden verklaard.

Ten slotte is de zorgaanbieder van mening dat er geen plaats is voor de vergoeding van schade. De gemachtigde heeft geen persoonlijke schade geleden en voor vergoeding van emotionele schade/affectieschade bood de wet op het moment van overlijden van de cliënt geen ruimte.

Ter zitting heeft de zorgaanbieder hieraan toegevoegd dat hem niets valt aan te rekenen voor zover de klachten zich richten tot de huisarts. Voorts behoort het niet tot de taak van de verpleegkundige van de zorgaanbieder om te controleren of de onderliggende gegevens van de huisarts, aan de hand waarvan de dosering wordt bepaald, juist zijn. De zorgaanbieder heeft leerpunten uit deze casus gehaald, namelijk dat in de toekomst een foto van de pomp wordt gemaakt, zodat geen onduidelijkheden bestaan over de juiste nummering om de gegevens te kunnen uitlezen, alsmede dat meer aandacht wordt besteed aan de communicatie, zodat voor alle betrokkenen duidelijk is wat zij kunnen verwachten.

Beoordeling van het geschil

Naar aanleiding van het door partijen over en weer gestelde overweegt de commissie het volgende.

Volgens de gemachtigde was de afspraak gemaakt dat belangrijke beslissingen, zoals het aansluiten van de morfinepomp, niet genomen mochten worden buiten aanwezigheid van (één van) de kinderen van de cliënt. Voor zover dit klachtonderdeel zich richt tegen de huisarts, kan de commissie zich er niet over uitlaten, nu de huisarts niet als partij in dit geschil is aangemerkt. In zoverre dient dit klachtonderdeel niet-ontvankelijk verklaard te worden.

De gemachtigde verwijt de verpleegkundige van de zorgaanbieder dat zij geen (telefonisch) contact met haar of haar zus heeft opgenomen op het moment dat de huisarts inschatte dat de gezondheidssituatie van de cliënt zodanig was verslechterd dat direct gestart diende te worden met het toedienen van de morfine via de pomp.

Als deze afspraak met de zorgaanbieder was gemaakt, dan had de verpleegkundige hiervan op de hoogte moeten zijn. De commissie heeft geen reden om te twijfelen dat deze afspraken ook zijn gemaakt met de zorgaanbieder. De verpleegkundige had contact moeten opnemen met de gemachtigde of haar zus, nu het om een belangrijk keerpunt in de gezondheidssituatie van hun moeder ging.
Tevens had de familie duidelijke uitleg moeten krijgen over de gevolgen van het aansluiten van de morfinepomp, zodat zij wisten wat ze konden verwachten. Tijdens de zitting heeft de zorgaanbieder ook aangegeven dat verbetering van de communicatie één van de leerpunten is. De commissie is gelet op het voorgaande van oordeel dat dit klachtonderdeel gegrond is.

Ten aanzien van de dosering van de morfine geldt eveneens dat voor zover het klachtonderdeel zich richt tegen de huisarts, niet-ontvankelijkverklaring dient te volgen. Aangezien de huisarts verantwoordelijk was voor het vaststellen van de juiste hoeveelheid vloeibare morfine nadat hij daartoe advies had ingewonnen bij het CPT, valt de zorgaanbieder niets aan te rekenen.
De commissie heeft uit de stukken niet de overtuiging bekomen dat de dosering in combinatie met de situatie op dat moment van dien aard is geweest dat die dosering direct voor de zorgaanbieder zou moeten hebben geleid tot grote vraagtekens.
De zorgaanbieder heeft slechts een uitvoerende taak gehad in die zin dat de morfinepomp werd ingesteld overeenkomstig de opdracht van de huisarts. De commissie is van oordeel dat dit klachtonderdeel ongegrond is.

Dat de registratie van de pompen niet correct was, is op zichzelf juist. Dit is toe te rekenen aan de zorgaanbieder, die immers zorg dient te dragen voor een goede registratie. De zorgaanbieder heeft dit ook erkend en inmiddels verbeterpunten doorgevoerd, zoals het maken van een foto van de pomp. In zoverre is dit klachtonderdeel gegrond.

De commissie heeft uit de stukken noch uit hetgeen ter zitting is besproken, kunnen afleiden dat de zorgaanbieder steeds een ander verhaal heeft verteld over de gegevens van de pompen. De registratie van de morfinepomp bleek onvindbaar te zijn en de registratie van de dormicumpomp was aanvankelijk ook niet te traceren, maar later is deze toch gevonden. Deze registratie was echter gedeeltelijk onjuist. De gemachtigde is telkens van de vorderingen in de zoektocht op de hoogte gehouden. Dat de gang van zaken niet de schoonheidsprijs verdient, is juist, maar van een inconsistentie in het verhaal is geen sprake. Dit klachtonderdeel dient dan ook naar het oordeel van de commissie ongegrond te worden verklaard.

Voor het toekennen van een schadevergoeding/affectieschade ziet de commissie geen ruimte, omdat de wet daartoe op het moment van het overlijden van de cliënt, geen opening bood. De Wet vergoeding affectieschade is slechts van toepassing in situaties waarin het schadeveroorzakende incident op of na 1 januari 2019 heeft plaatsgevonden. Nu de klacht ten dele gegrond wordt verklaard, ziet de commissie wel aanleiding om te bepalen dat de zorgaanbieder het klachtengeld aan de cliënt dient te vergoeden.

Derhalve wordt als volgt beslist. 
 
Beslissing

De commissie:

– verklaart de klacht niet-ontvankelijk voor zover deze zich richt tot de huisarts;

– verklaart de klacht ongegrond ten aanzien van de dosering van de morfine, het feit dat de
 zorgaanbieder zich niet heeft afgevraagd of deze dosering juist was, alsmede ten aanzien van
 de inconsistente berichtgeving omtrent de pompregistratie;

– verklaart de klacht gegrond voor deze ziet op de communicatie met betrekking tot het
 toedienen van morfine via de pomp, alsmede op het niet meer kunnen achterhalen van de
 pompregistratie;

– wijst het verzoek tot schadevergoeding af;

– bepaalt dat de zorgaanbieder overeenkomstig het reglement van de commissie een bedrag van
 € 52,50 dient te vergoeden aan de cliënt terzake van het klachtengeld.

Aldus beslist door de Geschillencommissie Verpleging Verzorging en Geboortezorg, bestaande uit
de heer mr. A.R.O. Mooy, voorzitter, mevrouw mr. N. Jacobs en de heer mr. R.P. Gerzon, leden, in aanwezigheid van mevrouw mr. N. Graumans, secretaris op 18 maart 2019.