Commissie: Verpleging Verzorging en Geboortezorg
Categorie: (On)zorgvuldigheid
Jaartal: 2018
Soort uitspraak: -
Uitkomst: -
Referentiecode:
115958
De uitspraak:
In het geschil tussen
[Cliënte], wonende te [plaats] en Livio, gevestigd te Enschede (verder te noemen: de zorgaanbieder).Behandeling van het geschil
Partijen zijn overeengekomen dit geschil bij bindend advies door de Geschillencommissie Verpleging Verzorging en Geboortezorg (verder te noemen: de commissie) te laten beslechten. De commissie heeft kennisgenomen van de overgelegde stukken.
Het geschil is ter zitting behandeld op 16 mei 2018 te Enschede. Namens de cliënte is [naam], dochter van de cliënte, verschenen. Namens de zorgaanbieder zijn de heer mr. G.P.L. Fokke, jurist a.i. bij de zorgaanbieder en mevrouw M. van Keulen-Rous, manager afdeling Kwaliteit en klachtenfunctionaris bij de zorgaanbieder, verschenen.
Onderwerp van het geschil
Het geschil betreft de beoordeling door de zorgaanbieder van de toestand van de cliënte op 20 juli 2016, meer in het bijzonder de vraag of de verzorgende en verpleegkundige van de zorgaanbieder die dag de opdrachten van [naam specialist ouderengeneeskunde] hebben uitgevoerd, het tijdstip van bellen van de familie en de kwaliteit van de rapportage.
Standpunt van de cliënte
Het standpunt van de cliënte luidt, samengevat, als volgt.
Op 15 juli 2016 is de cliënte vanuit het Medisch Spectrum Twente (verder te noemen: MST) overgeplaatst naar verpleeghuis De Cromhoff te Enschede, onderdeel van de zorgaanbieder, ter revalidatie. Op 20 juli 2016 hebben de betrokken verzorgende en verpleegkundige de toestand van de cliënte verkeerd beoordeeld. [Naam specialist ouderengeneeskunde] had de cliënte ’s middags beoordeeld en opdracht gegeven om controles uit te voeren en direct actie te ondernemen bij afwijkende waarden of bij buikpijnklachten. De betrokken verzorgende en verpleegkundige hebben deze opdrachten echter niet uitgevoerd.
Om 22.30 uur heeft de cliënte in verband met buikpijnklachten zelf gebeld. Eerst om 23.57 uur, anderhalf uur na de buikpijnklachten en het niet kunnen meten van de tensie, is de ambulance gebeld. De cliënte is voor aankomst op de Spoedeisende hulp afdeling (verder te noemen: SEH) van het MST te Enschede in de ambulance overleden. Daarnaast is de familie te laat gebeld. Eerst om 00.10 uur is er een gemiste oproep van de zorgaanbieder met de eerste contactpersoon van de familie. Volgens [naam vervangend klachtenfunctionaris bij de zorgaanbieder], had de familie direct om 22.30 uur moeten worden gebeld, maar de Raad van Bestuur van de zorgaanbieder heeft dat standpunt niet gevolgd. Ten slotte is de kwaliteit van de rapportage van de cliënte slecht. Tijdslijnen en wie, wat, waarom en wanneer ontbreken. De dochter wenst erkenning. Hierdoor krijgt ze haar moeder niet terug, maar kan de familie de kwestie wel laten rusten.
Standpunt van de zorgaanbieder
Het standpunt van de zorgaanbieder luidt, samengevat, als volgt.
De zorgaanbieder betwist dat zij de toestand van de cliënte verkeerd heeft beoordeeld. De door
[naam specialist ouderengeneeskunde] opgeschreven controles zijn uitgevoerd. Om 22.30 uur wilde de verzorgende de bloeddruk bij de cliënte meten maar bleek dat deze niet te meten was. Hierop heeft de verzorgende de verpleegkundige ingeschakeld. De verpleegkundige heeft op dat moment beoordeeld dat de situatie niet verontrustend was. Later die avond is de situatie van de cliënte gewijzigd en is in overleg met [naam basisarts] de cliënte ingestuurd naar het MST, mede omdat de cliënte dat zelf wilde. Direct na aankomst op de SEH van het MST is de cliënte overleden. Achteraf, met de wetenschap van de afloop, zou het beter zijn geweest om eerder contact te zoeken met de familie. Echter, op het moment dat ingegaan werd op het verzoek van de cliënte om te worden ingestuurd, is direct geprobeerd contact te leggen met de familie. Dat is tijdig. Wat betreft de rapportage verwijst de zorgaanbieder naar de rapportage d.d. 29 oktober 2017 van het door [naam manager afdeling Kwaliteit en klachtenfunctionaris] uitgevoerde onderzoek. Uit dat onderzoek is naar voren gekomen dat de rapportage van cliënte onvoldoende was voorzien van tijdstippen. Dit geldt zowel voor het team als voor de behandelaars. Dat heeft de zorgaanbieder ook erkend. De zorgaanbieder verzoekt de commissie dan ook te bepalen dat geen van de klachten gegrond is.
Beoordeling van het geschil
De commissie heeft het volgende overwogen.
De commissie stelt voorop dat [naam dochter van de cliënte] ter zitting desgevraagd heeft verklaard zich niet op het standpunt te stellen dat de cliënte is overleden ten gevolge van een verkeerde beoordeling aan de zijde van de zorgaanbieder. Voor zover de klachten daarop zien, behoeven deze derhalve geen bespreking.
Wat betreft de rapportage van de cliënte heeft de zorgaanbieder reeds erkend dat deze onvoldoende was voorzien van tijdstippen. In de rapportage d.d. 29 oktober 2017 is als verbetermaatregel beschreven dat de rapportage zodanig dient te zijn dat achteraf een tijdslijn kan worden gemaakt, die zichtbaar maakt wat er is gebeurd. De zorgaanbieder heeft deze verbetermaatregel onderschreven. Nu de cliënte op dit punt reeds de door haar gewenste erkenning heeft, zal dit punt evenmin in de beoordeling worden betrokken.
Wat betreft de klacht dat de betrokken verzorgende en verpleegkundige de opdrachten van [naam specialist ouderengeneeskunde] niet hebben uitgevoerd, overweegt de commissie als volgt. Op 20 juli 2016 om 14.57 uur heeft [naam specialist ouderengeneeskunde] de cliënte beoordeeld.
Uit de samengestelde rapportage heeft zij achter “Plan” het volgende opgeschreven:
“controle:
– temp 2dd, bij koorts bellen!
– RR en pols 1dd
– bij sufheid bellen!
– toename buikpijn, of opgezette buik.>bellen!
– niet pluis gevoel > bellen!”
Uit de overgelegde stukken is niet af te leiden of en zo ja, welke controles hebben plaats gevonden tussen 14.57 uur en 22.30 uur (het moment dat de cliënte zelf heeft gebeld omdat ze zich niet lekker voelde). Ter zitting heeft [naam manager afdeling Kwaliteit en klachtenfunctionaris] het Elektronisch Cliënten Dossier (ECD) van de cliënte geraadpleegd maar evenmin kunnen aantonen dat deze controles wel hebben plaats gevonden. De commissie wil de zorgaanbieder wel volgen in haar standpunt dat in het kader van een aantal reguliere handelingen, zoals eten en drinken, verzorgenden tussen 14.57 uur en 22.30 uur naar de cliënte hebben omgekeken, maar acht dit onvoldoende tegen de achtergrond van de duidelijke opdrachten met in totaal vier uitroeptekens van [naam specialist ouderengeneeskunde]. Deze opdrachten hadden moeten worden aangegrepen om vaker en anders dan enkel in het kader van reguliere werkzaamheden bij de cliënte te gaan kijken. Zo is ter zitting gebleken dat op 20 juli 2016 de temperatuur van de cliënte om 8.30 uur is gemeten en daarna eerst om 22.30 uur, maar pas nadat de cliënte zelf met pijnklachten had gebeld, terwijl [naam specialist ouderengeneeskunde] had opgeschreven dat twee keer per dag de temperatuur moest worden gecontroleerd. Gelet op het vorenstaande acht de commissie dit klachtonderdeel dan ook gegrond.
Wat betreft het klachtonderdeel dat de familie te laat is gebeld, overweegt de commissie als volgt.
Vast staat dat op 20 juli 2016 rond 22.30 uur de verpleegkundige de situatie van de cliënte niet als verontrustend heeft ingeschat en dat de familie van de cliënte niet is gebeld. Eerst op 21 juli 2016 rond 00.10 uur is geprobeerd telefonisch contact te krijgen met de familie van de cliënte. Hoewel in het algemeen enige terughoudendheid past bij het geven van een oordeel over het voor de verpleging gerede tijdstip om in geval van verslechtering van de situatie van een cliënt de familie op de hoogte te brengen, is de commissie in dit geval van oordeel dat het in de rede had gelegen om eerder contact op te nemen van de familie van de cliënte. De commissie acht hierbij de volgende omstandigheden van belang. De cliënte was een hoogbejaarde vrouw, die nog maar enkele dagen bij De Cromhoff verbleef opdat haar conditie daar kon verbeteren. Ze was ernstig ziek en had onder meer cholangitis, galstenen en een groot aneurysma abdominalis. Ze was niet geopereerd omdat ze daarvoor in een te slechte conditie was. Met betrekking tot het aneurysma was een NTBR afgesproken. Op 20 juli 2016, de middag voor het overlijden, heeft [naam specialist ouderengeneeskunde] duidelijke opdrachten geformuleerd, voorzien van vier uitroeptekens, waaruit zorg blijkt omtrent de medische situatie van de cliënte. ’s Avonds om 22.30 uur heeft de cliënte zelf gebeld met buikpijnklachten en was haar bloeddruk niet te meten. Al deze omstandigheden, in onderling verband en samenhang bezien, hadden voor de zorgaanbieder aanleiding moeten zijn om kort na 22.30 uur contact op te nemen met de familie en aan de familie de keuze te laten om wel of niet naar De Cromhoff te komen. De commissie laat hierbij in het midden of de situatie om 22.30 uur al verontrustend was, nu uit voornoemde omstandigheden blijkt dat de situatie ook op dat tijdstip alles in zich had om op korte termijn verontrustend te worden. Tegen deze achtergrond had het in de rede gelegen om contact op te nemen met de familie en de familie de keuze te geven om wel of niet te komen. De commissie zal dit klachtonderdeel derhalve ook gegrond verklaren.
De commissie betreurt het dat niemand van de familie bij het overlijden van de cliënte aanwezig was maar hoopt dat de familie van de cliënte met dit advies de gewenste erkenning krijgt en de omstandigheden rondom het overlijden van de cliënte kan laten rusten.
Derhalve wordt als volgt beslist.
Beslissing
De commissie:
– verklaart de klacht wat betreft het niet uitvoeren van de opdrachten van [naam specialist ouderengeneeskunde] door de verzorgende en verpleegkundige van de zorgaanbieder gegrond;
– verklaart de klacht wat betreft het te laat bellen van de familie van de cliënte gegrond;
– bepaalt dat de zorgaanbieder overeenkomstig het reglement van de commissie een bedrag van € 52,50 dient te vergoeden aan de cliënte ter zake van het klachtengeld.
Aldus beslist op 16 mei 2018 door de Geschillencommissie Verpleging Verzorging en Geboortezorg.