De klacht kan niet worden behandeld, omdat cliënte haar klacht niet eerst bij de zorgaanbieder heeft ingediend

De Geschillencommissie Zorg
Print Friendly, PDF & Email




Commissie: Zorg Algemeen    Categorie: (Niet) Ontvankelijkheid    Jaartal: 2019
Soort uitspraak: -   Uitkomst: -   Referentiecode: 119405

De uitspraak:

In het geschil tussen

[Cliënte], wonende te [plaats], en St ZBC FeM-poli, gevestigd te Zwolle, (verder te noemen: de zorgaanbieder).

Behandeling van het geschil

Partijen zijn overeengekomen dit geschil bij bindend advies door de Geschillencommissie Zorg Algemeen (verder te noemen: de commissie) te laten beslechten.

De commissie heeft kennisgenomen van de stukken die door partijen zijn overgelegd. Het geschil is buiten aanwezigheid van partijen ter zitting behandeld op 15 maart 2019 te Breda.

Onderwerp van het geschil

Cliënte beklaagt zich erover dat de zorgaanbieder voor een consult een factuur met een onjuiste DBC code aan haar heeft gezonden en pas in een zeer laat stadium een toelichting heeft gegeven op de gedeclareerde code.

Standpunt van de cliënte

Voor het standpunt van de cliënte verwijst de commissie naar de overgelegde stukken. In de kern komt het standpunt van de cliënte op het volgende neer.

Cliënt is op 5 april 2018 voor een intake bij de zorgaanbieder langs geweest. Het ging om
niet-gecontracteerde zorg (er is geen overeenkomst tussen de verzekeraar van de cliënte en de zorgaanbieder). Na de intake heeft de cliënte om de DBC codes gevraagd, zodat zij bij haar verzekeraar kon nagaan wat zij vergoed zou krijgen. Zij kreeg de codes 15C239 en 15C245 toegestuurd. Navraag bij de verzekeraar van cliënte leerde haar dat de vergoeding gebaseerd is op de  marktconforme waarde van de code. Het verschil tussen de marktconforme prijs en de prijs die de zorgaanbieder in rekening brengt voor de code 15C245 was bijna € 500,–. Cliënte ging er van uit dat de code 15C245 de vervolgbehandelingen zou betreffen en zij heeft aan de zorgaanbieder bericht dat zij een dergelijk groot verschil niet kan en wil bekostigen.

De vervolgafspraak is vervolgens door de cliënte geannuleerd. Vervolgens ontving de cliënte op 9 juli 2018 een factuur met DBC code 15C299 van de zorgaanbieder. Deze code was niet eerder besproken. De code betrof een aandoening waarvoor de cliënte niet onder behandeling was. Cliënte heeft vervolgens de zorgaanbieder verzocht de juiste code, 15C239, conform informatie en afspraak te declareren. Pas in een zeer laat stadium werd door de zorgaanbieder voor het eerst gecommuniceerd dat de DBC code 15C245 de juiste code is, behorend bij een eerste consult, en dat anders declareren niet mogelijk is. Cliënte voelt zich misleid en op zijn minst onvoldoende en onvolledig ingelicht over de kosten, ondanks haar inspanningen duidelijkheid te verkrijgen.

Cliënte is van mening dat de aard en de inhoud van de mailwisseling onbetwist duidt op een klacht. Dat is ook steeds het uitgangspunt geweest van de mailwisseling. De klacht is al uitgebreid besproken met [naam medewerkster bij zorgaanbieder], die binnen de zorgaanbieder de aangewezen persoon is die de klachten in behandeling neemt. Het had dan ook geen meerwaarde dit nogmaals te doen via een klachtenformulier. Bovendien is [naam medewerkster bij zorgaanbieder], verzocht een definitief standpunt in te nemen omtrent de klacht betreffende informatievoorziening, bejegening en nakomen van afspraken, waarbij verwezen is naar de mailcorrespondentie hierover.

Cliënte verlangt een nieuwe factuur met de juiste afgesproken code, te weten 15C239, en indien dit niet mogelijk is dan verlangt zij een factuur ter hoogte van € 295,01, zijnde de bij een eerste consult behorende marktconforme waarde. Cliënte wenst niet het verschil tussen het huidige bedrag op de factuur van € 717,67 en de marktconforme waarde van € 295,01 te betalen.

Standpunt van de zorgaanbieder

Voor het standpunt van de zorgaanbieder verwijst de commissie naar de overgelegde stukken. In de kern komt het standpunt van de zorgaanbieder op het volgende neer.

De zorgaanbieder stelt zich allereerst op het standpunt dat de cliënte niet-ontvankelijk dient te worden verklaard, omdat zij niet overeenkomstig het reglement van de commissie de klacht eerst bij de zorgaanbieder heeft ingediend. Cliënte heeft geen gebruik gemaakt van de door haar gevraagde en aan haar op 6 augustus 2018 toegezonden klachtenfolder en het klachtenformulier. De zorgaanbieder heeft in haar email van 14 augustus 2018 cliënte erop gewezen dat zij eerst een klacht moet indienen voordat de Geschillencommissie een klacht in behandeling kan nemen. Op 24 september 2018 heeft cliënte een e-mail gestuurd naar de zorgaanbieder met de volgende inhoud:
“Geachte [naam medewerkster bij zorgaanbieder],, Hierbij verzoek ik u een definitieve uitspraak te doen omtrent mijn klacht. Deze klacht betreft bejegening, informatieverstrekking en nakomen van afspraken. Voor de volledige inhoud verwijs ik u naar onze mailcorrespondentie hierover. Graag verneem ik van u.” Hierop heeft de zorgaanbieder per e-mail van 28 september cliënte nogmaals verzocht om haar klacht via het klachtenformulier in te dienen. Daarop is geen reactie ontvangen van cliënte.
Hierdoor is de zorgaanbieder niet de mogelijkheid gegeven om zelf op de klachten te reageren en onderzoek te doen naar de klacht. De klacht wordt niet enkel door [naam medewerkster bij zorgaanbieder], beoordeeld, maar daarover wordt binnen de FeM-poli zorgvuldig overleg gevoerd. De zorgaanbieder betwist dat de cliënte de klacht al uitgebreid met de zorgaanbieder heeft besproken. Op het aanbod van een verhelderend gesprek is de cliënte ook niet ingegaan, aldus de zorgaanbieder.

Indien en voor zover de cliënte wel in haar klacht ontvankelijk mocht zijn dan stelt de zorgaanbieder dat de cliënte voorafgaand aan de afspraak duidelijk over de kosten is geïnformeerd en dat zij erop is gewezen zelf van tevoren na te gaan welke vergoeding er wordt geboden door de zorgverzekeraar.

Indien de cliënte een en ander in een persoonlijk gesprek met de zorgaanbieder had besproken, al dan niet in het kader van een klacht die conform het klachtenformulier was ingediend, dan had dit door de zorgaanbieder kunnen worden toegelicht en had de lucht mogelijk kunnen worden geklaard. De zorgaanbieder heeft in eerste instantie om de cliënte tegemoet te komen een DBC met een lager tarief gedeclareerd die ook passend was. Cliënte wilde dit echter niet en de zorgaanbieder heeft vervolgens correct gehandeld door de DBC met code 15C245 te declareren. Dat betreft de code voor de eerste afspraak, zoals de cliënte die ook heeft gehad.

De zorgverlening door de zorgaanbieder valt onder het B-segment, waarin de tarieven vrij zijn. Cliënte is van tevoren over die tarieven geïnformeerd. Indien de cliënte het tarief te hoog vond dan had zij ervoor kunnen kiezen om geen afspraak te maken.

Beoordeling van het geschil

Ontvankelijkheid

Nu de zorgaanbieder een beroep heeft gedaan op de niet-ontvankelijkheid van cliënte, zal de
commissie dit eerst gaan beoordelen. Als dit beroep slaagt, komt de commissie namelijk niet meer toe aan een eventuele inhoudelijke beoordeling van het geschil.

Uit het dossier blijkt dat cliënte diverse malen de zorgaanbieder heeft benaderd met vragen over de facturering, de daarin genoemde DBC-codes en de gehanteerde tarieven. Dat cliënte gaandeweg haar ongenoegen ging uiten over de handelwijze van de zorgaanbieder volgt ook uit die diverse
mailberichten. Voorts volgt uit het dossier dat de zorgaanbieder tot tweemaal toe aan de cliënte heeft
medegedeeld dat zij haar klacht eerst conform de klachtenprocedure bij de zorgaanbieder kenbaar dient te maken, alvorens zij zich desgewenst tot de Geschillencommissie kan wenden. De cliënte heeft informatie toegezonden gekregen over de klachtenregeling, te weten een klachtenfolder en een
klachtenformulier. Ondanks dat de cliënte onmiskenbaar op de hoogte was van de te volgen
procedure in deze, heeft zij deze niet gevolgd en dus geen klachtenformulier bij de zorgaanbieder ingediend. Het door de zorgaanbieder aangehaalde en hierboven geciteerde bericht van cliënte van 24 september 2018 gericht aan de zorgaanbieder is naar het oordeel van de commissie niet aan te
merken als een klacht nu hieruit niet volgt waarover concreet wordt geklaagd. Een enkele verwijzing naar gevoerde mailcorrespondentie is daartoe in ieder geval onvoldoende. Het is niet aan de
zorgaanbieder om de mogelijke klachtwaardige gedragingen uit dergelijke algemene bewoordingen te destilleren. Daar komt bij dat in dat geval nog steeds de formele klachtenprocedure niet is gevolgd en dit bericht is verzonden nadat cliënte de onderhavige klacht al bij de Geschillencommissie had
ingediend. Samenvattend overweegt de commissie dat het onder deze omstandigheden duidelijk is dat geen klachtenprocedure is doorlopen binnen de zorgaanbieder.

Conform artikel 6, eerste lid, onder a, van het van toepassing zijnde Reglement Geschillencommissie Zorg Algemeen dient de cliënte in haar klacht niet-ontvankelijk te worden verklaard, nu zij haar klacht niet eerst bij de zorgaanbieder heeft ingediend en de zorgaanbieder bij eerste gelegenheid om
niet-ontvankelijkverklaring heeft verzocht. Voorts doet zich naar het oordeel van de commissie geen van de situaties voor zoals bedoeld in artikel 6, tweede en derde lid, op grond waarvan kan worden afgeweken van het gestelde in het eerste lid, onder a, van dit artikel.

Derhalve wordt als volgt beslist.

Beslissing

De commissie verklaart de cliënte in haar klacht niet-ontvankelijk.

Aldus beslist op 15 maart 2019 door de Geschillencommissie Zorg Algemeen, bestaande uit
mevrouw mr. S.W.M. Speekenbrink, voorzitter, de heer dr. J.W. Stenvers en de heer J. Zomerplaag, leden, in aanwezigheid van mevrouw mr. I. van der Kamp, secretaris.