Over de behandeling van de fractuur aan de voet valt het ziekenhuis niets te verwijten, communicatie kon wel beter

Commissie: Ziekenhuizen    Categorie: Zorgvuldigheid    Jaartal: 2019
Soort uitspraak: bindend advies   Uitkomst: ten dele gegrond   Referentiecode: 117783

De uitspraak:

Waar gaat de uitspraak over

Cliënte heeft letsel aan haar voet opgelopen door een ongelukje. Zij is van mening dat de behandeling daarvan niet adequaat was, waardoor zij pijnklachten aan haar bovenrug heeft gekregen. Het ziekenhuis stelt dat de behandeling correct is geweest. Dat het herstel langer heeft geduurd dan aanvankelijk gedacht, valt het ziekenhuis niet te verwijten. De commissie oordeelt dat het door het ziekenhuis gevolgde behandbeleid verdedigbaar is. Operatief behandelen zou bij cliënte geen goede optie zijn geweest. Wel had de communicatie met cliënte beter gekund.

Volledige uitspraak

In het geschil tussen
[Cliënte], wonende te [plaats], en Stichting Rijnstate, gevestigd te Arnhem, (hierna te noemen: het ziekenhuis).

Behandeling van het geschil
Partijen zijn overeengekomen dit geschil bij bindend advies door de Geschillencommissie Ziekenhuizen (verder te noemen: de commissie) te laten beslechten. Het geschil is ter zitting behandeld op 21 januari 2019 te Arnhem. De commissie heeft kennis genomen van de overgelegde stukken.

Partijen hebben ter zitting hun standpunt toegelicht. Namens het ziekenhuis zijn verschenen: [naam juridisch adviseur] en [naam orthopedisch chirurg]. 

Onderwerp van het geschil
Het geschil betreft het door het ziekenhuis gevoerde beleid na een botbreuk. 

Standpunt van cliënte
Cliënte heeft haar klachten vermeld in het door haar d.d. 6 mei 2018 ingevulde klachtenformulier en de daarbij behorende bijlagen, waarvan de kern puntsgewijs – kort en zakelijk – als volgt wordt weergegeven:

1. Cliënte heeft op 3 november 2011 – de dag waarop zij de Spoedeisende hulp (verder te noemen: SEH) bezocht in verband met een botbreuk – geen uitleg gehad; er is ook geen overleg geweest. Cliënte had dan aan kunnen geven dat een langdurige immobilisatie zou resulteren in intensief gebruik van haar handrolstoel, hetgeen forse overbelasting van haar thoracale wervelkolom zou betekenen. Gelet op de fractuur lag dat ook voor de hand.
2. Bij een tussentijdse röntgencontrole had men nog kunnen besluiten de behandeling te herzien, te meer nu er op 21 december 2011 nauwelijks callus was en geen consolidatie. Veertien dagen later was er een re-fractuur, maar dit is niet aan cliënte verteld.
3. Op dag 1 is de gehele behandeling uitgestippeld en iedereen diende zich hieraan te houden.
4. Na een week gipsspalk en zes weken een onbelast, circulair gips is dit gips op 21 december 2011 verwijderd. Cliënte had inmiddels forse thoracale rugklachten, die waren ontstaan tijdens de weken na 3 november 2011. 
5. De veertien dagen na 21 december 2011 waren ronduit ellendig. Cliënte had niet alleen thoracale pijnklachten, maar ook haar voet deed zoveel pijn, zelfs meer dan op 3 november 2011. Lopen ging niet. De huisarts heeft voor cliënte een spoedafspraak bij een orthopeed gemaakt, maar zij werd wederom gezien door een Anios (arts niet in opleiding tot specialist). 
6. Op 6 januari 2012 is cliënte gezien door de Anios. Er zijn foto’s gemaakt waaronder een CT-scan. Daar ging het liegen verder. Zowel de beschrijving zoals door de Anios gegeven van de röntgenfoto’s en de CT-scan zagen er beduidend anders uit dan die van de röntgenoloog/CT specialist. Was er volgens de Anios ruim callus aanwezig, de röntgenoloog/CT specialist spreekt over enige irritatiecallus. Ook het zicht op de foto’s lag tussen beiden ver verwijderd. De Anios kwam tot de conclusie dat alles goed ging en dat de voet nog wat rust nodig had. Daarom kreeg cliënte voor twee á drie weken een cast. Op de gipskamer kreeg cliënte te horen dat het weer een onbelast gips voor zes weken werd. Cliënte heeft geprobeerd om van de Anios uitleg te krijgen, maar dit is niet gelukt. 
7. Het heeft cliënte enorm teleurgesteld dat men zo gemakkelijk kon aanrommelen met haar medische gegevens. Er heeft geen overleg plaatsgevonden en er is veel verzonnen. De professionaliteit en/of menselijkheid was verder onder de maat. 

Cliënte geeft aan dat er forse thoracale pijnklachten zijn ontstaan tijdens de inadequate fractuurbehandeling en dat als gevolg van de fractuurbehandeling er sprake was van enorme overbelasting van haar bovenrug. 

Cliënte heeft tijdens de behandeling geen enkel gesprek gehad met de specialist. Zij is alleen gezien door de Anios. Cliënte heeft tijdens de behandeling – 16 weken gips – een aantal keren te kennen gegeven dat zij een erg kwetsbare rug heeft en dat een lange immobiliteit zeker problemen geeft. Iedere keer als cliënte zich uitliet over de toenemende thoracale rugklachten werd zij door de Anios niet-begrijpend aangekeken. Er werd ook niets mee gedaan. In het dossier is hierover ook niets genoteerd. Cliënte heeft de indruk dat  zij door de Anios op de eerste dag als “voornamelijk rolstoel gebonden” werd aangemerkt en men daardoor niet de noodzaak heeft gevoeld er het beste van te maken. Overleg over de te volgen behandeling heeft niet plaatsgevonden. Er is ook niet naar cliënte geluisterd. 

Op 6 februari 2012 heeft cliënte aangegeven een second opinion te willen. Hierop werd de arts boos en het heeft acht weken geduurd voordat de formulieren getekend waren. Ook daarna is het traject moeizaam verlopen. Cliënte heeft een klacht ingediend en vervolgens heeft MediRisk na jaren te kennen gegeven dat het ziekenhuis niets te verwijten viel. Het rapport van MediRisk bevat onjuistheden. Bovendien zijn de röntgenfoto’s van 3 november 2011 bij de beoordelingen weggelaten. Er was sprake van een volledig instabiele fractuur en niet, zoals de orthopeed beweerde, een fractuur met een geringe dislocatie van een halve schachtbreedte waarbij een verhaking en puntje te zien waren die voor stabiliteit zorgden. 

Sinds de behandeling van de fractuur heeft cliënte weer chronische rugklachten (thoracaal, die zij nooit eerder heeft gehad) en is zij weer chronisch pijnpatiënt. 

De consument verlangt een schadevergoeding van € 10.000,–. 

Standpunt van het ziekenhuis
Voor het standpunt van het ziekenhuis verwijst de commissie naar het verweer van het ziekenhuis d.d. 25 juni 2018. In de kern komt het verweer van het ziekenhuis op de klacht van de consument op het volgende neer.

Op 3 november 2011 is cliënte op de SEH van het ziekenhuis behandeld aan een fractuur aan haar voet. De behandeling bestond uit immobilisatie in een onderbeenspalk. Na een week volgde een gipsverband en werd de behandeling vervolgd met vijf weken onbelaste cast. Op 21 december 2011 is cliënte naar de poli kliniek gekomen voor controle, waarbij het gips is verwijderd en ter controle een röntgenfoto is gemaakt. Cliënte kreeg het advies om in een stevige schoen te gaan mobiliseren.

Op 6 januari 2012 is cliënte teruggezien op de polikliniek in verband met pijnklachten. De fractuur bleek nog niet (volledig) geconsolideerd. Er werd besloten tot een afneembare spalk gedurende zes weken. Op 24 februari 2012 is cliënte opnieuw teruggezien en is opnieuw een röntgenfoto gemaakt, waarbij de fractuur nu wel volledig geconsolideerd bleek. Het gips is verwijderd en cliënte is doorverwezen naar een revalidatiearts. Op 6 april 2012 heeft cliënte haar onvrede geuit over de communicatie met de revalidatiearts en diens advies over aangepast schoeisel. Zij heeft te kennen gegeven eerst een second opinion in een ander ziekenhuis te wensen. Op 2 juli 2012 is nog een laatste röntgenfoto gemaakt, waarop volledige consolidatie is te zien. 

Voorafgaand aan het op 2 november 2011 opgelopen letsel aan haar voet, is cliënte een aantal keer geopereerd aan haar rug. Laatstelijk was in 2010 een spondylodese (vastzetten van rugwervels) verricht. 

Het ziekenhuis betreurt het dat cliënte met zoveel onvrede terugkijkt op haar behandeling. Met cliënte had het ziekenhuis liever gezien dat de fractuur sneller zou zijn geconsolideerd. Het ziekenhuis is echter van mening dat het niet tekort is geschoten in de behandeling van cliënte. Er was niets mis met de keuze die is gemaakt voor conservatieve behandeling. Dat is ook nog eens bevestigd door de onafhankelijk en door partijen gezamenlijk benoemde deskundige. Dat de consolidatie langer heeft geduurd dan aanvankelijk gedacht, valt het ziekenhuis niet te verwijten. Het ziekenhuis heeft niet onzorgvuldig gehandeld.

Het ziekenhuis trekt het zich aan dat cliënte meent dat zij onvoldoende is geïnformeerd over de verschillende behandelopties en de daarbij behorende risico’s, voordelen en nadelen. Het ziekenhuis hecht er aan dat patiënten zich gehoord voelen en dat zij goed en volledig worden geïnformeerd, teneinde weloverwogen een beslissing te nemen over hun behandeling. Als de ervaring van cliënte een andere is geweest, dan spijt het ziekenhuis dat. Maar ook als meer tijd zou zijn genomen om de verschillende behandelmogelijkheden met cliënte te bespreken, dan zouden een lange immobilisatie en de daaruit voortvloeiende klachten niet zijn voorkomen. Mogelijk zou er wel minder onvrede aan de zijde van cliënte zijn ontstaan.

Tenslotte vindt het ziekenhuis het erg vervelend dat cliënte zoveel hinder en pijnklachten heeft ondervonden in de periode nadat zij haar voet brak. Natuurlijk had ook het ziekenhuis het cliënte gegund dat haar alle problemen die zij als gevolg van dit letsel heeft ondervonden bespaard waren gebleven. Het ziekenhuis meent echter niet dat deze problemen zijn te wijten aan de behandeling van de fractuur. De oorzaak van de door cliënte geleden schade is gelegen in de pech van het laten vallen van een bloempot op haar voet, niet in de daarop volgende behandeling. Deze schade dient derhalve ook niet voor rekening van het ziekenhuis te komen.

Het ziekenhuis verzoekt de klacht van cliënte in zijn geheel als ongegrond af te wijzen.

Beoordeling van het geschil
Naar aanleiding van het over en weer door partijen gestelde overweegt de commissie het volgende.

De commissie stelt voorop dat voor aansprakelijkheid van het ziekenhuis is vereist dat voldoende aannemelijk is dat het ziekenhuis tekort is geschoten in de nakoming dan wel de uitvoering van de behandelingsovereenkomst. De aanwezigheid van een fout of nalaten is een vereiste voor aansprakelijkheid van het ziekenhuis. De tekortkoming moet aan het ziekenhuis kunnen worden verweten en cliënte moet door deze tekortkoming schade zijn toegebracht. 

De commissie dient thans de vraag te beantwoorden of het ziekenhuis tekort is geschoten in de behandeling van cliënte.

Partijen hebben samen een onafhankelijke deskundige benoemt, [naam deskundige], orthopedisch chirurg. In zijn rapport d.d. 8 september 2016 komt [naam deskundige] tot de volgende conclusies.

“(…)Bij cliënte is sprake geweest van een gedisloceerde factuur van metatarsale 2. Er bestaan geen richtlijnen voor de behandeling van metatarsale fracturen. Dit type letsel kan uitgaande van de stand van de fractuur op 03-11-2011 operatief dan wel conservatief behandeld worden. 

(…)

In de huidige casus bestaat initieel gezien de stand op de eerste foto geen absolute indicatie voor operatieve therapie. Door deze fractuur goed te immobiliseren kan waarschijnlijk voldoende stabiliteit verkregen worden. Daarbij moet de fractuur wel qua stand gecontroleerd worden. Dat is niet gebeurd. Vanaf het begin is sprake van een dislocatie in het sagittale vlak waarbij de distale component van de fractuur deels onder de proximale component ligt en op de foto’s acht weken na het ongeval sprake is van een volledige dislocatie onder metatarsale 2. Op dat moment lijkt er wel sprake te zijn van enige callus zodat het verdedigbaar is om de ingezette therapie dan te vervolgen. Als initieel besloten was tot operatieve therapie met reductie en stabilisatie zou onafhankelijk van de stabilisatie die dan gekomen was (…) postoperatief zeer waarschijnlijk gipsimmobilisatie noodzakelijk geweest zijn. Als gekozen zou zijn voor een K-draadfixatie, hetgeen veelvuldig wordt toegepast, was gips absoluut noodzakelijk. Als gekozen was voor een plaatosteosynthese had eventueel volstaan kunnen worden met een gipsimmobilisatie gedurende 2 weken waarna betrokkene verder onbelast had mogen mobiliseren. (…)

De bij betrokkene aanwezige pre-existente osteopenie is geen reden om eerder te kiezen voor een operatieve therapie. Risico van het plaatsen van schroeven en platen bij een dergelijk toch verzwakt bot kan zijn dat het osteosynthesemateriaal los komt te liggen/uitbreekt of onvoldoende stabiliteit verkregen wordt met alle mogelijke vervelende gevolgen van dien. Dat is eerder een reden om af te zien van operatie. 

(…) Bij betrokkene is uiteindelijk de fractuur geconsolideerd, zodat derhalve géén sprake is van een non-union. De fractuur is vertraagd geconsolideerd. Normaal gesproken is na zes tot acht weken een metatarsaal fractuur geconsolideerd. De dislocatie heeft zeer waarschijnlijk bijgedragen aan de vertraagde botgenezing. Uiteindelijk is wel een volledige genezing opgetreden, waarbij wel sprake is van een genezing in gedisloceerde stand, zodat derhalve in de onderhavige zaak sprake is van een malunion.

(…)

De totale casus overziend is de primair ingestelde behandeling goed verdedigbaar bij de stand van de fractuur op 3 november 2011. 

Goede gipsimmobilisatie kan op dat moment voldoende stabiliteit bieden bij de stand die er op dat moment bestond om de aanwezige fractuur te doen consolideren. Röntgencontrole na een of twee weken is dan wel noodzakelijk om de stand te controleren. 

Uiteindelijk is betrokkene pas  6 januari 2012 gezien door een Anios. Op dat moment wordt bij controle detoegenomen dislocatie en beginnende callusvorming gezien. Op dat moment operatief ingrijpen kent een reëel risico op een slechte consolidatie nadien, gezien het feit dat deze fractuur na deze tijd wel fibreus vastzit. (…) Een CT-scan is gemaakt om de mate van consolidatie beter te kunnen beoordelen. Daarop is wel sprake van callusformatie. Er bestaat op dat moment geen reden om operatief in te grijpen. (…) “

Uit het voorgaande volgt dat het beleid dat door het ziekenhuis is gevolgd verdedigbaar is. Ter zitting is gesproken over operatief behandelen. Cliënte heeft erkend dat het plaatsen van een plaatje in haar situatie geen goed idee zou zijn geweest. Ook is besproken dat een K-draadfixatie geen goed idee zou zijn geweest, met name gezien het risico op infecties (en eveneens gips). Het ziekenhuis is niet tekort geschoten in de nakoming dan wel de uitvoering van de behandelingsovereenkomst. De klacht van cliënte ten aanzien van de door het ziekenhuis verrichte behandeling is dan ook ongegrond. Voor zover het verzoek tot schadevergoeding is gebaseerd op dit onderdeel van de klacht, zal de commissie dat verzoek om die reden afwijzen.

Zowel [naam deskundige] als [naam orthopedisch chirurg] komen tot de conclusie dat de communicatie met cliënte beter had gekund. Cliënte heeft bij haar bezoeken aan het ziekenhuis geen specialist gezien. Cliënte is telkens gezien door een Anios. Uit het rapport van [naam deskundige] en uit hetgeen [naam orthopedisch chirurg] ter zitting heeft verklaard blijkt dat het in het huidige tijdperk van digitalisering van foto’s gebruikelijk is dat een achterwacht fracturen beoordeelt en in de latere fases ook de fractuurgenezing beoordeelt, zonder dat de specialist de patiënt zelf ziet. Dat is een normale gang van zaken in (opleidings)ziekenhuizen waartoe het ziekenhuis behoort. [Naam orthopedisch chirurg] heeft ter zitting erkend dat het in dit geval beter was geweest dat cliënte door een specialist was gezien toen zij klachten had over de behandeling die door de Anios niet naar tevredenheid konden worden afgewikkeld. 

Niet duidelijk is geworden of de verschillende behandelmogelijkheden met cliënte zijn besproken en of voor- en nadelen van die mogelijkheden met haar zijn besproken. Hiervan blijkt in elk geval niet uit de verslaglegging.

De commissie is van oordeel dat het ziekenhuis tekort is geschoten in de communicatie met cliënte en verklaart de klacht van cliënte in zoverre gegrond. De commissie ziet evenwel geen aanleiding voor het toewijzen van een schadevergoeding. 

Omdat de klacht van klaagster gedeeltelijk gegrond is, dient het klachtengeld aan haar te worden geretourneerd.

Derhalve dient als volgt te worden beslist.

Beslissing
De commissie verklaart de klacht van cliënte ten aanzien van de communicatie gegrond en voor het overige ongegrond. De verlangde schadevergoeding wordt afgewezen.

Bovendien dient het ziekenhuis overeenkomstig het reglement van de commissie een bedrag van € 77,50 aan de klaagster te vergoeden ter zake van het klachtengeld.

Aldus beslist door de Geschillencommissie Ziekenhuizen, bestaande uit mevrouw mr. dr. E. Venekatte, voorzitter, de heer dr. R.C. Zwart en mevrouw mr. I. van den Hoven  van Vogelpoel, leden, op 21 januari 2019 in aanwezigheid van mevrouw mr. L. Kramer, secretaris.