Commissie: Ziekenhuizen
Categorie: Kosten
Jaartal: 2021
Soort uitspraak: bindend advies
Uitkomst: ongegrond
Referentiecode:
92680/114749
De uitspraak:
Waar gaat de uitspraak over
De cliënte is voor een tweede keer aan haar knie geopereerd in het ziekenhuis van de zorgaanbieder. Voorafgaand aan de operatie is zij niet gewezen op de kosten die buiten de verzekering vallen en kreeg zij na afloop een hoge rekening. De cliënt stelt dat de zorgaanbieder een informatieplicht had en eist dat de factuur wordt kwijtgescholden. De zorgaanbieder stelt dat de cliënte bij het afsluiten van haar zorgverzekering had kunnen weten dat ze alleen bij ziekenhuizen waar haar verzekering een contract mee heeft de zorg volledig vergoed krijgt. De verantwoordelijkheid om na te gaan bij welk ziekenhuis de cliënte zorg volledig vergoed krijgt ligt bij de cliënte, niet bij de zorgaanbieder. In een standaard informatiebrief heeft de zorgaanbieder de cliënte hier ook nog op gewezen voor de operatie. De commissie oordeelt dat de cliënte, met het afsluiten van een budgetverzekering, had moeten weten dat zij alleen bij een aantal zorgaanbieders zorg volledig vergoed zou krijgen. Daarnaast heeft het ziekenhuis haar per brief geïnformeerd en staat er op de website duidelijk vermeld met welke verzekeraars de zorgaanbieder een contract heeft. De klacht is ongegrond.
Volledige uitspraak
In het geschil tussen
[Cliënte], wonende te [woonplaats]en
Meander Medisch Centrum, gevestigd te Amersfoort
(hierna te noemen: de zorgaanbieder).
Behandeling van het geschil
Partijen zijn overeengekomen dit geschil bij bindend advies door de Geschillencommissie Ziekenhuizen (verder te noemen: de commissie) te laten beslechten.
De commissie heeft kennisgenomen van de overgelegde stukken.
De behandeling heeft plaatsgevonden op 11 november 2021 te Den Haag.
Daar partijen hebben afgezien van een mondelinge behandeling van het geschil ter zitting, zijn zij niet voor de zitting opgeroepen.
Standpunt van de cliënte
Voor het standpunt van de cliënte verwijst de commissie naar de overgelegde stukken. In de kern komt het standpunt op het volgende neer.
Cliënte is in november 2020 voor de tweede keer geopereerd aan haar knie. Dit keer is zij door de zorgaanbieder niet op de hoogte gesteld van kosten die buiten de verzekering zijn gevallen. Door het Juridisch Loket is cliënte erop gewezen dat zij weliswaar een onderzoeksplicht heeft met betrekking tot de dekking van de medische kosten door haar verzekeraar maar dat de zorgaanbieder een informatieplicht heeft ten aanzien van de kosten die niet door de verzekeraar worden gedekt. Aan cliënte is een bedrag van € 1.038,81 door de zorgaanbieder in rekening gebracht.
Cliënte verwijt de zorgaanbieder niet te hebben voldaan aan de op haar rustende informatieverplichting. Als zij vooraf door de zorgaanbieder op de hoogte was gesteld van de kosten, had zij zich in een ander ziekenhuis laten opereren. De zorgaanbieder heeft gesteld dat zij cliënte op diverse manieren heeft geïnformeerd. Cliënte betwist dat zij deze informatie heeft ontvangen. Ter staving heeft zij de brief overgelegd die zij vóór haar operatie van de zorgaanbieder heeft ontvangen.
Cliënte vordert ongedaanmaking van de factuur.
Standpunt van de zorgaanbieder
Voor het standpunt van de zorgaanbieder verwijst de commissie naar de overgelegde stukken. In de kern komt het standpunt op het volgende neer.
Patiënten zijn voor verleende zorg de behandelkosten verschuldigd (zie artikel 7:461 Burgerlijk Wetboek, WGBO). Als de patiënt een zorgverzekering heeft afgesloten, kunnen de behandelkosten op de zorgverzekeraar worden afgewenteld. Dit hangt af van de polisvoorwaarden van de zorgverzekering die de patiënt heeft gekozen. Het is een keuze van de patiënt welke zorgverzekering wordt afgesloten.
Cliënte heeft de [naam zorgverzekering] zorgverzekering van zorgverzekeraar [naam zorgverzekeraar] afgesloten. Op de website van deze zorgverzekeraar staat op de homepage: “[Naam zorgverzekering] is de goedkoopste basisverzekering van Nederland dankzij de scherpe afspraken die we hebben gemaakt met zorgverleners én doordat je bij ons alles online regelt. ( .. .) Met de naturapolis [naam zorgverzekering] krijg je 100% vergoed bij een select aantal ziekenhuizen en zorgverleners waarmee we een contract hebben. Je kan ook zelf je zorgaanbieder kiezen. Je krijgt dan tot maximaal 80% van het gemiddeld gecontracteerd tarief vergoed bij ziekenhuizen en zorgverleners zonder een contract. Voor spoedeisende hulp en bevalling kan je altijd overal terecht.”
De zorgaanbieder meent dat cliënte bij het afsluiten van haar zorgverzekering had kunnen weten dat zij de zorg alleen volledig vergoed krijgt als zij naar een ziekenhuis gaat waarmee haar zorgverzekeraar een contract heeft. Het ligt dan ook op de weg van cliënte om bij het maken van een afspraak na te gaan of haar zorgverzekeraar een contract met het ziekenhuis heeft. De zorgaanbieder kan niet worden verweten dat cliënte niet heeft nagegaan hoe zij is verzekerd. Bovendien informeert de zorgaanbieder elke patiënt, zo ook cliënte, die een afspraak in het ziekenhuis maakt over de kosten van zorgverlening. In de brief die ter bevestiging van de afspraak wordt gegeven, staat onder andere: “Kosten Wij adviseren u voor het bezoek aan het ziekenhuis goed uw verzekeringsvoorwaarden te raadplegen, zodat u weet of de kosten van uw behandeling worden vergoed. Meander Medisch Centrum heeft met enkele zorgverzekeraars geen overeenkomst. Kijk voor meer informatie op onze website: www.meandermc.nl/kosten …”
Ten slotte verwijst de zorgaanbieder voor haar verweer naar een bindend advies van de commissie van 26 juni 2019 (met referentiecode 122800).
De zorgaanbieder verzoekt de commissie de vordering af te wijzen.
Beoordeling van het geschil
De commissie overweegt op grond van de door partijen overgelegde stukken het volgende.
De commissie overweegt in de eerste plaats dat de Wet geneeskundige behandelovereenkomst (WGBO) niet voorziet in een verplichting tot het verstrekken van informatie over de gehanteerde tarieven van verzekerde (basis)zorg door de ziekenhuizen aan patiënten.
Ingevolge artikel 38 en 39 van de Wet marktordening gezondheidszorg (Wmg), heeft de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) beleidsregels vastgesteld met betrekking tot de informatieverplichting van zorgaanbieders. Ingevolge artikel 4 van de beleidsregel Transparantie Zorgaanbieders (TH/BR-012) zijn zorgaanbieders verplicht tijdig voorlichting te geven over tarieven wanneer deze rechtstreeks met de consument worden verrekend en/of wanneer de consument daarom vraagt.
De commissie stelt vast dat de behandeling die de cliënte heeft ondergaan, valt onder de basiszorg die door een zorgverzekeraar wordt vergoed mits deze hiervoor een contract met het ziekenhuis heeft afgesloten. In verband met het ontbreken van een contract met het ziekenhuis is tot maximaal 80% van de kosten van de behandeling door de zorgverzekeraar [naam zorgverzekeraar] vergoed. Het resterende bedrag van € 1.038,81 is vervolgens door het ziekenhuis bij de cliënte in rekening gebracht.
Naar het oordeel van de commissie berust bij de cliënte de verantwoordelijkheid om voorafgaande aan de behandeling te verifiëren of het ziekenhuis met haar zorgverzekeraar een contract voor deze behandeling heeft afgesloten. Door het afsluiten van een budgetpolis tegen een lagere verzekeringspremie heeft zij er immers voor gekozen dat bepaalde medische behandelingen slechts in een beperkt aantal ziekenhuizen door de zorgverzekeraar worden vergoed. In de polisvoorwaarden is dit uitdrukkelijk vermeld. De cliënte mag verondersteld worden hiervan kennis te hebben genomen.
Verder overweegt de commissie dat cliënte via de website van het ziekenhuis vooraf informatie had kunnen krijgen over de contractuele relatie tussen het ziekenhuis en de zorgverzekeraar [naam zorgverzekeraar] en dat zij bij onduidelijkheid haar zorgverzekeraar had kunnen aanspreken. Naar het oordeel van de commissie heeft het ziekenhuis voldoende aannemelijk gemaakt dat op de website van het ziekenhuis stond vermeld dat de zorgverzekeraar [naam zorgverzekeraar] uitsluitend spoedeisende zorg vergoedt. Dat cliënte niet vooraf bij haar zorgverzekeraar heeft geïnformeerd of haar behandeling door haar zorgverzekeraar zou worden vergoed, kan het ziekenhuis niet worden tegengeworpen.
Ten slotte overweegt de commissie dat de zorgaanbieder heeft voldaan aan het gestelde in artikel 4 van de beleidsregel Transparantie Zorgaanbieders door op zijn website expliciet te vermelden met welke zorgverzekeraars een contract was afgesloten en met welke niet.
De zorgaanbieder heeft daarnaast gesteld dat er in de standaardbrief die aan een patiënt wordt gestuurd ter bevestiging van een afspraak eveneens een alinea is opgenomen waarin de patiënt wordt geadviseerd om de verzekeringspolisvoorwaarden voor de dekking van de kosten van een medische behandeling na te lezen.
Cliënte heeft betwist een dergelijke brief te hebben ontvangen. Zij heeft aan de commissie de brief d.d. 2 november 2020 overgelegd, die zij vóór de operatie heeft gekregen, waarin niets omtrent de kosten van de behandeling is opgenomen.
De commissie acht het echter niet onaannemelijk dat cliënte voor haar eerste bezoek aan de polikliniek wel degelijk een schriftelijke afspraakbevestiging, gedateerd op 24 juli 2017, heeft ontvangen waarin verwezen wordt naar de polisvoorwaarden.
De commissie is van oordeel dat de klacht van cliënte ongegrond moet worden verklaard. De vordering om de in rekening gebrachte zorgkosten kwijt te schelden, zal worden afgewezen.
Derhalve wordt als volgt beslist.
Beslissing
De commissie verklaart de klacht ongegrond en wijst het door de cliënte verlangde af.
Aldus beslist door de Geschillencommissie Ziekenhuizen, bestaande uit de heer mr. H.A. van Gameren, voorzitter, de heer dr. W.P. Zuidema, de heer mr. M.H.J.N. van Berckel Smit, leden, in aanwezigheid van mevrouw mr. W. Hartong van Ark, secretaris, op 11 november 2021.