Commissie: Ziekenhuizen
Categorie: (On) zorgvuldigheid
Jaartal: 2021
Soort uitspraak: bindend advies
Uitkomst: ten dele gegrond
Referentiecode:
42271/58318
De uitspraak:
Waar gaat de uitspraak over
De cliënt heeft een operatie ondergaan aan een gezwel in zijn oksel. Hierbij is zenuwschade ontstaan en daardoor heeft de cliënt nu problemen met zijn hand. Volgens de cliënt had het onderzoek voor de operatie beter gemoeten, heeft de chirurg niet gewaarschuwd voor de risico’s van de operatie en heeft de chirurg onzorgvuldig gehandeld waarmee hij bewust het risico op schade heeft genomen.. De zorgaanbieder stelt dat de chirurg en de radioloog op basis van de MRI-scan tot de zelfde conclusie kwamen en dat er uitgebreid onderzoek is gedaan voor de operatie. Ook heeft de chirurg voor de operatie de procedure en de risico’s duidelijk doorgenomen met de cliënt en zijn echtgenote. Ondanks dat de chirurg de operatie zorgvuldig en goed heeft uitgevoerd, was de situatie van de cliënt zo uitzonderlijk dat dit niet voorzien kon worden. De commissie oordeelt dat het onderzoek voor de operatie zo goed mogelijk is uitgevoerd en dat de operatie zorgvuldig is uitgevoerd met het gezondheidsbelang van de cliënt voor ogen. Wel heeft de chirurg de risico’s en mogelijke complicatie te algemeen voorgelegd aan de cliënt. De commissie acht de klacht ten dele gegrond.
Volledige uitspraak
In het geschil tussen
[Cliënt], wonende te [woonplaats] gemachtigde: [naam]en
Stichting Tergooi, gevestigd te Hilversum
(hierna te noemen: de zorgaanbieder)
gemachtigde: [naam].
Behandeling van het geschil
Partijen zijn overeengekomen dit geschil bij bindend advies door de Geschillencommissie Ziekenhuizen (verder te noemen: de commissie) te laten beslechten.
De commissie heeft kennisgenomen van de overgelegde stukken.
De behandeling heeft plaatsgevonden op 18 oktober 2021 te Utrecht.
Partijen zijn ter zitting verschenen en hebben hun standpunt toegelicht. De cliënt werd daarbij bijgestaan door [naam], gemachtigde. De zorgaanbieder werd vertegenwoordigd door [naam] (chirurg), bijgestaan door [naam], gemachtigde.
Onderwerp van het geschil
De cliënt heeft de klacht voorgelegd aan de zorgaanbieder.
Het geschil betreft de kwaliteit van de geleverde zorg aan de cliënt. De cliënt heeft een ingreep ondergaan ten gevolge waarvan hij zenuwschade heeft geleden. De cliënt verwijt de zorgaanbieder dat hij onvoldoende is gewezen op de risico’s van de ingreep en mogelijke alternatieven of het inwinnen van een second opinion niet met hem zijn besproken.
Standpunt van de cliënt
Voor het standpunt van de cliënt verwijst de commissie naar de overgelegde stukken. In de kern komt het standpunt op het volgende neer.
Op 24 oktober 2018 heeft de chirurg van de zorgaanbieder een operatie uitgevoerd ter verwijdering van een goedaardig gezwel (een lipoom) in de rechter oksel van de cliënt. Als gevolg van de operatie is zenuwschade ontstaan. De cliënt heeft nu een zogeheten “klauwhand”; hij kan zijn vingers niet meer spreiden en zijn vingers zijn deels gevoelig, “doof” en onbruikbaar. De rechterkant van de hand en arm van de cliënt voelen “doof” aan en de arm voelt structureel moe. De functies van de rechterhand van de cliënt zijn ernstig beperkt; het uitoefenen van zijn hobby, pianospelen, is onmogelijk geworden.
De operatie van de cliënt stond aanvankelijk eerder gepland; op 3 oktober 2018 door een andere arts. Bij de voorbereiding van de operatie vermoedde de arts een grotere operatie met meer risico’s dan aanvankelijk gedacht. Na bestudering van de MRI beelden bleek het gezwel verder door te lopen dan aanvankelijk gedacht, mogelijk waren ook vaat- en zenuwstructuren betrokken. De arts heeft de ingreep van 3 oktober 2018 dan ook geannuleerd en een meer ervaren collega gevraagd zich in de casus te verdiepen.
Deze chirurg heeft op 24 oktober 2018 op basis van de bestaande onderzoeken en gegevens geoordeeld dat de operatie door hem kon worden uitgevoerd. Tijdens het voorbereidende gesprek werd niet gesproken over de risico’s of de kans op letsel zoals dat bij de cliënt later is ontstaan. Er zijn geen alternatieven voor de behandeling besproken of de mogelijkheid van een second opinion aangereikt.
De cliënt heeft de volgende drie klachten geformuleerd en aan de zorgaanbieder voorgelegd:
1. Voorafgaande aan de operatie had er diepgaander onderzoek moeten plaatsvinden om het operatiegebied beter in kaart te brengen.
2. De chirurg heeft niet nadrukkelijk gewaarschuwd voor het mogelijk optreden van zenuwletsel ook niet toen op de MRI reeds duidelijk was geworden dat het lipoom zich tegen de thoraxwand en rondom de vaatzenuwstreng uitbreidde.
3. De chirurg heeft onzorgvuldig en verwijtbaar gehandeld door zich bij de resectie in craniale richting van het goedaardig lipoom uit de oksel niet te beperken tot aan de vena brachialis/axillaris, waarmee hij bewust het risico op zenuwletsel heeft genomen.
De klachtenonderzoekscommissie van de zorgaanbieder heeft op 19 mei 2020 een advies over de klachten uitgebracht en de onder 1. en 2. genoemde klachten gegrond verklaard maar de onder 3. genoemde klacht ongegrond. De Raad van Bestuur van de zorgaanbieder heeft de conclusie van de klachtenonderzoekscommissie overgenomen.
De cliënt kan zich niet vinden in die conclusie; immers als de voorbereiding van de operatie niet juist is geweest kan niet geconcludeerd worden dat de operatie goed is uitgevoerd.
Als er voldoende onderzoek was verricht voorafgaande aan de ingreep en de cliënt voldoende geïnformeerd was over de voor- en nadelen en de alternatieven voor de operatie, had hij een second opinion verzocht en had hij de ingreep op 24 oktober 2018 afgezegd.
De cliënt wil het geschil dan ook ter beoordeling aan de commissie voorleggen. Daarbij wenst hij een vordering in te dienen voor de door hem geleden en nog te lijden schade welke begroot is op € 15.000,– (het levenslang dragen van speciale steunhandschoenen die niet worden vergoed en een vergoeding van immateriële schade).
Ter zitting merkt de cliënt met nadruk op dat het geschil zich niet richt tegen de chirurg persoonlijk. Tussen de cliënt en de chirurg is er altijd goed contact geweest, ook na de ingreep. De cliënt heeft het zeer gewaardeerd dat de chirurg hem na de ingreep thuis heeft bezocht om de gevolgen van de operatie en de complicaties te bespreken. De klachten van de cliënt en de verwijten betreffen het ziekenhuis van de zorgaanbieder. Na de brief van de Raad van Bestuur waarin het advies van de klachtenonderzoekscommissie werd overgenomen heeft de cliënt niets meer van de zorgaanbieder gehoord. De cliënt had een uitnodiging voor een gesprek en een handreiking ter dekking van de door hem geleden schade zeer op prijs gesteld en verwacht.
Standpunt van de zorgaanbieder
Voor het standpunt van de zorgaanbieder verwijst de commissie naar de overgelegde stukken en hetgeen de chirurg ter zitting naar voren heeft gebracht. In de kern komt het standpunt op het volgende neer.
In juli 2018 werd de cliënt gezien op de polikliniek chirurgie van de zorgaanbieder vanwege een sinds anderhalf jaar bestaande en wisselend pijnlijke zwelling in de rechter oksel. Op een echo van december 2017 was de zwelling 7 cm groot. Negen maanden later, op de MRI van 12 september 2018, bleek de zwelling (waarschijnlijk lipoom) aanzienlijk toegenomen en was 11 bij 8 cm. De operatie ter verwijdering werd gepland op 3 oktober 2018 en zou worden uitgevoerd door een arts-assistent. Bij de voorbereiding op de ingreep op 1 oktober 2018 werd de MRI opnieuw beoordeeld. De arts-assistent schatte toen in dat de operatie en de daaraan verbonden risico’s groter waren dan aanvankelijk gedacht. Zij schatte in dat de ingreep haar bekwaamheid als assistent te boven ging en besloot de operatie te annuleren. De chirurg, die veel ervaring heeft in dit gebied door mammachirurgie en oncologische longchirurgie, werd gevraagd de ingreep uit te voeren.
De chirurg heeft de MRI scan beoordeeld. Hij zag een homogene tumor; een ongecompliceerd lipoom. Dit was in overeenstemming met het oordeel van de radioloog. Geen van beide specialisten zag aanwijzingen die op een gecompliceerde ingreep konden duiden. De opmerking van de klachtenonderzoekscommissie bij klachtonderdeel 1. dat op de MRI zichtbaar was dat er een weefselstructuur door de tumor liep deelt de zorgaanbieder dan ook niet.
Bij wekedelentumoren, zoals een lipoom, is het sluitstuk van de diagnostiek een MRI scan; daarmee wordt goed de structuur en de ligging beschreven en dit geeft een preciezer beeld dan alleen een echo-onderzoek.
De zorgaanbieder is het dan ook, anders dan haar eigen Raad van Bestuur eerder, niet eens met de conclusie van de klachtenonderzoekscommissie dat er voorafgaand aan de ingreep diepgaander onderzoek had moeten plaatsvinden om het operatiegebied in kaart te brengen; diepgaander onderzoek dan de echo aangevuld met een MRI-scan is van een wekedelentumor niet mogelijk.
De chirurg heeft de cliënt en zijn echtgenote op 15 oktober 2018 de ingreep uitgelegd en de MRI met hen besproken. Daarbij heeft de chirurg de bij de ingreep passende complicaties (nabloeding, zenuwletsel, seroomvorming, wondinfectie) benoemd. Dit blijkt ook uit het medisch dossier van de cliënt. Wat er ten aanzien van het mogelijke zenuwletsel met de cliënt is besproken is een gevoelloosheid die kan optreden rond het operatielitteken.
De chirurg heeft de cliënt gevraagd of hij de ingreep ondanks de mogelijke complicaties wilde laten uitvoeren. De cliënt heeft hier bevestigend op geantwoord omdat hij meer last ervoer van het lipoom.
Dat tijdens de operatie van 24 oktober 2018 bleek dat één van de aftakkingen van de plexus geheel door het lipoom liep was voorafgaand aan de ingreep niet te voorzien. Dit komt ook vrijwel nooit voor omdat een lipoom een langzaam expansief groeiende afwijking is die alle structuren langzaam voor zich uit duwt.
De chirurg had deze vorm ondanks zijn 21 jaar ervaring nog nooit gezien. De bij de cliënt opgetreden complicatie heeft de chirurg nog nooit eerder meegemaakt en is uiterst zeldzaam. In de literatuur heeft de chirurg geen beschrijving gevonden van dit zenuwletsel na een dergelijke ingreep. De zorgaanbieder is dan ook van mening dat de complicatie dermate uitzonderlijk is dat die niet door de chirurg behoefde te worden vermeld.
Ondanks deze uitzonderlijke situatie wordt de complicatie van de cliënt nu wel aan patiënten beschreven.
De chirurg heeft de ingreep zorgvuldig en naar beste kunnen uitgevoerd. Hij was gestart met het verwijderen en losmaken van het lipoom aan de onderzijde daarvan, laag in de oksel. Toen hij aan de bovenzijde was beland ontdekte hij dat de zenuw in het lipoom was gegroeid. Van een stoppen met de ingreep kon geen sprake meer zijn; dit had het risico op letsel voor de cliënt vergroot. De zorgaanbieder is dan ook van mening dat de klachtenonderzoekscommissie op juiste gronden de door de cliënt onder 3. genoemde klacht ongegrond heeft verklaard.
De zorgaanbieder verzoekt alle klachten van de cliënt ongegrond te verklaren en het verzoek tot het toekennen van schadevergoeding af te wijzen.
De chirurg betreurt het zeer dat de cliënt nog steeds veel klachten ondervindt van de door hem uitgevoerde ingreep. Het spijt hem dat hij genoodzaakt is op een zakelijke wijze op de klacht van de cliënt te reageren.
Beoordeling van het geschil
De commissie dient te beoordelen of de zorgaanbieder (de chirurg) zorgvuldig heeft gehandeld voor en tijdens de ingreep die hij op 24 oktober 2018 ter verwijdering van het lipoom van de cliënt heeft uitgevoerd.
Bij de beoordeling van deze klacht geldt het volgende beoordelingskader. De overeenkomst die is gesloten tussen de cliënt en de zorgaanbieder is aan te merken als een geneeskundige behandelingsovereenkomst in de zin van artikel 7:446 van het Burgerlijk Wetboek (BW).
Bij de uitvoering van de geneeskundige behandelingsovereenkomst moet de hulpverlener – in dit geval de chirurg – de zorg van een goed hulpverlener in acht nemen. Daarbij moet de hulpverlener handelen in overeenstemming met de op hem rustende verantwoordelijkheid, die voortvloeit uit de voor hulpverleners geldende professionele standaard (artikel 7:453 van het BW), die mede bepaald wordt door onder meer de stand en inzichten van de medische wetenschap, richtlijnen en protocollen. Deze zorgplicht houdt in dat de hulpverlener die zorg moet betrachten die een redelijk bekwaam en redelijk handelend vakgenoot/hulpverlener in dezelfde omstandigheden zou hebben betracht.
De zorgplicht houdt in beginsel geen resultaatsverplichting in, maar wordt aangemerkt als een inspanningsverplichting. Van een tekortkoming kan dan ook pas worden gesproken indien komt vast te staan dat de hulpverlener zich onvoldoende heeft ingespannen of bij de inspanning een fout heeft gemaakt.
De commissie dient te onderzoeken of de chirurg bij de uitvoering van de geneeskundige behandelingsovereenkomst in de gegeven omstandigheden al dan niet de hiervoor omschreven zorgplicht heeft nageleefd.
De commissie heeft kennisgenomen van en dit bindend advies gebaseerd op de door partijen overgelegde stukken, de beslissing van de klachtenonderzoekscommissie van het ziekenhuis van de zorgaanbieder van 19 mei 2020, alsmede al hetgeen tijdens de zitting is besproken.
De commissie heeft het volgende overwogen.
1. Voorafgaand aan de operatie had er diepgaander onderzoek moeten plaatsvinden.
Uit de overgelegde stukken blijkt dat in december 2017 in het ziekenhuis van de zorgaanbieder een echo is gemaakt van het lipoom in de oksel van de cliënt. Dat lipoom was toen 7 cm groot.
Vanwege een toename van klachten is op 12 september 2018 een MRI scan gemaakt en bleek het lipoom aanzienlijk gegroeid en een afmeting te hebben van ongeveer 11 bij 8 cm. De commissie onderschrijft de lezing van de chirurg; verdergaander en diepgaander onderzoek om een lipoom in kaart te brengen dan een echo gecombineerd met een MRI scan is er niet. Op een MRI scan zijn de zenuwen niet te zien; een hernieuwde MRI scan had de ligging van de zenuwen niet in kaart gebracht.
De commissie is, anders dan de klachtenonderzoekscommissie van het ziekenhuis, van oordeel dat de chirurg wat dit betreft geen verwijt is te maken en geen sprake is van onzorgvuldig handelen. De klacht is ongegrond.
2. De zorgaanbieder (de chirurg) heeft de cliënt onvoldoende gewezen op het mogelijk optreden van zenuwletsel.
Vaststaat dat de chirurg de cliënt heeft gewezen op mogelijke complicaties (nabloeding, zenuwletsel, seroomvorming, wondinfectie). Die complicaties zijn echter in zijn algemeenheid benoemd. De chirurg heeft te kennen gegeven dat met zenuwletsel werd geduid op gevoelloosheid rond het operatielitteken. De chirurg heeft de cliënt laten weten dat het een niet bijzonder gecompliceerde ingreep betrof.
Onweersproken is dat de cliënt bij herhaling heeft gevraagd of er ernstiger zenuwschade kon optreden en hij meermalen heeft gevraagd of hij na de ingreep nog piano zou kunnen spelen. De cliënt heeft het belang hiervan voor hem duidelijk kenbaar gemaakt aan de chirurg. De chirurg heeft een mogelijke uitval van functie van de vingers of een krachtverlies van de hand echter niet benoemd.
De commissie is van oordeel dat de chirurg hier wel toe gehouden was, zeker nu de cliënt bij herhaling het belang van zijn handfunctie heeft onderstreept. Hoewel de klinische verschijnselen van het lipoom geen indicatie gaven van zenuwproblemen had de chirurg hier, gelet op de omvang en de locatie (in de oksel) van het gezwel, betrokkenheid van zenuwen mogen verwachten en de cliënt op de risico’s van een ingreep in dat gebied moeten wijzen. Evenals de klachtenonderzoekscommissie verklaart de commissie dit klachtonderdeel gegrond.
3. De chirurg had de ingreep moeten onderbreken en moeten stoppen op het moment dat hij ontdekte dat het lipoom om een zenuw heen bleek te liggen.
De chirurg heeft toegelicht dat hij begonnen is met het losmaken van het lipoom van ‘onderaf’, laag in de oksel. Toen hij het lipoom grotendeels had verwijderd stuitte hij op het deel waarin de zenuw vergroeid bleek. Hij werd geconfronteerd met een situatie die hij niet had voorzien. De chirurg heeft de operatie naar beste kunnen voortgezet en het lipoom zo goed mogelijk van de zenuw losgemaakt. De nervus ulnaris zou volgens de chirurg anatomisch intact gebleven zijn. Het afbreken van de operatie had een tweede ingreep in de toekomst heel risicovol kunnen maken. Het resterende lipoomweefsel had kunnen uitgroeien en/of maligne kunnen transformeren waardoor er een vervolgingreep noodzakelijk zou worden. Vanwege het littekenweefsel en de wenselijkheid van een radicale resectie zou er een aanzienlijke kans zijn op vaat- en zenuwschade. De commissie komt tot het oordeel dat het onderbreken van deze ingreep op het moment dat de chirurg ontdekte dat het lipoom om een zenuw heen bleek te liggen mogelijk zelfs had kunnen leiden tot onzorgvuldig handelen.
Met de klachtenonderzoekscommissie is de commissie van oordeel dat dit klachtonderdeel ongegrond is.
Ten aanzien van de door de cliënt gevorderde schadevergoeding overweegt de commissie dat er geen causaal verband bestaat tussen het handelen van de chirurg – het onvoldoende wijzen op het mogelijk optreden van zenuwletsel – en de door de cliënt geleden materiële en immateriële schade.
De cliënt had deze ingreep, die risico’s met zich meebracht, vanwege het beloop (groei) van het lipoom hoe dan ook binnen afzienbare tijd moeten ondergaan. De commissie licht dit als volgt toe.
Op het moment van het echografisch onderzoek van het lipoom in december 2017 waren de klachten die de cliënt hiervan ervoer gering en was er geen aanleiding voor een medische vervolgstap. Dit was anders toen kort hierna de vanwege een toename van pijnklachten op 12 september 2018 gemaakte MRI een aanzienlijke groei van het lipoom liet zien. Tijdens het gesprek tussen de chirurg en de cliënt van 15 oktober 2018 werd besproken dat de verwachting was dat het lipoom zou doorgroeien en de klachten zouden verergeren. Daarbij werd de cliënt gewezen op de niet ondenkbeeldige kans dat het goedaardige gezwel zich kwaadaardig zou ontwikkelen. Ook werd besproken dat een operatie beter niet uitgesteld kon worden vanwege de leeftijd van de cliënt (op dat moment 72 jaar) en zijn (op dat moment) nog goede algehele conditie. De cliënt heeft tijdens dit overleg besloten dat de ingreep kon worden uitgevoerd. De operatie werd gepland en uitgevoerd op 24 oktober 2018, negen dagen later. De commissie is van oordeel dat de cliënt hiermee de kans is gegund om de beslissing tot het laten uitvoeren van de ingreep goed te overwegen en indien gewenst een second opinion in te winnen. De cliënt is bij zijn beslissing van 15 oktober 2018 gebleven.
De commissie acht het prijzenswaardig hoe de cliënt en de chirurg ondanks de erg vervelende complicaties en klachten die de cliënt als gevolg van de ingreep heeft ondervonden met elkaar in goed contact en gesprek zijn gebleven. Dat de Raad van Bestuur van de zorgaanbieder geen gesprek met de cliënt is aangegaan ziet de commissie als een gemiste kans.
Omdat de klacht van de cliënt deels gegrond is verklaard zal de commissie bepalen dat het door hem betaalde klachtengeld aan hem dient te worden vergoed.
Derhalve wordt als volgt beslist.
Beslissing
De commissie:
– verklaart de klacht van de cliënt zoals hierboven onder 2. genoemd gegrond;
– verklaart de klacht van de cliënt voor het overige ongegrond;
– wijst af het verzoek tot het bepalen van schadevergoeding;
– bepaalt dat de zorgaanbieder overeenkomstig het reglement van de commissie binnen 14 dagen na verzending van dit bindend advies een bedrag van € 127,50 aan de cliënt dient te vergoeden ter zake van het klachtengeld;
– wijst af het meer of anders verzochte;
Aldus beslist door de Geschillencommissie Ziekenhuizen, bestaande uit de heer mr. A.R.O. Mooy, voorzitter, de heer dr. J.D.M. Metzemaekers en mevrouw mr. I. van den Hoven – van Vogelpoel, leden, in aanwezigheid van mevrouw mr. J.C. Quint, secretaris, op 18 oktober 2021.