Behandeling van een bovenarmbreuk. Ook indien de diagnose pseudoartrose eerder was gesteld, was de kopsparende operatie naar alle waarschijnlijkheid niet mogelijk geweest. Wel had het ziekenhuis beter met cliënte moeten communiceren over de minder gunstige situatie van het aangroeien van de botdelen

De Geschillencommissie Zorg
Print Friendly, PDF & Email




Commissie: Ziekenhuizen    Categorie: Diagnose    Jaartal: 2018
Soort uitspraak: -   Uitkomst: -   Referentiecode: 116066

De uitspraak:

In het geschil tussen

[Cliënte], wonende te [plaats], en Academisch Ziekenhuis Groningen, gevestigd te Groningen (verder te noemen: het ziekenhuis).

Behandeling van het geschil

Partijen zijn overeengekomen dit geschil bij wege van bindend advies door de Geschillencommissie Ziekenhuizen (verder te noemen: de commissie) te laten beslechten. Het geschil is ter zitting behandeld op 15 november 2018 te Utrecht. De commissie heeft kennisgenomen van de overgelegde stukken.

Partijen zijn tijdig en behoorlijk opgeroepen ter zitting te verschijnen. Partijen hebben ter zitting hun standpunt toegelicht. De cliënte was ter zitting vergezeld van haar echtgenoot, [naam echtgenoot].
Het ziekenhuis werd ter zitting vertegenwoordigd door [naam jurist], jurist.

Onderwerp van het geschil

Het geschil betreft de wijze waarop de cliënte door het ziekenhuis is behandeld aan een bovenarmbreuk in september 2011. Zij klaagt met name over de periode van vier maanden tussen de val in september 2011 en het ontslag uit het ziekenhuis in januari 2012.

Standpunt van de cliënte

Voor het standpunt van de cliënte verwijst de commissie naar de overgelegde stukken, in het bijzonder naar het vragenformulier dat op 21 februari 2018 is ontvangen. In de kern komt dit standpunt op het volgende neer.

De cliënte is op 24 september 2011 met haar fiets gevallen. In het ziekenhuis is een proximale humerusfractuur vastgesteld, dat is een breuk van het bovenarmbeen aan de bovenkant van het bot (de ‘kop’), dat in het schoudergewricht zit.
Er is een conservatief traject ingezet. De cliënte is bij controles op de zogenaamde letselstroompolikliniek door verschillende behandelaars gezien, achteraf ook door nurse practitioners. De controles vonden plaats in oktober, november en december 2011. Er was geen enkele aanwijzing dat het niet goed ging. De dag na de controle in december is de cliënt gebeld dat ze eerder moest terugkomen dan op de afspraak die voor over drie maanden was gepland. De cliënte werd achterdochtig en vroeg of ze misschien geopereerd moest worden, aangezien ze dat zeven jaar daarvoor ook had meegemaakt met haar linkerarm na een ski-ongeluk. Er werd gezegd dat dat niet nodig was en dat het lichaam zelf de kans moest krijgen om te herstellen. Vijf weken later, in januari 2012, is de cliënte uit het ziekenhuis ontslagen, omdat de fractuur er goed uitzag en bijna genezen was. De cliënte mocht de schouder op geleide van pijn gaan belasten en hoefde niet terug te komen. Achteraf blijkt dat de fractuur niet genezen is en dat er een verdere dislocatie is opgetreden. Dit bleek uit de röntgenfoto’s van 26 maart 2012 en de CT-scan van 6 april 2012. Op 19 april 2012 is dit met de cliënte besproken. Hoewel er toen sprake bleek te zijn van pseudo-artrose, was men terughoudend met operatief ingrijpen omdat de cliënte relatief weinig pijn aan de rechterschouder had. Op 26 juli 2012 bleek uit nader onderzoek dat de schouderkop deels was opgelost. Na nader onderzoek is geadviseerd om over te gaan tot een operatieve behandeling met een ‘reversed schouderprothese’, waarbij het hele gewricht vervangen wordt. De schouder kon niet meer hersteld worden met een kopsparende operatie, hetgeen in een eerder stadium naar de mening van de cliënte wel had gekund. Het dagelijkse leven van de cliënte is hierdoor totaal veranderd. Zij heeft pijn en beperkingen. De cliënte vindt het onterecht dat het excuus van haar leeftijd en osteoporose worden genoemd, terwijl deze nooit eerder aan de orde zijn geweest, alsmede dat er nooit over een kopsparende operatie is gesproken. Zij is van mening dat zij zeer onzorgvuldig en onjuist is behandeld. Zij klaagt met name over de periode van vier maanden tussen de val in september 2011 en het ontslag uit het ziekenhuis in januari 2012.

De cliënte heeft aan de interne klachtencommissie van het ziekenhuis de volgende klachten voorgelegd:
1) De cliënte is in de periode 24 september 2011 tot en met 24 januari 2012 op de afdeling traumatologie door veel verschillende artsen gezien, hetgeen eraan heeft bijgedragen dat het ziekenhuis niet tijdig heeft ontdekt dat de botdelen niet aan elkaar zijn gegroeid;
2) Op 24 januari 2012 heeft de nurse practitioner van het ziekenhuis geconstateerd dat de genezing goed op gang is gekomen en dat de cliënte op geleide van pijn de arm weer mag belasten, terwijl achteraf blijkt dat de breuk er slecht uitziet.
Zowel de Raad van Bestuur als de klachtencommissie heeft de klachten van de cliënte gegrond verklaard. Ten aanzien van de eerste klacht kon de klachtencommissie zich voorstellen dat het veelvoud aan behandelaars heeft bijgedragen aan het niet tijdig ontdekken van de non-union. Ten aanzien van de tweede klacht is de klachtencommissie van mening dat het beter was geweest als er in ieder geval op zijn minst een vervolgafspraak was gemaakt.

De cliënte is van mening dat aan haar, nu de klachten door de interne klachtencommissie gegrond zijn verklaard, een redelijke vergoeding toekomt aangezien zij de afgelopen ruim vijf jaar hulp nodig heeft gehad voor het huishouden, de tuin en het bos. Zij is in oktober 2017 verhuisd naar een andere woning.

De cliënte vordert een schadevergoeding van € 25.000,– die zij als volgt heeft opgebouwd:
– Hulp bij het onderhouden van huis, tuin en bos van 2012 – 2017, 6 jaar van € 250,– per maand, dus 6 x € 3.000,– per jaar = € 18.000,–
– Reiskosten, 2x per week fysio naar Assen = € 2.160,–
– Aanschaf auto met automaat, extra kosten van € 4.840,–.

Ter zitting heeft de cliënte onder meer nog het volgende naar voren gebracht. De cliënte kan haar arm niet verder omhoog bewegen dan in een hoek van 90 graden, recht vooruit of opzij, dus niet boven schouderhoogte. Op haar afsprakenkaart worden 12 verschillende specialisten vermeld, maar zij is nooit door deze specialisten zelf gezien. Wel is zij gezien door onder anderen nurse practitioners. Het was haar niet duidelijk wie haar hoofdbehandelaar was. De cliënte meent dat er in december 2011/januari 2012 nog een kopsparende operatie mogelijk was geweest, die minder ingrijpend is dan een reversed schouderprothese.

Standpunt van het ziekenhuis

Voor het standpunt van het ziekenhuis verwijst de commissie naar de overgelegde stukken, in het bijzonder naar het verweerschrift van het ziekenhuis van 29 juni 2018. In de kern komt dit standpunt op het volgende neer.

Het ziekenhuis betreurt dat de cliënte beperkingen aan haar schouder ervaart, maar is van mening dat er bij de behandeling van de cliënte geen sprake is geweest van medisch onzorgvuldig handelen.

De cliënte heeft de interne klachtprocedure in twee instanties doorlopen: op 23 mei 2013 heeft zij een klacht ingediend bij de klachtenfunctionaris, waarover op 19 juni 2013 een eindbrief is geschreven, en op 23 september 2013 heeft zij een klacht ingediend bij de klachtencommissie, waarover op 14 januari 2014 een uitspraak is gedaan. Tevens heeft de cliënte tot tweemaal toe een schadeclaim ingediend, te weten op 11 april 2014, via een letselschadejurist, en op 21 november 2016 op eigen naam. Op 15 mei 2014 is via de aansprakelijkheidsverzekeraar van het ziekenhuis een huisbezoek afgelegd.
In mei/juni 2015 heeft de door de verzekeraar ingeschakelde arts, [naam arts/chirurg], chirurg, geconcludeerd dat de conservatieve behandeling in september 2011 verdedigbaar was en dat dit ook geldt voor de beslissingen om dit beleid voort te zetten na de controles in december 2011 en januari 2012. Op 9 juni 2015 heeft de schadeverzekeraar de claim daarom afgewezen.
Op 28 december 2015 heeft het ziekenhuis het schadedossier gesloten. Op 21 november 2016 heeft de cliënte opnieuw een schadeclaim ingediend van € 36.250,– aan materiële schade en € 20.000,– aan immateriële schade. De verzekeraar heeft op 21 november 2016 het eerder ingenomen, afwijzende standpunt gehandhaafd, omdat men geen nieuwe argumenten in de brief van de cliënte aanwezig achtte.

Op 13 maart 2017 is de cliënte opnieuw op de kwestie teruggekomen, omdat twee artsen zouden hebben gezegd dat het ziekenhuis toch echt fout is geweest. De verzekeraar heeft het ziekenhuis in overweging gegeven om de cliënte een deskundigenbericht bij een schouderspecialist aan te bieden ter beslechting van de discussie, op kosten van de verzekeraar en het ziekenhuis. Het ziekenhuis is hiermee akkoord gegaan. Op verzoek van de cliënte is [naam orthopedisch chirurg] benaderd, orthopedisch chirurg bij [naam bedrijf]. In augustus/september 2017 heeft deze deskundige eveneens geconcludeerd dat is gehandeld met de vereiste zorgvuldigheid die in die jaren van een redelijk bekwaam en redelijk handelend vakgenoot onder vergelijkbare omstandigheden mag worden verwacht. Volgens [naam orthopedisch chirurg] was, indien in een eerder stadium een kopsparende operatie was overwogen, wellicht eveneens geconcludeerd om af te wachten, gezien de botkwaliteit en de osteoporose. Ook in dat geval was wellicht bij een toename van de pijn en verslechtering van de functie geadviseerd om over te gaan tot plaatsing van een reversed schouderprothese. Wel had volgens [naam orthopedisch chirurg] wellicht een controle na zes maanden moeten plaatsvinden, maar dit had geen verschil had gemaakt voor het verdere verloop, aangezien de cliënte zelf na zes maanden weer is teruggekomen.
Op basis van de rapportage van de deskundige heeft de verzekeraar de claim opnieuw afgewezen.

De Raad van Bestuur betreurt het dat het niet aan elkaar groeien van de breukdelen niet eerder in het ziektebeloop is vastgesteld en dat er destijds geen vervolgafspraak is gemaakt, maar volgens de Raad van Bestuur kan geen uitspraak worden gedaan over de vraag of dat het ziektebeloop zou hebben veranderd.

Het ziekenhuis heeft het medisch dossier van de cliënte vooralsnog niet overgelegd, omdat er in twee instanties mede op basis van het medisch dossier een oordeel is gegeven door een deskundige en de rapportage c.q. bevindingen daarvan zijn meegezonden. Het ziekenhuis is desgewenst alsnog bereid dit dossier over te leggen.

Het ziekenhuis verzoekt om de klacht van de cliënte ongegrond te verklaren.

Beoordeling

Naar aanleiding van het door partijen over en weer gestelde overweegt de commissie het volgende.

Aan de commissie ligt de vraag voor of er verwijtbare fouten zijn gemaakt bij de behandeling van de cliënte. De commissie stelt voorop dat voor aansprakelijkheid van het ziekenhuis vereist is dat voldoende aannemelijk wordt dat het ziekenhuis tekort is geschoten in het nakomen van de behandelingsovereenkomst. De aanwezigheid van een fout of nalaten is een vereiste voor aansprakelijkheid van het ziekenhuis. De tekortkoming moet aan het ziekenhuis kunnen worden toegerekend en de cliënte moet door deze tekortkoming schade zijn toegebracht.

Het is de commissie bekend dat een proximale humerusfractuur, alsmede andere humerusfracturen, zeer lastig herstellen doordat het opperarmbeen naar beneden afhangt, zodat de breukdelen door de neerwaartse kracht niet goed tegen elkaar aan blijven zitten, maar in meerdere of mindere mate uit elkaar worden getrokken en daarnaast is het gewricht en de breuk niet goed te immobiliseren. Hierdoor komt het relatief meer voor dat de genezing van de breuk eindigt in pseudoartrose of
non-union, waarbij de breukdelen niet goed aan elkaar groeien. Bij de cliënte is na de val aanvankelijk een conservatief behandeltraject ingezet, waarbij de beweging van de schouder werd beperkt, gevolgd door geleidelijk opstarten van bewegingen, eerst zelf en later met een fysiotherapeut. De commissie acht het conservatieve traject in dit geval een gerechtvaardigde keuze, die conform de behandelrichtlijnen is. Nadien is gebleken dat er sprake is van non-union of pseudoartrose.
Het aanwezig zijn van pseudoartrose kan pas zes maanden na de val worden vastgesteld, in dit geval dus op zijn vroegst in maart 2012. De diagnose is ook voor het eerst gebleken uit de röntgenfoto’s van 26 maart 2012. Naar het oordeel van de commissie is het daarom de vraag in hoeverre het behandeltraject anders was verlopen indien wel reeds op 24 januari 2012 was vastgesteld dat de botdelen niet goed aan elkaar zijn gegroeid.

Op basis van de stukken en het verhandelde ter zitting acht de commissie aannemelijk dat in dat geval dezelfde operatie noodzakelijk was geweest, namelijk met plaatsing van een reversed schouderprothese. In het algemeen is het juist dat er in een vroeger stadium meer kans is dat een kopsparende operatie mogelijk is en dat deze kans, bij een langer bestaande non-union, kleiner wordt. Het is echter lastig te zeggen tot welk moment een kopsparende operatie nog mogelijk is. Naar het oordeel van de commissie lijkt het, in het algemeen gezien, niet waarschijnlijk dat de kans op een succesvolle kopsparende operatie van de schouder vier maanden na een trauma veel groter zou zijn geweest dan na 6 maanden. Daarnaast is, conform de richtlijn en het klinisch beeld van 24 januari, voortzetten van een conservatieve behandeling te rechtvaardigen. De commissie acht het daarom niet aannemelijk dat indien de diagnose achtweken eerder was gesteld, namelijk op 24 januari 2012 in plaats van 26 maart 2012, tot een ander behandelplan was gekomen.
Voor zover dat wel het geval zou zijn geweest, gaat het om een zeer minimale kans. Het oordeel van de commissie sluit hiermee aan op het oordeel van de twee deskundigen, die beiden tot de conclusie kwamen dat er geen sprake is geweest van medisch onzorgvuldig handelen.

Het voorgaande neemt niet weg dat het naar het oordeel van de commissie op de weg van het ziekenhuis had gelegen om op 24 januari 2012 beter met de cliënte te communiceren over de minder gunstige situatie van het aangroeien van de botdelen en wellicht ook om nader beeldonderzoek te laten verrichten. Zoals de interne klachtencommissie heeft geoordeeld, had het voorts de voorkeur verdiend dat de cliënte niet door een veelvoud aan behandelaars was gezien, en dat zij in ieder geval een aantal malen door de hoofdbehandelaar zelf was gezien, alsmede dat het ziekenhuis op 24 januari 2012 een vervolgafspraak had gemaakt. Naar het oordeel van de commissie was echter ook indien dit alles was gebeurd, tot hetzelfde behandelplan besloten.

Voor aanspraak op schadevergoeding is ten minste vereist dat het ziekenhuis in enig opzicht toerekenbaar tekort is geschoten in de nakoming van de behandelingsovereenkomst. Nu er onvoldoende aanwijzingen zijn dat er sprake is van een toerekenbare tekortkoming, zal de verlangde schadevergoeding worden afgewezen.

De commissie kan zich voorstellen dat het voor de cliënte niet goed valt in te zien dat haar klacht door de interne klachtencommissie gegrond is geacht, maar dat zij toch geen aanspraak kan maken op schadevergoeding. De reden daarvan is dat de gegrondheid van de klacht dat het ziekenhuis in een eerder stadium de diagnose non-union had moeten stellen, naar het oordeel van de commissie niet meebrengt dat er in dat geval voor een ander behandelplan was gekozen. Dit brengt mee dat het causale verband tussen het zes weken later stellen van de diagnose en het niet meer mogelijk zijn van een kopsparende operatie, onvoldoende aannemelijk wordt geacht. Ook indien de diagnose eerder was gesteld, was de kopsparende operatie naar alle waarschijnlijkheid niet mogelijk geweest. De commissie merkt hierbij nog op dat het gecontroleerd gaan bewegen van de schouder in de herstelfase kan bijgedragen aan een verslechtering van de situatie. Maar conform de richtlijn bij een een dergelijke breuk wordt geadviseerd om de schouder op een gegeven moment gecontroleerd te gaan bewegen om te voorkomen dat een frozen shoulder ontstaat, die eveneens kan leiden tot pijnklachten en bewegingsbeperking.

Op grond van het voorgaande is de commissie van oordeel dat de klacht ongegrond is en dat als volgt dient te worden beslist.

Beslissing

De commissie verklaart de klacht van klaagster ongegrond en wijst het door haar gevorderde af.

Aldus beslist op 15 november 2018 door de Geschillencommissie Ziekenhuizen.