Behandeling door arts is zorgvuldig geweest. Dringende situatie waardoor vooraf informed consent niet mogelijk was

De Geschillencommissie Zorg
Print Friendly, PDF & Email




Commissie: Ziekenhuizen    Categorie: Informed consent    Jaartal: 2019
Soort uitspraak: bindend advies   Uitkomst: ongegrond   Referentiecode: 119898

De uitspraak:

Waar gaat de uitspraak over

Keuze van arts om vermeende blindedarmontsteking te verhelpen met therapie was conform richtlijn. Cliënt geïnformeerd over spoedoperatie waarvoor cliënt toestemming heeft gegeven. Noodgedwongen is operatie anders verlopen en stuitte arts op onvoorzien probleem waarvoor geen toestemming was gegeven. Gezien noodzaak voor directe behandeling en om latere extra operatie te voorkomen was er sprake van dringende situatie. Onverwijlde ingreep was noodzakelijk en rechtvaardigde de ingreep zonder informed consent. Geen aanwijzing dat cliënt niet de juiste antibiotica heeft gekregen. Geen schadevergoeding.

Volledige uitspraak

In geschil tussen
[Cliënt], wonende te [plaats] en Stichting Rivas Zorggroep, gevestigd te Gorinchem, gemachtigde de heer [naam] advocaat te Utrecht, (verder te noemen: de zorgaanbieder).

Behandeling van het geschil
Partijen zijn overeengekomen dit geschil bij bindend advies door de Geschillencommissie Ziekenhuizen (verder te noemen: de commissie) te laten beslechten. De mondelinge behandeling van het geschil heeft plaatsgevonden op 3 oktober 2019 te Utrecht. Omdat partijen van een mondelinge behandeling hebben afgezien, heeft deze behandeling buiten hun aanwezigheid plaatsgevonden.

Onderwerp van het geschil
Cliënt beklaagt zich erover dat zijn behandeling door de betrokken medisch specialisten niet zorgvuldig is geweest en dat hij niet voldoende is geïnformeerd over de mogelijkheden met betrekking tot de operatie die hij heeft ondergaan.

Standpunt van cliënt
Voor het standpunt van cliënt verwijst de commissie naar de overgelegde stukken. In de kern komt dit standpunt op het volgende neer.

Klacht 1.

Er is een liesbreuk geconstateerd en deze had niet verward mogen worden met het abces. Cliënt is hierdoor onnodig geopereerd, waarbij een grote incisie is gemaakt. Hierdoor is cliënt langere tijd uit de roulatie geweest en is er een groot litteken ontstaan.

Klacht 2.

Cliënt meent dat hem niet de juiste antibiotica zijn toegediend toen de infectiewaarden van zijn bloed op de derde dag na zijn ziekenhuisopname waren gestegen.

Klacht 3.

Cliënt is niet goed op de hoogte gesteld van de mogelijkheden en onmogelijkheden met betrekking tot de operatie, waardoor hij niet de mogelijkheid heeft gehad om een keuze te maken.

Schadevergoeding

Cliënt verlangt een vergoeding voor materiële en immateriële schade ad € 24.918,37, die hij nader heeft gespecificeerd en onderbouwd in een door hem overgelegde schadestaat.

Standpunt van het ziekenhuis
Voor het standpunt van het ziekenhuis verwijst de commissie naar de overgelegde stukken. In de kern komt dit standpunt op het volgende neer.

De feiten

Cliënt heeft zich op 6 maart 2018 in verband met buikklachten gewend tot de afdeling Spoedeisende Hulp (SEH) van het ziekenhuis. Op de SEH gaf cliënt aan de hulpverleners aan al tien dagen last te hebben van buikklachten. Cliënt is daarop lichamelijk onderzocht. Een echografie van de rechteronderbuik liet geïnfiltreerde dunne darmslissen en ontstoken vetweefsel met wat vocht in de weefselspleten zien. De appendix bleek verdikt met hyperemie en lokale drukpijn. Het beeld paste bij blindedarmontsteking. Cliënt werd direct opgenomen. Gelet op de duur van de buikklachten en het verrichte onderzoek heeft de dienstdoende chirurg een conservatief beleid voorgesteld in plaats van te opereren. Cliënt is toen behandeld met Ceftriaxon en Metronidazol.

In de daarop volgende dagen is cliënt dagelijks lichamelijk onderzocht en elke dag vond er een bloedonderzoek plaats. Op 6 maart 2018 bedroegen de leukocytenwaarde en de CRP-waarde respectievelijk 17,5 en 124 en op 7 maart 2018 15,8 en 113. Op 9 maart 2018 is een CT-scan gemaakt, waarop een ontsteking ter hoogte van de blindedarm werd gezien met de verdenking op een bijkomend abces. Door die scan werd duidelijk dat er in de rechterlies een kleine hernia aanwezig was met vet als inhoud. Draineren werd niet raadzaam geacht. De hiervoor bedoelde waarden bedroegen op 9 maart 2018 respectievelijk 17,6 en 151, op 10 maart 2018 21,3 en 189, op 11 maart 2018 17, 7 en 207. Op deze data is telkens in overleg met cliënt besloten de conservatieve behandeling met antibiotica voort te zetten.

Op 12 maart 2018 bemerkte de dienstdoende chirurg een pijnlijke zwelling in de rechter lies en scrotum. Cliënt werd onderzocht waarna gedacht werd aan een beklemde liesbreuk of een verzakkingsabces. De radioloog werd geconsulteerd die een echo heeft gemaakt en een beklemde liesbreuk overwoog. De chirurg heeft toen getracht de liesbreuk te reponeren, hetgeen helaas niet mogelijk was. Cliënt is vervolgens geïnformeerd dat een spoedoperatie geïndiceerd was. Aan cliënt is de operatie en de daarbij toe te passen Lichtenstein-methode uitgelegd. Op 12 maart 2018 is cliënt geopereerd. De opererend chirurg heeft een incisie gemaakt die gericht was op het vermoeden van een beklemde liesbreuk. Tijdens de operatie werd vervolgens geconcludeerd dat de liesbreuk was ontstaan door een uitgezakt abces als gevolg van de al langer bestaande blindedarmontsteking. De chirurg overwoog toen twee opties. Ofwel alleen het abces draineren. Ofwel het abces draineren én de ontstoken blindedarm direct verwijderen. De chirurg besloot tot dit laatste. De operatie is zonder complicaties verlopen. Na de operatie werd cliënt weer op de afdeling opgenomen. De opererend chirurg heeft cliënt op de afdeling bezocht en hem (het feitelijk verloop van) de operatie, de bevindingen en zijn beslissing om de ontstoken blindedarm te verwijderen, nader toegelicht en uitgelegd.

Klacht 1.

Op 9 maart 2018 was al een kleine liesbreuk bij cliënt geconstateerd. Vervolgens leverde lichamelijk en beeldvormend onderzoek op 12 maart 2018 een gegronde verdenking op een beklemde liesbreuk op. Deze diagnose paste in het klinische beeld van een liesbreuk, waarna tot spoedoperatie is overgegaan. Het feit dat op 12 maart 2018 direct tot zo een operatie is overgegaan, getuigt naar de opvatting van het ziekenhuis van adequaat chirurgisch handelen. De omstandigheid dat uiteindelijk geen sprake was van een beklemde liesbreuk, maar van een abces in de bestaande liesbreuk, maakt het voorgaande ook niet anders. Operatief ingrijpen was nu eenmaal noodzakelijk en geïndiceerd. Het ziekenhuis bestrijdt dan ook de stelling van cliënt dat hij onnodig zou zijn geopereerd. Het ziekenhuis voelt zich in zijn opvatting gesterkt door het oordeel van de Onderzoek Advies Commissie (OAC) die overwoog: “Bij de opname van de heer [naam] is er een (kleine) liesbreuk geconstateerd. Een liesbreuk kan zich uitbreiden, wat een ernstige diagnose is die je niet kan laten bestaan. Mede omdat er in de beeldvorming onderzoeken gebruik gemaakt wordt van verschillende technieken is de diagnose lastig te differentiëren geweest en paste de gestelde diagnose in het klinische beeld van een breuk. Uit de bevindingen en de toelichtingen is gebleken dat een ingreep noodzakelijk was, zowel in het geval van een abces als bij een liesbreuk.”

Het ziekenhuis meent dat de gemaakte incisie eveneens niet als onzorgvuldig kan worden aangemerkt, omdat het gerechtvaardigd was om een incisie te maken die gericht was op een beklemde liesbreuk. Waarom dit onzorgvuldig zou zijn, is door cliënt niet nader toegelicht, laat staan onderbouwd. Reden waarom cliënt in zijn stelling niet kan worden gevolgd. Op dit punt overwoog de OAC: “De incisie is op de plaats van de liesbreuk gemaakt toen bleek dat het om een uitgezakt abces ging in de eerder geconstateerde liesbreuk, met als haard de blindedarmontsteking, is besloten om de oorzaak ook weg te halen.

De plaats van de aandoening heeft een rol gespeeld bij de keuze voor de meest optimale chirurgische behandeling/ingreep. De plaats van de incisie is adequaat voor de behandeling van een liesbreuk en is verlengd voor het behandelen van het appendiculair abces.”

Naar de mening van het ziekenhuis hebben de hulpverleners, die bij de behandeling van cliënt betrokken waren, gehandeld zoals van een redelijk handelend en redelijk bekwaam vakgenoot onder gelijke omstandigheden mag worden verwacht.

Klacht 2.

Cliënt heeft niet toegelicht waarom er aan getwijfeld moet worden dat niet de juiste antibiotica zouden zijn toegediend. Nu hij dit verwijt niet onderbouwt, kan hij niet in zijn stelling worden gevolgd. Het ziekenhuis heeft in ieder geval geen reden om te veronderstellen dat er fouten zijn gemaakt bij de toediening van antibiotica. Het ziekenhuis verwijst naar de overweging van de OAC dienaangaande:

“Antibiotica kan helen maar kan ook abcedering veroorzaken. De heer [naam] had geheeld kunnen zijn door middel van antibiotica, omdat dit niet het geval was bij de heer [naam] en de ontstekingswaarden toenamen, is een operatie noodzakelijk geweest. Het protocol geeft aan dat er een combinatie van antibiotica moet worden gegeven in deze situatie. De heer [naam] is behandeld met deze twee antibiotica. Er is geen twijfel of de heer [naam] de juiste antibiotica heeft gehad.” Ook dit klachtonderdeel kan, aldus het ziekenhuis, niet slagen.

Klacht 3.

Op 9 en 10 maart 2018 is een kleine liesbreuk rechts geconstateerd. Op 12 maart 2018 werd op grond van het verrichte onderzoek vermoed dat sprake was van een beknelde liesbreuk rechts.

Dit is met cliënt besproken, waarbij werd voorgesteld om eerst te reponeren. Omdat dit niet mogelijk bleek, was een spoedoperatie geïndiceerd. Ook dat is met cliënt besproken, waarbij is toegelicht dat de Lichtenstein-methode zou worden toegepast. Cliënt stemde met de voorgestelde operatie in.

Tijdens de operatie zag de opererend chirurg zich evenwel geconfronteerd met het feit dat van een beknelde liesbreuk geen sprake was, maar dat zich een abces in de liesbreuk bevond. De chirurg heeft toen logischerwijs het aanvankelijke operatieplan moeten loslaten en heeft – in het belang van cliënt – ervoor gekozen om direct het abces te draineren en de ontstoken blindedarm te verwijderen. Deze beslissing is inderdaad niet eerst met cliënt besproken, omdat hij op dat moment onder algehele narcose was. De optie om de operatie te staken en vervolgens eerst met cliënt in gesprek te gaan over de behandeling, was uiteraard – gelet op de daarmee gepaard gaande risico’s voor cliënt – geen reële optie; dat zou in de optiek van het ziekenhuis onverantwoord zijn geweest. Na de operatie heeft de chirurg het verloop van de operatie, zijn bevindingen, overwegingen etc. met cliënt besproken. Naar het oordeel van het ziekenhuis is cliënt dan ook in de gegeven omstandigheden zo zoveel mogelijk over de behandeling geïnformeerd. Voor zover de commissie toch mocht overwegen dat cliënt vooraf onvoldoende is geïnformeerd, en hij zodoende geen overwogen keuze over de behandeling heeft kunnen maken, dan stelt het ziekenhuis zich op het standpunt dat een operatie niettemin had plaatsgevonden, omdat zowel in het geval van een liesbreuk als van een abces een operatie noodzakelijk was en cliënt juist graag geopereerd wilde worden. Uit het medisch dossier blijkt dat cliënt op 15 maart 2018 heeft gezegd dat er te lang zou zijn gewacht met opereren. Een vermeende schending van informed consent heeft dan ook niet tot schade geleid. Subsidiair, namelijk voor het geval dat het ziekenhuis wel enig verwijt gemaakt zou kunnen worden, heeft het ziekenhuis het causale verband, de gestelde materiële en immateriële schade en de hoogte van elk van de gestelde schadeposten gemotiveerd betwist.

Het ziekenhuis is van mening dat de klachten en de gevorderde schadevergoeding ongegrond zijn en verzoekt de commissie om beide af te wijzen.

Beoordeling van het geschil
De commissie heeft op grond van de door partijen overgelegde stukken het volgende overwogen.

Het toetsingskader

De overeenkomst die partijen met elkaar hebben gesloten, is aan te merken als een geneeskundige behandelingsovereenkomst in de zin van artikel 7:446 van het Burgerlijk Wetboek (BW). Naast hetgeen partijen in die overeenkomst hebben afgesproken, gelden tussen hen – voor zover in het concrete geval van toepassing – de overige bepalingen van het BW. Bij de uitvoering van de geneeskundige behandelingsovereenkomst moet de hulpverlener – in dit geval de chirurg – de zorg van een goed hulpverlener in acht nemen en daarbij handelen in overeenstemming met de op hem rustende verantwoordelijkheid, voortvloeiende uit de voor hulpverleners geldende professionele standaard (artikel 7:453 van het BW). Deze zorgplicht houdt in dat de chirurg die zorg moet betrachten die een redelijk bekwaam en redelijk handelend vakgenoot/hulpverlener in dezelfde omstandigheden zou hebben betracht. Het gaat daarbij niet om de vraag of dat handelen anders of zelfs beter had gekund, maar om het antwoord op de vraag of de arts binnen de grenzen van de redelijk bekwame beroepsuitoefening is gebleven. Doet de chirurg dit niet en schiet hij toerekenbaar tekort in de nakoming van de verplichting, die voor hem uit die overeenkomst voortvloeit, dan moet hij en/of het ziekenhuis de schade die een cliënt daardoor lijdt, vergoeden (artikel 6:74 in verband met artikel 7:462 van het BW).

Klacht 1.

Cliënt werd in het ziekenhuis opgenomen met de verdenking op een blindedarmontsteking. Omdat die ontsteking al langere tijd bestond, heeft de behandelend chirurg gekozen voor een conservatieve therapie aangevuld met antibiotica. Deze keuze was conform de landelijke medische richtlijn over de behandeling van patiënten met een blindedarmontsteking. De commissie heeft in de overgelegde stukken geen aanwijzingen gevonden op grond waarvan de chirurg in dit geval van die richtlijn had moeten afwijken. De commissie is dan ook van oordeel dat die keuze gerechtvaardigd was. Gedurende de therapie met antibioticatoediening werd er bij cliënt een pijnlijke zwelling in de rechterlies waargenomen. Lichamelijk en beeldvormend onderzoek wees op een beknelde liesbreuk, die niet te reponeren was. Omdat een liesbreuk niet vanzelf herstelt en in de loop van de tijd kan verergeren, heeft de chirurg in overleg met cliënt tot een operatie besloten. De commissie is van oordeel dat dit besluit in de gegeven omstandigheden op goede gronden is genomen. Tijdens die operatie bleek dat er geen sprake was van een beklemde liesbreuk maar van een onvoorzien abces in een bestaande liesbreuk. Het abces was veroorzaakt door de al langer bestaande blindedarmontsteking. Dit abces maakte een andere ingreep noodzakelijk dan die waarvoor cliënt informed consent had gegeven. Daardoor kwam de chirurg voor de keuze te staan: alleen het abces draineren en tevens de bron van de ontsteking wegnemen of de oorspronkelijke operatie voltooien, cliënt om toestemming vragen en hem later opnieuw opereren. De chirurg heeft gekozen voor de eerste optie en heeft de blindedarm verwijderd, omdat daarmee een latere extra operatie werd voorkomen, hetgeen hij in het belang van cliënt achtte. Gesteld noch gebleken is dat de uitgevoerde operatie achterwege had moeten blijven omdat deze een ernstig risico en/of ingrijpende gevolgen voor cliënt met zich zou(den) (kunnen) brengen. Naar het oordeel van de commissie heeft de chirurg aldus lege artis gehandeld. Het belang van cliënt bij informed consent vooraf is terecht achtergesteld bij het belang dat met de uitgevoerde operatie was gediend. Daarbij komt dat de commissie het aannemelijk acht dat een patiënt redelijkerwijs onder soortgelijke omstandigheden toestemming zou hebben gegeven. Gezien het feit dat de uitgevoerde operatie geïndiceerd en noodzakelijk was, kan niet worden gesproken van een onnodige operatie, zoals cliënt heeft gesteld. De aanvankelijk in de liesstreek gemaakte incisie was afgestemd op het vermoeden van een beknelde liesbreuk.

Toen tijdens de operatie bleek dat sprake was van een abces, dat afkomstig was uit de buik, heeft de chirurg de incisie moeten verlengen om niet alleen het abces te kunnen behandelen maar ook de oorzaak daarvan ­– de ontstoken blindedarm – te kunnen verwijderen. Het verlengen van de incisie was in dit geval inherent aan de keuze die de chirurg had gemaakt. Daarvan treft hem geen verwijt. Eveneens treft hem geen verwijt van het feit dat het lichamelijk herstel van cliënt langer heeft geduurd dan verwacht, waardoor cliënt langere tijd uit de roulatie is geweest. Het genezingsproces wordt nu eenmaal beïnvloed door de lichamelijke condities en reacties van een patiënt en vormt daardoor een ongewisse factor waarop een arts geen invloed heeft. De commissie acht dit klachtonderdeel niet gegrond.

Klacht 2.

Cliënt heeft niet aannemelijk gemaakt en de commissie heeft daarvoor ook geen aanwijzingen gevonden, dat cliënt niet de juiste (combinatie van) antibiotica zou hebben gekregen. De toediening van antibiotica in een geval als dit, waarin sprake was van een al langer bestaande blindedarmontsteking, is een adequate wijze van geneeskundige behandeling. Aanvankelijk had die toediening ook effect gezien het feit dat de ontstekingswaarden daalden. Dat neemt evenwel niet weg dat zich bij een langer bestaande blindedarmontsteking toch een abces kan ontwikkelen en zich uitbreidt, maar dat rechtvaardigt niet de conclusie dat er een onjuiste (combinatie van) antibiotica aan cliënt is toegediend. De commissie acht dit klachtonderdeel niet gegrond.

Klacht 3.

Bij deze klacht geldt het volgende uitgangspunt. Bij de uitvoering van een geneeskundige behandelingsovereenkomst rust op de hulpverlener – in dit geval de chirurg – de plicht om de patiënt – in dit geval cliënt – op duidelijke wijze in te lichten over de voorgestelde behandeling (artikel 7:448 van het BW). Voor verrichtingen ter uitvoering van die overeenkomst is de toestemming van de patiënt vereist (artikel 7:450 van het BW). Beide artikelen hangen met elkaar samen. De door de patiënt gegeven toestemming heeft immers alleen dan waarde als hij op duidelijke wijze is ingelicht over de voorgestelde behandeling. Toestemming die is gegeven op basis van voldoende informatie wordt ook wel “informed consent” genoemd. Het informed consent is van groter gewicht naarmate er voor de patiënt meer reële keuzemogelijkheden bestaan. Het informed consent brengt niet mee dat daarvan onder alle omstandigheden voor alle afzonderlijke aspecten van een behandeling sprake moet zijn. Dit is naar het oordeel van de commissie met name het geval als de cliënt hiernaar onder de gegeven omstandigheden redelijkerwijs niet gevraagd kan worden. De klacht van cliënt komt er op neer dat er van informed consent geen sprake is geweest. De commissie overweegt hierover als volgt. Vast staat dat cliënt is geïnformeerd dat een spoedoperatie geïndiceerd was en dat aan hem de operatie en de daarbij toe te passen methode is uitgelegd. Vast staat ook dat cliënt toestemming heeft gegeven voor een spoedoperatie, zij het dat deze operatie noodgedwongen anders is verlopen dan waarvoor hij toestemming heeft gegeven. Tijdens deze operatie, die onder algehele narcose van cliënt plaatsvond, stuitte de opererend chirurg op een onvoorzien gezondheidsprobleem bij cliënt, namelijk een uitgezakt abces als gevolg van een al langer bestaande blindedarmontsteking. De opererend chirurg heeft er toen – op goede gronden zoals hiervoor al is overwogen – voor gekozen het abces te behandelen en de blindedarm te verwijderen. Voorafgaand overleg met cliënt was vanwege de narcose niet mogelijk en het afbreken van de operatie voor overleg met cliënt over verdere of andere behandelmogelijkheden was – gegeven de bestaande noodzaak om direct het abces te behandelen en de ontstoken blindedarm te verwijderen en het feit dat cliënt er belang bij had dat een latere extra operatie werd voorkomen – geen reële optie. Naar het oordeel van de commissie was hier sprake van een dringende situatie, die een onverwijlde ingreep, zoals uitgevoerd, zonder informed consent rechtvaardigde teneinde ernstig nadeel voor cliënt te voorkomen.

Daarbij komt dat cliënt niet heeft gesteld dat hij van de operatie zoals die is uitgevoerd zou hebben afgezien indien hij daarover wel zou zijn geïnformeerd. Het beroep van cliënt op het ontbreken van informed consent faalt. De commissie acht dit klachtonderdeel niet gegrond.

Conclusie

Gelet op wat hiervoor is overwogen, komt de commissie tot de conclusie dat de chirurg heeft gehandeld zoals van een redelijk bekwaam en redelijk handelend vakgenoot/hulpverlener in dezelfde omstandigheden mocht worden verwacht. Dit betekent dat de commissie de klachtonderdelen van cliënt ongegrond acht, hetgeen inhoudt dat er ook geen sprake kan zijn van een toerekenbare tekortkoming.

De door cliënt verlangde schadevergoeding

Voor een civielrechtelijke aanspraak op materiële en/of immateriële schadevergoeding is ten minste vereist dat de schuldenaar in enig opzicht toerekenbaar tekort is geschoten in de nakoming van zijn verplichting. Hiervoor heeft de commissie geoordeeld dat daarvan geen sprake is. Het ziekenhuis, dat door cliënte kennelijk op grond van artikel 7:462 van het BW aansprakelijk wordt gehouden, is tot een dergelijke schadevergoeding dan ook niet verplicht. De verlangde schadevergoeding zal worden afgewezen.

Beslissing
De commissie:

– verklaart de klachten ongegrond;

– wijst af de door cliënt verlangde materiële en immateriële schadevergoeding.

Aldus beslist op 3 oktober 2019 door de Geschillencommissie Ziekenhuizen, bestaande uit de heer mr. A.R.O. Mooy, voorzitter, de heer dr. R.C. Zwart en de heer ir. H.J.A.M. Bodelier, leden, in aanwezigheid van de heer mr. L.G.H. Cox, secretaris.