Arts kan soms genoodzaakt zijn om in gevallen van een richtlijn af te wijken; dit betekent niet dat er onjuist is gehandeld

  • Home >>
  • Ziekenhuizen >>
De Geschillencommissie Zorg
Print Friendly, PDF & Email




Commissie: Ziekenhuizen    Categorie: Zorgvuldigheid    Jaartal: 2023
Soort uitspraak: bindend advies   Uitkomst: ongegrond   Referentiecode: 210481/224658

De uitspraak:

Waar gaat de uitspraak over?

De echtgenoot van klaagster heeft in de periode 2013-2014 een behandeling ondergaan bij de zorgaanbieder vanwege alvleesklierkanker. Klaagster verwijt de zorgaanbieder een tekortkoming in deze behandeling die zij in 10 klachten heeft verwoord. De commissie is alles overziende van oordeel dat het, gelet op de stukken (waaronder de verslaglegging) en het verhandelde ter zitting, niet heeft ontbroken aan communicatie van de zorgaanbieder met cliënt en klaagster. Daarbij merkt zij op dat er altijd een spanningsveld kan ontstaan tussen begeleiding, communicatie en de snelheid die is geboden om een patiënt te opereren en daaropvolgend chemokuren te geven. Voor elke behandeling gelden richtlijnen, maar deze liggen niet dwingend vast. Een arts kan soms genoodzaakt zijn om in voorkomende gevallen van een richtlijn af te wijken. Uiteindelijk is de wijze en de uitvoering van een behandeling voorbehouden aan de verantwoordelijke arts. De commissie is van oordeel dat de zorgaanbieder niet is tekortgeschoten in de behandeling van cliënt. Alle bij de behandeling van cliënt betrokken artsen hebben gehandeld, zoals een redelijk handelend en redelijk bekwaam behandelaar in dezelfde omstandigheden zou hebben gehandeld.

De uitspraak

In het geschil tussen

mevrouw [naam], wonende te [plaatsnaam] (hierna te noemen: klaagster), nabestaande van
de heer [naam] (hierna te noemen: de cliënt),

en

Stichting Radboud universitair medisch centrum, gevestigd te Nijmegen
(hierna te noemen: de zorgaanbieder).

Behandeling van het geschil
Partijen zijn overeengekomen dit geschil bij bindend advies door de Geschillencommissie Ziekenhuizen (verder te noemen: de commissie) te laten beslechten.

De commissie heeft kennisgenomen van de overgelegde stukken.

De behandeling heeft plaatsgevonden op 23 november 2023 te Utrecht.

Partijen hebben ter zitting hun standpunten toegelicht.

Klaagster werd ter zitting bijgestaan door de heer mr. [naam].
Ter zitting werd de zorgaanbieder vertegenwoordigd door de heer prof. dr. [naam], mevrouw prof. dr. [naam] en gemachtigde mevrouw mr. [naam].

Beoordeling van het geschil.
De commissie overweegt als volgt.

Op grond van de geneeskundige behandelingsovereenkomst moet de zorgaanbieder bij zijn werkzaamheden de zorg van een goed hulpverlener in acht nemen en daarbij handelen in overeenstemming met de op hem rustende verantwoordelijkheid, voortvloeiende uit de voor hulpverleners geldende professionele standaard (artikel 7:453 BW). Deze zorgplicht houdt in dat de zorgaanbieder die zorg moet betrachten die een redelijk bekwaam en redelijk handelend hulpverlener in dezelfde omstandigheden zou hebben betracht.
De verplichting die voor een hulpverlener (in dit geval: de zorgaanbieder) voortvloeit uit een geneeskundige behandelingsovereenkomst wordt in beginsel niet aangemerkt als een resultaatsverplichting, waarbij de hulpverlener moet instaan voor het bereiken van een bepaald resultaat, maar als een inspanningsverplichting, waarbij de hulpverlener zich verplicht zich voor het bereiken van een bepaald resultaat in te spannen. De reden hiervoor is dat het bij een geneeskundige behandeling meestal niet mogelijk is een bepaald resultaat te garanderen, omdat het menselijk lichaam in het (genezings-)proces een ongewisse factor vormt; zelfs bij onberispelijk medisch handelen kan het beoogde resultaat uitblijven. Van een tekortkoming kan dan ook pas worden gesproken indien komt vast te staan dat de hulpverlener zich onvoldoende heeft ingespannen of bij de inspanning een fout heeft gemaakt.

Voor de aansprakelijkheid van de zorgaanbieder is vereist dat voldoende aannemelijk is dat de zorgaanbieder tekort is geschoten in de nakoming dan wel de uitvoering van de behandelingsovereenkomst. De aanwezigheid van een fout of nalaten is een vereiste voor aansprakelijkheid van de zorgaanbieder. De tekortkoming moet aan de zorgaanbieder kunnen worden verweten en de cliënt moet door deze tekortkoming nadeel zijn toegebracht.

Standpunt van klaagster
De echtgenoot van klaagster (verder: cliënt) is overleden op 16 februari 2015. In de periode 2013-2014 heeft hij behandelingen ondergaan bij de zorgaanbieder vanwege alvleesklierkanker. Klaagster verwijt de zorgaanbieder een tekortkoming in de behandeling van cliënt. Zij is ontevreden over de klachtenbemiddeling door de zorgaanbieder, die zij omschrijft als rommelig en traag. Voor cliënt en voor haar is het gebrek aan steun, begeleiding en betrokkenheid van de zorgaanbieder tijdens de behandeling van cliënt erg traumatisch geweest.

Klaagster heeft tien klachten voorgelegd waarover zij van de commissie een onafhankelijk oordeel wil hebben.
1. Er is te lang gewacht alvorens de pancreas operatie uit te voeren. Volgens de richtlijn moet een operatie binnen 1 tot 2 weken na een ERCP behandeling worden uitgevoerd. Cliënt werd op 1 augustus 2013 aangemeld en is pas voort het eerst gezien door de chirurg op 14 augustus 2013. Op 20 augustus 2013 moest hij terugkomen voor allerlei onderzoeken en pas daarna is hij geopereerd. Inmiddels was de tumor vergroot van 3 cm naar 4,5 cm.
2. Tijdens de operatie zijn geen vriescoupes gemaakt. Klaagster stelt dat de chirurg is afgeweken van de richtlijn.
3. De chirurg die de operatie zou uitvoeren, heeft zelf niet geopereerd, maar heeft de operatie overgelaten aan een chirurg in opleiding. De verslaglegging in het dossier had transparanter moeten zijn.
4. De ERCP-procedure is uitgevoerd op 2 augustus 2013, omdat cliënt niet snel bij de zorgaanbieder terecht kon. De chirurg was ervan op de hoogte dat er een stent zou worden geplaatst. Desondanks heeft hij niet aangedrongen op een snelle operatie zodat de ERCP had kunnen worden voorkomen.
5. Een ANIOS heeft tot drie keer getracht cliënt een ruggenprik te geven en kwam telkens op het bot terecht. Hierdoor heeft cliënt een klapvoet gekregen.
6. Dr. [initiaal] heeft in een consult onjuiste informatie gegeven door te stellen dat er geen kankermarker voor alvleesklierkanker bestond.
7. De infuustijd waarbij gemcitabine werd toegediend, was ruim een uur, terwijl de richtlijn 15 – 30 minuten is vanwege de toxiciteit van het middel. Cliënt heeft mogelijk neutropenie gekregen als bijwerking van de gemcitabine door de langere infuustijd.
8. Op 12 maart 2014 heeft een onzorgvuldige overdracht plaatsgevonden. Na afsluiting van de chemotherapie is er geen bericht naar de huisarts gestuurd. Ook is sprake van een gebrekkige dossiervorming.
9. Gezien de complexiteit van de behandeling had de zorgaanbieder, in plaats van dr. [initiaal dokter] internist-oncoloog [initiaal internist-oncoloog] als behandelaar moeten aanstellen, die als specialisatie alvleesklierkanker heeft.
10. Er is geen behandelplan met cliënt en klaagster besproken. De operatie werd als een voldongen feit gepresenteerd. Na de chemokuur was er geen behandelplan meer en ook geen begeleiding. Er is één gesprek met de verpleegkundige geweest en zij heeft nog 2 of 3 keer gebeld. Daarna geen betrokkenheid meer.

Standpunt van de zorgaanbieder
Op 1 augustus 2013 werd in het Rijnstate ziekenhuis na een CT-scan en PET-scan een tumor geconstateerd in de pancreas. Na verwijzing vanuit het Rijnstate ziekenhuis, alwaar een ERCP (stentplaatsing) had plaatsgevonden wegens een obstructie icterus, werd cliënt voor het eerst gezien op 14 augustus 2013 op de afdeling Heelkunde. Tijdens dit bezoek werd gesproken over de mogelijkheid tot operatie. Op 26 augustus 2013 werd cliënt opgenomen en de Whipple-operatie vond op 27 augustus 2013 plaats. De operatie vond plaats onder volledige narcose. Op 11 september 2013 is cliënt ontslagen. Een week later op 18 september 2013 vond een bezoek aan de afdeling Heelkunde plaats. Daar is cliënt samen met zijn echtgenote geïnformeerd over de pathologisch uitslag. Er werd besloten tot chemotherapie omdat de snijvlakken niet schoon waren. Vanaf 1 oktober 2013 was cliënt onder behandeling van de oncologisch internisten. Tussen oktober 2013 en maart 2014 vonden de chemokuren plaats. In januari 2014, april 2014, augustus 2014 en november 2014 vonden polibezoeken plaats bij Heelkunde. In september 2014 vond een second opinion plaats bij een oncoloog in [naam ander ziekenhuis 1] en in december 2014 bij een oncoloog in [naam ander ziekenhuis 2]. Op 16 februari 2015 is cliënt overleden aan een herseninfarct.

Klacht 1: De tumor progressie, ook van alvleesklierkanker, is zodanig dat landelijk en internationaal een work-up periode van 2 tot 4 weken als veilig en redelijk wordt beschouwd. In een dergelijke periode wordt veelal nog aanvullende diagnostiek / voorbereidende handelingen zoals ERCP en stentplaatsing verricht, indien nodig. Deze werkwijze is ook gangbaar in de andere pancreascentra in Nederland. Klaagster stelt dat de tumor in deze 4 weken is gegroeid van 3 naar 4,5 cm. Deze groei in 4 weken is niet realistisch voor een pancreascarcinoom. Aanleiding voor deze stelling is waarschijnlijk de vergelijking van 2 modaliteiten, namelijk een inschatting van de tumorgrootte op CT scan, en de meting van het pathologie preparaat. Pancreastumoren op CT scans presenteren zich als hypovasculair, isovasculair en/of hypervasculair, maar zijn zelden heel scherp omschreven. Met pathologisch-microscopisch onderzoek is tumorgrootte nauwkeuriger vast te stellen en geldt dan als gouden standaard.

Klacht 2: Tijdens een pancreasoperatie wordt niet standaard vriescoupe onderzoek van alle snijvlakken gedaan. Dit heeft te maken met de kansinschatting op een negatieve (normale) uitslag en de praktische begrenzing van operatie marges (vriescoupe kost tijd). In het algemeen wordt, zodra er twijfel is over de radicaliteit van de resectie, bijvoorbeeld bij het doorsnijden van de galweg, het achtervlak van het pancreas, het vlak naar de bloedvaten of de pancreashals een vriescoupe onderzoek gedaan. Indien de operateurs inschatten dat die snijvlakken – macroscopisch- schoon zijn wordt daarvan afgezien. Hierbij spelen lokalisatie van de tumor, inspectie en palpatie (intra-operatieve bevindingen) een belangrijke rol. Bij de operatie van cliënt is door de operateurs op basis van een inschatting afgezien van de vriescoupes.

Klacht 3: De operatie, van eerste incisie tot de laatste hechting, is (mede) door prof. dr. [initiaal] uitgevoerd. Pancreasoperaties worden altijd door twee chirurgen uitgevoerd en dr. [initiaal] was mede-operateur. Dr. [initiaal] is net zoals prof. [initiaal] een ervaren oncologisch chirurg. De complexiteit van deze ingreep vraagt om ‘een spel van vier ervaren handen’, waarbij rollen van beide operateurs voortdurend wisselen. In de operatieregistratie wordt echter standaard melding gemaakt van de rollen operateur en supervisor, een indeling die in het geval van de operatie van cliënt geen recht deed aan de feitelijke gang van zaken c.q. verantwoordelijkheidsverdeling. Er is gekozen om bij prof. [initiaal] de rol van supervisor te vermelden, vanuit zijn functie als hoofd van de afdeling Heelkunde.

Klacht 4: Het klachtonderdeel over de ERCP betreft niet het handelen van de zorgaanbieder maar een behandeling in het Rijnstate ziekenhuis. Terugkijkend naar het werkproces in 2013, begrijpt de zorgaanbieder de keuze van de MDL artsen in het Rijnstate ziekenhuis om bij cliënt te draineren met een plastic stent, vanwege de galweg obstructie met hoge bilirubine waarden (155) in afwachting van de “upfront” operatie op korte termijn. De ERCP was ook geïndiceerd om PA materiaal te verkrijgen. Hoewel een extra ingreep belastend was, is de ERCP ongecompliceerd verlopen. De cytologie afname heeft bijgedragen aan de waarschijnlijkheidsdiagnose en indicatiestelling tot operatie en de stent heeft bijgedragen aan een ongecompliceerd beloop van de hele Whipple operatie.

Klacht 5: Bij de Whipple operatie van 27 augustus 2013 is geprobeerd een epiduraal in te brengen. Dit is niet gelukt. Het anesthesieverslag vermeldt “Epiduraal niet gelukt, paramediaan, geen botcontact, mediaan stijve rug en continu op bot”. Het aantal pogingen staat niet gemeld in het anesthesieverslag, wel de tijd die gebruikt is voor de pogingen om de epiduraal te zeten, namelijk van 7.58 tot 8.05 is 7 minuten. Vervolgens is overgegaan tot narcoseverlening. De stelling van klaagster dat er sprake was van een foute plaatsing en het raken van een zenuw wordt niet onderschreven. Voor een Whipple wordt conform de internationale protocollen een thoracale epiduraal gebruikt op niveau thoracaal 6-7; dit komt overeen met de wervels ter hoogte van de onderkant van de schouderbladen. Een klapvoet kan ontstaan door zenuwschade van zenuwwortels lumbaal 4 en lumbaal 5. Gelet op het zeer grote verschil in afstand tussen het niveau van de gepoogde epiduraal en de zenuwwortels lumbaal 4 en lumbaal 5 is er geen relatie tussen de (pogingen tot) epiduraal en de gestelde klapvoet.

Klacht 6. Het consult op 1 oktober 2013 waar klaagster op doelt heeft waarschijnlijk plaatsgevonden bij een collega van dr. [initiaal] Er bestaat wel een kankermarker ca 19.9 voor alvleesklierkanke[initiaal] Bij cliënt is 1 maal de ca 19.9 geprikt. Hier is sprake van een kennelijke verwarring; waardoor deze is ontstaan is onduidelijk.

Klacht 7. Het is juist dat de tweede toediening van de eerste kuur (op 16 oktober 2013) bij cliënt iets langer is ingelopen (45-60 minuten). Met een langere infuustijd in het kader van de toxiciteit wordt bedoeld dat gemcitabine gedurende vele uren wordt toegediend. Daarvan was bij cliënt geen sprake. Er was bij cliënt geen sprake van een langere infusietijd met als gevolg daarvan toxiciteit. Er is derhalve ook geen verband tussen de inlooptijd van de tweede toediening van de eerste kuur en het uitstel van de derde toediening. Dit uitstel werd veroorzaakt door een neutropenie, een beenmergdepressie, dat veel voorkomt en dat de reden is dat vóór toediening bloed wordt gecontroleerd. Het uitstel werd dus veroorzaakt door ontoereikende bloedwaarden.

Klacht 8. Volgens klaagster was sprake van een onzorgvuldige overdracht van cliënt door dr. [initiaal] aan de huisarts en aan dr. [initiaal] op 12 maart 2014. Dr. [initiaal] heeft een afsluitend gesprek gehad met cliënt op 17 april 2014. Hierin heeft ze aangegeven dat ze ervoor heeft gezorgd dat cliënt na afloop van de chemotherapie door collega prof. [Initiaal] zou worden gezien. Dit bezoek heeft op 30 april 2014 plaatsgevonden. Het gaat hier om zogenaamde ketenzorg, waardoor geen aparte brief nodig is. De dossiernotitie geldt hierbij als overdracht. Het is niet meer na te gaan waarom na afsluiting van de chemotherapie kennelijk geen brief aan de huisarts is gezonden.

Klacht 9. Dr. [initiaal] en dr. [initiaal] zorgden in die tijd beiden voor patiënten met alvleesklierkanker; zij hadden beiden evenveel expertise op dit gebied. Uit de medische stukken blijkt ook niet dat door cliënt is verzocht om behandeling door dr. [initiaal] of dat aan hem hieromtrent toezeggingen zijn gedaan.

Klacht 10. Vanzelfsprekend was er destijds een behandelplan opgesteld waarbij was afgesproken dat cliënt chemotherapie zou krijgen na de operatie. Dit behandelplan is besproken in het consult van 18 september 2013 bij Heelkunde en op 1 oktober 2013 bij Oncologie.

Overwegingen van de commissie
De commissie merkt als eerste op dat zij het betreurt dat klaagster een bemiddelingsgesprek met de zorgaanbieder heeft afgehouden. Dit gesprek heeft juist als doel om met klaagster de gehele behandeling van cliënt door te nemen. Door dit gesprek af te houden, blijft klaagster vragen stellen over de behandeling van cliënt en is zij niet toegekomen aan het verwerken van zijn overlijden.

Klaagster heeft gesteld dat de interne klachtenprocedure bij de zorgaanbieder rommelig en traag was en dat zij door de klachtencommissie onvoldoende is gehoord. De commissie kan hierover geen oordeel geven daar deze klacht buiten de reikwijdte van haar bevoegdheid valt.

Ten aanzien van de klachten oordeelt de commissie als volgt.

Klacht 1. De commissie is van oordeel dat een work-up periode van 2 tot 4 weken als veilig en redelijk wordt beschouwd vanwege de nog te verrichten onderzoeken en voorbereidende handelingen. De zorgaanbieder heeft binnen de geldende termijn de operatie uitgevoerd. Dat, zoals klaagster stelt, de tumor door de verlate operatie is gegroeid van 3 cm naar 4,5 cm is niet waarschijnlijk. Pas door de patholoog kan de omvang van een tumor exact worden gemeten. De metingen op foto’s zijn niet nauwkeurig. Hiermee is het verschil in tumorgrootte verklaard.

Klacht 2. Het is de commissie ambtshalve bekend dat tijdens een pancreasoperatie niet standaard vriescoupe onderzoek van alle snijvlakken wordt gedaan. Dit heeft te maken met de kans inschatting op een negatieve (normale) uitslag en de praktische begrenzing van operatie marges. Daarbij merkt de commissie op dat in het geval van cliënt een vriescoupe a priori eigenlijk niet betrouwbaar zou zijn geweest, zeker niet in alle richtingen rondom de tumor, gezien de lokale uitbreiding van de tumor en de anatomische ligging ten opzichte van de grote vaten.

Klacht 3. De zorgaanbieder heeft naar het oordeel van de commissie voldoende aannemelijk gemaakt dat de operatie is uitgevoerd door prof. Dr. [initiaal] en dat hij daarbij is bijgestaan door een ervaren chirurg.

Klacht 4. De ECRP behandeling is niet door- of onder verantwoordelijkheid van de zorgaanbieder uitgevoerd. De zorgaanbieder draagt daarvoor dan ook geen verantwoordelijkheid. Overigens: de commissie begrijpt dat in het Rijnstateziekenhuis een stent is geplaatst gezien de obstructie van de galweg in combinatie met de hoge bilirubine waarden en dat de ERCP ook was geïndiceerd om PA materiaal te verkrijgen.

Klacht 5: Het is algemeen bekend dat het altijd kan voorkomen dat het zetten van een epiduraal niet lukt waarna gekozen wordt voor een narcose. Dat cliënt vanwege de mislukte epiduraal een klapvoet zou hebben gekregen acht de commissie niet mogelijk gelet op de plaats waar het epiduraal is geprikt.

Klacht 6: De commissie heeft vastgesteld dat de kankermarker Ca 19.9 bij cliënt is gecontroleerd. De aanname van klaagster dat de behandelend arts niet op de hoogte zou zijn geweest van deze kankermarker klopt gezien deze controle niet.

Klacht 7: Dat de inlooptijd van gemcitabine van meer dan 30 minuten zou hebben geleid tot neutropenie acht de commissie onwaarschijnlijk. Er wordt een richtlijn van 15 tot 30 minuten inlooptijd aangehouden. Echter, er kunnen zich omstandigheden voordoen dat van deze richttijd moet worden afgeweken omdat een langere inlooptijd van het infuus noodzakelijk is. Ambtshalve is de commissie bekend dat het voor een patiënt pas schadelijk wordt indien de inlooptijd van gemcitabine meerdere uren in beslag neemt. Dat is hier niet aan de orde.

Klacht 8: De commissie is niet gebleken van een onvolledige verslaglegging. Het kan zijn dat een brief aan een huisarts niet is verstuurd maar dat betekent zonder meer niet dat de zorgaanbieder in zijn algemeenheid is tekortgeschoten in de verslaglegging van de behandeling dan wel in de communicatie tussen de behandelaren.

Klacht 9: De zorgaanbieder heeft aangegeven dat er in die periode twee artsen verantwoordelijk waren voor de behandeling van cliënten met alvleesklierkanker. Niet is komen vast te staan dat cliënt vooraf de wens kenbaar heeft gemaakt alleen door dr. [initiaal] behandeld te worden, zodat van enige toerekening daarvan in negatieve zin, zonder nadere concretisering en onderbouwing, die ontbreekt, geen sprake kan zijn.

Klacht 10: De commissie is van oordeel dat er, gelet op het gemotiveerde verweer van de zorgaanbieder, wel een behandelplan is geweest voor de operatie en de chemotherapie. Na de laatste chemokuur en de laatste controles werd patiënt conform de geldende richtlijn terug naar de huisarts verwezen om cliënt verder te begeleiden. Er waren op dat moment geen verdere behandelopties meer voor cliënt.

De commissie is alles overziende samenvattend van oordeel dat het, gelet op de stukken (waaronder de verslaglegging) en het verhandelde ter zitting, niet heeft ontbroken aan communicatie met cliënt en klaagster. Daarbij merkt zij op dat er altijd een spanningsveld kan ontstaan tussen begeleiding, communicatie en de snelheid die is geboden om een patiënt te opereren en daaropvolgend chemokuren te geven. Voor elke behandeling gelden richtlijnen maar deze liggen niet dwingend vast. Een arts kan soms genoodzaakt zijn om in voorkomende gevallen van een richtlijn af te wijken. Uiteindelijk is de wijze en de uitvoering van een behandeling voorbehouden aan de verantwoordelijke arts.
De commissie begrijpt dat het voor cliënt en klaagster een moeilijke periode is geweest.
De zorgaanbieder heeft ter zitting aangegeven dat gezien de ervaringen uit het verleden nu een casemanager aan een patiënt wordt gekoppeld aan wie de patiënt al zijn vragen en zorgen kwijt kan. In de periode 2013-2014 waren er nog geen casemanagers die een patiënt gedurende het gehele proces begeleidden.

Het voorgaande leidt de commissie tot de slotsom dat de zorgaanbieder niet is tekortgeschoten in de behandeling van cliënt, zodat conform zal worden beslist. Alle bij de behandeling van cliënt betrokken artsen hebben gehandeld zoals een redelijk handelend en redelijk bekwaam behandelaar in dezelfde omstandigheden zou hebben gehandeld.
Alvleesklierkanker is zeer moeilijk te behandelen en de prognoses zijn bij uitzaaiingen niet goed. Cliënt heeft alle mogelijke behandelingen gekregen die op dat moment voorhanden waren.
De commissie gunt dat klaagster dat zij met deze uitspraak kan berusten in de wijze waarop cliënt is behandeld.

Derhalve wordt als volgt beslist.

Beslissing
De commissie verklaart de klachten van klaagster ongegrond.

Overeenkomstig het reglement van de commissie is de zorgaanbieder aan de commissie behandelingskosten verschuldigd.

Aldus beslist door de Geschillencommissie Ziekenhuizen, bestaande uit mevrouw mr. P.W.M. de Wolf MSM, voorzitter, de heer prof. dr. J.A. van der Hage, de heer J. Donga, leden, in aanwezigheid van mevrouw mr. W. Hartong van Ark, secretaris, op 23 november 2023.