Arts heeft gehandeld volgens de toen geldende richtlijn. Ook medicatiebeheer en pijnklachten is adequaat geweest

De Geschillencommissie Zorg
Print Friendly, PDF & Email




Commissie: Ziekenhuizen    Categorie: (On)zorgvuldigheid    Jaartal: 2018
Soort uitspraak: -   Uitkomst: -   Referentiecode: 117320

De uitspraak:

In het geschil tussen

[Client], wonende te [plaats], en Academisch Ziekenhuis Leiden, gevestigd te Leiden
(verder te noemen: het ziekenhuis)

Behandeling van het geschil

Partijen zijn overeengekomen dit geschil bij wege van bindend advies door de Geschillencommissie Ziekenhuizen (verder te noemen: de commissie) te laten beslechten.
De commissie heeft kennisgenomen van de overgelegde stukken. Het geschil is ter zitting behandeld op 6 september 2018 te Amsterdam. Partijen zijn tijdig en behoorlijk opgeroepen ter zitting te verschijnen.

Partijen hebben ter zitting hun standpunt toegelicht. De cliënt werd ter zitting vergezeld door zijn echtgenote, [naam], en door [naam]. Het ziekenhuis werd ter zitting vertegenwoordigd door [naam] van KBS Advocaten, [naam], internist en medisch manager Acute Opname Afdeling en [naam], emeritus hoogleraar Gezondheidsrecht en Medische Ethiek aan het LUMC. Het ziekenhuis heeft zowel aan de cliënt als aan de commissie te kennen gegeven dat de betrokken vaatchirurg, [naam], tot zijn spijt verhinderd is de zitting bij te wonen wegens een spoedoperatie.

Onderwerp van het geschil

Het geschil gaat in hoofdzaak om de vraag of het ziekenhuis aansprakelijk is voor schade die de cliënt ondervindt na een bypass operatie op 8 juni 2015. Client lijdt gedurende 24 uur per dag hevige pijn aan zijn linker dijbeen doordat tijdens de operatie een zenuw in het been (de nervus saphenus) beschadigd is, hetgeen geleid heeft tot een neuralgie van de genoemde zenuw.

Standpunt van de cliënt

Voor het standpunt van de cliënt verwijst de commissie naar de overgelegde stukken, in het bijzonder naar het vragenformulier dat op 30 april 2018 is ontvangen. In de kern komt dit standpunt op het volgende neer.

Op 6 mei 2014 is de cliënt naar het ziekenhuis gegaan in verband met klachten aan zijn linkerbeen, waardoor hij niet ver meer kon lopen. Het bleek dat een gedeelte van 4 cm van een slagader in zijn been was dichtgeslibd. Voordat hij geopereerd kon worden, moest de cliënt van de zorgverzekering drie maanden trainen in de hoop dat zich nieuwe bloedvaatjes zouden vormen die de functie van de slagader konden overnemen. Aanvankelijk leek het erop dat zich nieuwe bloedvaatjes aan het vormen waren. De cliënt hoopte door langer en intensiever te trainen een operatie te voorkomen.
Na 9 maanden bleken de klachten erger geworden te zijn. Op 5 mei 2015 was 14 cm van de slagader dichtgeslibd en op 5 juni 2015 18 cm, zodat tot operatie werd besloten.

Op 8 juni 2015 heeft de cliënt een bypassoperatie ondergaan. Bij die operatie is een zenuw in het been beschadigd (de nervus saphenus). Op 22 augustus 2016 en 29 december 2016 is de cliënt daaraan geopereerd, in de hoop de pijn te verhelpen maar dat heeft niet geholpen. De pijn is verergerd en de cliënt heeft nu 24 uur per dag ondraaglijke pijn. Van de arts heeft hij te horen gekregen dat er operatief geen verdere mogelijkheden zijn. Hij gebruikt nu verschillende medicijnen en is daardoor de hele dag versuft.

Samengevat stelt de cliënt:
1) dat hij in 2014 ten onrechte niet is geopereerd. De kans op zenuwschade was toen veel kleiner, zodat hij nu een veel betere kwaliteit van leven zou hebben gehad;
2) dat het ziekenhuis aansprakelijk is voor de omstandigheid dat de zenuw tijdens de operatie op 8 juni 2015 is beschadigd, dit had voorkomen kunnen worden.

De cliënt heeft veel kosten moeten maken als gevolg van de zenuwschade en de daaruit voortkomende pijn en sufheid door de medicatie. Het gaat daarbij om reiskosten naar het ziekenhuis, kosten voor extra kleding en verhuiskosten naar een duurdere woning. Dit was nodig omdat de oorspronkelijke woning slecht aanpasbaar was voor de rolstoel waaraan de cliënt gebonden is.

De cliënt verlangt van het ziekenhuis een schadevergoeding van € 4.000,– als tegemoetkoming in de gemaakte kosten, zoals reiskosten naar het ziekenhuis, opnames, verplichte verhuizing in verband met het aanpassen van de woning en het feit dat geen herstel meer mogelijk is.

Ter zitting heeft de cliënt ten aanzien van deze klacht nog het volgende naar voren gebracht. Met het eerste klachtonderdeel bedoelt de cliënt niet zozeer het verwijt te maken dat de bypassoperatie van
8 juni 2015 eerder uitgevoerd had moeten worden, maar dat er in 2014 al een stent in de betreffende slagader geplaatst had moeten worden.

Aanvullend stelt de cliënt nog dat het ziekenhuis volgens hem niet goed heeft gehandeld in
januari 2017. Toen hij daar werd behandeld aan een hematoom in zijn linkerbeen heeft hij op de afdeling acute opname 28 uur lang geen medicijnen gekregen omdat het personeel niet gevraagd heeft of hij medicijnen gebruikte. De medicijnen die hij thuis gebruikte, waren wel door zijn vrouw achtergelaten in het ziekenhuis. De cliënt klaagt erover dat de toestand waarin hij in 2017 verkeerde door het niet krijgen van zijn pijnmedicatie, ontluisterend was. Hij had onthoudingsverschijnselen en was een heel ander persoon. Daarnaast had hij bij het ontslag nog een infuusnaaldje (venflon) in.

Standpunt van het ziekenhuis

Voor het standpunt van het ziekenhuis verwijst de commissie naar de overgelegde stukken, in het bijzonder naar de brief van het ziekenhuis van 13 juli 2018. In de kern komt dit standpunt op het volgende neer.

Op 6 mei 2014, tijdens het eerste consult bij de polikliniek vaatchirurgie van het ziekenhuis, bleek dat er bij de cliënt sprake is van ‘perifeer arterieel vaatlijden, stadium fontaine type 2B’, dat wil zeggen vernauwing van de slagader van het been, waarbij de patiënt pijn heeft als hij minder dan 100 m heeft gelopen. Omdat de cliënt al medicijnen gebruikte tegen suikerziekte en verhoogde bloeddruk en hij ook al bloedverdunners slikte omdat hij in 2004 een hartinfarct had gehad, werd er, in overeenstemming met de professionele standaard, vooralsnog alleen looptraining voorgeschreven om te kijken of er neovascularisatie (nieuwgroei van de kleine bloedvaten) zou optreden. Op 4 augustus 2014 was er sprake van verbetering en kon de cliënt 1000 tot 1500 m lopen. Op 16 september 2014 was de vooruitgang gestagneerd. Op 4 november 2014 was er weer sprake van verbetering. Tijdens de consulten op 6 januari 2015 en 24 februari 2015 bleek dat er sprake was van een toename van de klachten, waarbij de cliënt al na 5 minuten lopen zeer veel pijn had. De cliënt gaf aan dat hij nog geen behandeling wilde. Op 14 april 2015 gaf de cliënt aan dat het niet meer ging en dat hij door de pijnklachten nog maar 30 tot 40 m kon lopen. Op basis van de CT-scan, de pijngrens bij 30 tot 40 m en de (jonge) leeftijd van de cliënt werd besloten tot een bypass operatie. Het is in overeenstemming met de professionele standaard dat daartoe voordien nog niet werd besloten. In de richtlijnen wordt geadviseerd om pas een bypass operatie uit te voeren indien de pijnklachten met gesuperviseerde looptraining onvoldoende zijn afgenomen. Ook was de kans op een zenuwbeschadiging niet lager geweest indien er eerder tot een bypass operatie was besloten, omdat de kans op een zenuwbeschadiging niet is gerelateerd aan het moment van de operatie en/of de ernst van het vaatlijden. Het eerste klachtonderdeel is daarom volgens het ziekenhuis ongegrond.

Op 18 juni 2015 is een femoro-popliteale bypass operatie aan het linkerbeen uitgevoerd. Daarbij wordt met een eigen ader uit het been een bypass (omleiding) aangelegd van de lies tot de knie, om de vernauwde slagader heen, zodat de doorbloeding van het onderbeen wordt verbeterd.

Na de operatie had de cliënt echter een dof gevoel aan zijn linkerbeen en pijnklachten. De nervus saphenus bleek tijdens de operatie beschadigd te zijn. Dat is een relatief kleine zenuw in het been die het huidgevoel aan de binnenkant van het onderbeen verzorgt en anatomisch dicht bij de slagader van het bovenbeen ligt, waar de bypassoperatie is uitgevoerd. Dit is een bekende complicatie bij een bypass operatie. De zenuw is tijdens de operatie moeilijk te herkennen en kan bijvoorbeeld worden beschadigd door een spreider die de wond openhoudt. Dit is niet te wijten aan onzorgvuldig handelen van het ziekenhuis. Volgens de richtlijnen wordt deze zenuw tijdens de operatie niet standaard opgezocht om vrij te leggen teneinde beschadiging te voorkomen, in verband met de nadelen die aan die werkwijze zijn verbonden. Zo is deze zenuw lastig te herkennen, zou het opzoeken ervan de operatie vertragen en kan het vrijleggen ervan beschadiging toebrengen aan andere weefsels.

Bij de meeste patiënten verdwijnen de klachten ten gevolge van deze zenuwbeschadiging na verloop van tijd. Bij de cliënt ontwikkelde zich echter tevens een neuralgie van de genoemde zenuw die tot chronische pijn leidde. Dat is een zeldzame, ernstige complicatie. Omdat medicijnen niet hielpen, zijn op 22 augustus 2016 en 29 december 2016 twee zenuwchirurgische operaties uitgevoerd. De pijnklachten namen daardoor helaas niet af. Kort samengevat is het ziekenhuis van mening dat de complicatie die bij de cliënt optrad, niet vermijdbaar en niet verwijtbaar is. Het tweede klachtonderdeel is daarom volgens het ziekenhuis eveneens ongegrond.

Ook ten aanzien van het aanvullend door de cliënt genoemde klachtonderdeel stelt het ziekenhuis dat er geen sprake is geweest van onzorgvuldig handelen. Bij de opname van de cliënt op de Acute Opvang Afdeling op 25 januari 2017 gebruikte de patiënt diverse medicatie. Indien een patiënt aangeeft dat hij de toediening van medicatie in eigen beheer wil houden, is het gebruikelijk dat dit verzoek wordt gerespecteerd. Toen bleek dat de cliënt zijn avondmedicatie overdag al had ingenomen omdat hij dacht dat het avond was, heeft de verpleegkundige de medicatie diezelfde avond nog overgenomen. Tevens heeft het ziekenhuis aandacht besteed aan de pijnklachten van de cliënt. Het beleid ten aanzien van de pijnklachten en het medicatiebeheer is derhalve volgens het ziekenhuis adequaat geweest. De betrokken vaatchirurg heeft zorgvuldigheidshalve de huisarts van de cliënt ervan op de hoogte gesteld dat het hem gewenst leek begeleiding van het medicatiegebruik te realiseren. Het ziekenhuis betreurt dat destijds een infuusnaald in de arm is achterlaten en daarvoor heeft het ziekenhuis destijds direct excuses aangeboden.

Gezien het voorgaande is er volgens het ziekenhuis bij de behandeling van de cliënt over de periode 2014 tot 2017 gehandeld conform de destijds geldende professionele standaard van de betrokken beroepsbeoefenaren, zodat er geen sprake is van een toerekenbare tekortkoming. Het ziekenhuis meent daarom dat de schade niet op haar kan worden verhaald. De schade is ook niet nader gespecificeerd.

Het ziekenhuis verzoekt de commissie daarom de klacht ongegrond te verklaren.

Ter zitting heeft het ziekenhuis een aanhouding gevraagd om de reactie van de betrokken arts te vragen over de door de cliënt pas ter zitting expliciet genoemde mogelijkheid om al in 2014 een stent te plaatsen.

Beoordeling

De commissie stelt voorop dat zij het, evenals het ziekenhuis, betreurt dat de cliënt dusdanig ernstige gevolgen aan de bypassoperatie heeft ondervonden. Aan de commissie ligt echter de vraag voor of er verwijtbare fouten zijn gemaakt aan de zijde van het ziekenhuis. De commissie stelt daarbij voorop dat voor aansprakelijkheid van het ziekenhuis vereist is dat voldoende aannemelijk wordt dat het ziekenhuis tekort is geschoten in haar zorgverplichting jegens de cliënt. De aanwezigheid van een fout of verwijtbaar nalaten (toerekenbare tekortkoming) is een vereiste voor aansprakelijkheid.

Op grond van de geneeskundige behandelingsovereenkomst moet de arts bij zijn werkzaamheden de zorg van een goed hulpverlener in acht nemen en daarbij handelen in overeenstemming met de op hem rustende verantwoordelijkheid, voortvloeiende uit de voor hulpverleners geldende professionele standaard (artikel 7:453 BW). Deze zorgplicht houdt in dat de arts die zorg moet betrachten die van een redelijk bekwaam en redelijk handelend vakgenoot in dezelfde omstandigheden in redelijkheid mag worden verwacht.

De verplichting die voor een hulpverlener voortvloeit uit de geneeskundige behandelingsovereenkomst wordt in beginsel niet aangemerkt als een resultaatsverplichting, waarbij de hulpverlener moet instaan voor het bereiken van een bepaald resultaat, maar als een inspanningsverplichting, waarbij de hulpverlener zich verbindt zich voor het bereiken van een bepaald resultaat in te spannen. De reden hiervoor is dat het bij een geneeskundige behandeling meestal niet mogelijk is een bepaald resultaat te garanderen, omdat het menselijk lichaam in het (genezings)proces een ongewisse factor vormt; zelfs bij onberispelijk medisch handelen kan het beoogde resultaat uitblijven.

Van een tekortkoming kan dan ook pas worden gesproken indien komt vast te staan dat de hulpverlener zich onvoldoende heeft ingespannen of bij de inspanning een fout heeft gemaakt.

Dat de arts zich bij de behandeling van de cliënt onvoldoende heeft ingespannen, heeft de cliënt niet gesteld en dit is door de commissie aan de hand van de door partijen overgelegde stukken en het verhandelde tijdens de mondelinge behandeling ook niet gebleken. Met betrekking tot het handelen van de arts ligt ter beoordeling van de commissie dan ook alleen de vraag voor of de arts bij de operatie van de cliënt een fout heeft gemaakt.

Tussen partijen staat vast dat de cliënt op 18 juni 2015 een femoro-popliteale bypass operatie heeft ondergaan aan het linkerbeen en dat tijdens de operatie een zenuw in het been, de nervus saphenus, beschadigd is.
De commissie is op grond van de overgelegde stukken en het verhandelde ter zitting van oordeel dat er geen gronden zijn om aan te nemen dat deze operatie in een eerder stadium, al in 2014, had moeten plaatsvinden.

De commissie onderschrijft de visie van het ziekenhuis dat, in de toen geldende richtlijn voor perifeer arterieel vaatlijden, gesuperviseerde looptraining als eerste keus behandeling wordt geadviseerd omdat dit in veel gevallen verbetering teweegbrengt. De door de betrokken arts toen gekozen behandelmethode, zijnde een looptraining, stemt overeen met deze richtlijn. Er zijn geen aanwijzingen dat de arts in dit geval van de richtlijn diende af te wijken.

Daarbij is van belang dat de keuze van de arts moet worden beoordeeld naar wat hij toen wist en niet naar wat nu bekend is, namelijk dat de situatie verergerde, een operatie onvermijdelijk werd en resulteerde in een uitzonderlijk gevolg met zeer veel pijn voor de cliënt. De commissie acht het eerste klachtonderdeel daarom ongegrond.

Mogelijk ten overvloede merkt de commissie op dat het voorgaande ook geldt voor de ter zitting aan de orde gestelde mogelijkheid om een stent in de slagader te plaatsen. Ook indien die ingreep in 2014 nog wel mogelijk was en in 2015 niet meer, moet de in 2014 gekozen behandeling niet met “kennis achteraf” worden beoordeeld en heeft te gelden dat de arts heeft gehandeld volgens de toen geldende richtlijn waarin eerst looptraining wordt geadviseerd.
De commissie constateert dat het ziekenhuis aldus geen belang (meer) heeft bij de door haar gevraagde aanhouding van de zaak om te reageren op de ter zitting aan de orde gestelde mogelijkheid om al in 2014 een stent te plaatsen. De commissie gaat dan ook aan dit verzoek voorbij.

Ten aanzien van het tweede klachtonderdeel heeft het volgende te gelden.
Naar het oordeel van de commissie is uit de overgelegde stukken en het verhandelde ter zitting niet af te leiden, dat de beschadiging van de betreffende zenuw tijdens de bypassoperatie aan de arts kan worden toegerekend. De commissie onderschrijft het standpunt van het ziekenhuis dat deze zenuw volgens de richtlijnen tijdens de operatie niet standaard wordt opgezocht om vrij te leggen om beschadiging te voorkomen, onder meer omdat deze relatief kleine zenuw lastig te herkennen is, het opzoeken ervan de operatie zou vertragen en het vrijleggen ervan beschadiging kan toebrengen aan andere weefsels. Dat deze zenuw beschadigd kan raken is één van de complicaties bij dergelijke bypass operaties waarvoor vooraf ook gewaarschuwd wordt. Een dergelijke beschadiging geeft vaak een verdoofd gevoel aan de binnenzijde van het bovenbeen en gaat in de meeste gevallen op korte termijn vanzelf over. Het is uitzonderlijk dat daar pijnklachten bij komen en dat een patiënt daarvan op langere termijn nog gevolgen ondervindt.

Nog uitzonderlijker is het dat deze klacht overgaat in een neuralgie. Hoe betreurenswaardig dit ook is, de commissie acht op basis van de overgelegde stukken niet aannemelijk dat dit in enig opzicht te wijten is aan het handelen van de betrokken arts. Ook het tweede klachtonderdeel wordt daarom ongegrond geacht.

Ten aanzien van het derde klachtonderdeel heeft de commissie begrip voor de positie van de acute opname afdeling van het ziekenhuis, dat enerzijds in het belang van de patiënt wil zorgdragen voor een goede overname van de medicatie en anderzijds de autonomie van de patiënt, die aangeeft dat hij het medicatiebeleid in eigen beheer wil houden, wil respecteren. In dit geval acht de commissie het uiteraard juist dat het ziekenhuis in eerste instantie heeft voldaan aan het verzoek van de cliënt om de medicatie in eigen beheer te houden maar acht de commissie het tevens zorgvuldig dat het ziekenhuis de medicatie heeft overgenomen toen bleek dat de cliënt dusdanig gedesoriënteerd was in tijd, dat hij de medicatie te vroeg had ingenomen. De – zeer toegewijde – echtgenote van de cliënt heeft hierover ter zitting een nadere uitleg gegeven. Normaal gesproken ziet zij nauwgezet toe op het medicijngebruik van de cliënt. Hier ging dat even mis en had dat niet alleen voor de cliënt maar ook voor zijn echtgenote nare gevolgen. Naar het oordeel van de commissie is het door het ziekenhuis gevoerde beleid ten aanzien van de pijnklachten en het medicatiebeheer adequaat geweest. Ook het derde klachtonderdeel wordt daarom ongegrond geacht. Voor het achterlaten van de naald zijn destijds excuses aangeboden.

Gezien het voorgaande is de commissie ten aanzien van alle klachtonderdelen van oordeel dat gehandeld is zoals van een redelijk bekwame en redelijk handelende beroepsgenoot in dezelfde omstandigheden mag worden verwacht. Van een toerekenbare tekortkoming van het ziekenhuis is dan ook geen sprake.

Dit brengt mee dat aan de cliënt geen aanspraak op schadevergoeding toekomt. Het verzoek om een schadevergoeding toe te kennen wordt daarom afgewezen.

Op grond van het voorgaande is de commissie van oordeel dat de klacht ongegrond is en dat als volgt dient te worden beslist.

Beslissing

De commissie:
– verklaart de klacht ongegrond;
– wijst de vordering tot schadevergoeding af.

Aldus beslist op 6 september 2018 door de Geschillencommissie Ziekenhuizen.