Andere tarieven in geval van medische ingreep

De Geschillencommissie Zorg




Commissie: Zelfstandige Klinieken    Categorie: betaling    Jaartal: 2020
Soort uitspraak: bindend advies   Uitkomst: ongegrond   Referentiecode: 35280/35737

De uitspraak:

Waar gaat de uitspraak over

De cliënt heeft van de zorgaanbieder een nota van €509,62 ontvangen voor het verwijderen van een bloedblaar. Cliënt is het hier niet mee eens aangezien op de prijslijst van de zorgaanbieder staat dat de kosten hiervan tussen de €50,- en €150,- kunnen zijn. De zorgaanbieder wijst erop dat cliënt ervoor heeft gekozen om door de huisarts doorverwezen te worden. Een verwijzing door de huisarts betekent dat er een medische reden is voor specialistische, verzekerde zorg. Hiervoor geldt een ander factureringsystematiek dan cosmetische niet verzekerde zorg. De zorgaanbieder stelt dat cliënt zich onterecht heeft laten leiden door de prijslijst voor onverzekerde zorg in plaats van de prijslijst voor verzekerde zorg. De commissie oordeelt dat de zorgaanbieder juist heeft gedeclareerd. Er was sprake van een ingreep om medische redenen. De behandeling van cliënt viel onder de basiszorg. Hiervoor gelden andere tarieven dan voor een cosmetische ingreep. De klacht wordt ongegrond verklaard.

Volledige uitspraak

In het geschil tussen
[Cliënt], wonende te [woonplaats]

en

Dermatologisch Centrum Zuid West Nederland, gevestigd te Middelburg (hierna te noemen: de zorgaanbieder).

Behandeling van het geschil
Op 15 mei 2020 heeft de geschillencommissie Ziekenhuizen zich onbevoegd verklaard om over dit geschil een oordeel te geven waarna het geschil ter behandeling is overgedragen aan de Geschillencommissie Zelfstandige Klinieken (verder te noemen: de commissie).

Partijen zijn overeengekomen dit geschil bij bindend advies door de Geschillencommissie Zelfstandige Klinieken te laten beslechten.

De commissie heeft kennis genomen van de overgelegde stukken.

Partijen hebben aangegeven geen prijs te stellen op een mondelinge behandeling van het geschil.

De behandeling heeft plaatsgevonden op 20 november 2020.

Onderwerp van het geschil
Het geschil betreft de hoogte van de declaratie.

Standpunt van de cliënt
Voor het standpunt van de cliënt verwijst de commissie naar de overgelegde stukken. In de kern komt het standpunt op het volgende neer.

Cliënt heeft een nota van € 509,62 ontvangen voor het verwijderen van een bloedblaar. Alvorens tot de behandeling over te gaan heeft cliënt de tarievenlijst van de zorgaanbieder geraadpleegd, die voor deze ingreep een variatie van € 50,– tot € 150,– aangaf. De behandeling was eenvoudig en snel. Cliënt maakt bezwaar tegen de rekening die ruim € 350,– boven het maximale tarief ligt.

De zorgaanbieder stelt dat er een verschil is in de hoogte van de kosten van de ingreep. Nu de verwijzing voor de ingreep via een huisarts is gelopen is de ingreep drie keer duurder dan wanneer cliënt zelf een afspraak zou hebben gemaakt. Als cliënt dit had geweten had hij rechtstreeks de zorgaanbieder benaderd.

Standpunt van de zorgaanbieder
Voor het standpunt van de zorgaanbieder verwijst de commissie naar de overgelegde stukken. In de kern komt het standpunt op het volgende neer.

De cliënt heeft ervoor gekozen om door zijn huisarts te worden doorverwezen naar een dermatoloog. Een verwijzing door een huisarts betekent dat er een medische reden is voor specialistische zorg, verzekerde zorg volgens de Zorgverzekeringswet. Bij verzekerde zorg volgt automatisch een ander factureringssystematiek dan cosmetische niet verzekerde zorg, waarbij de landelijke regels van de Nederlandse Zorgautoriteit moeten worden gevolgd. De behandeling door de dermatoloog valt in dit geval onder de zorgverzekering. De cliënt moet wel het wettelijk en eventueel vrijwillig eigen risico zelf betalen.

Cliënt heeft zich ten onrechte laten leiden door de prijslijst voor onverzekerde zorg in plaats van de prijslijst met passantentarieven voor verzekerde zorg.

De zorgaanbieder heeft de Diagnose Behandel Combinatie in rekening gebracht bij de zorgverzekeraar van cliënt voor de volgende zorgproducten: een eerste polikliniekbezoek, het verwijderen van de laesie door middel van shave en diatermische coagulatie en een biopt voor pathologisch onderzoek. In tegenstelling tot de bewering van cliënt heeft een pathologisch onderzoek plaatsgevonden waarbij geen afwijkingen zijn geconstateerd.

Beoordeling van het geschil
De commissie heeft het volgende overwogen.

De commissie stelt vast dat cliënt via zijn huisarts is doorverwezen naar de dermatoloog van de zorgaanbieder. Vanwege die verwijzing is er sprake van een ingreep om medische redenen uitgevoerd door een specialist (dermatoloog) waarbij tevens een pathologisch onderzoek is uitgevoerd. De behandeling die de cliënt heeft ondergaan viel om deze reden onder de basiszorg, die door de zorgverzekeraar wordt vergoed. Verrekening van deze zorg verloopt via de zorgverzekeraar. De zorgaanbieder registreert en declareert zorgkosten door middel van een Diagnose Behandel Combinatie (DBC). Aan elke DBC is een code verbonden die bepaalt wat de behandelingskosten zijn. Niet is gebleken dat de zorgaanbieder onjuist heeft gedeclareerd.
Dat de dochter van cliënt een cosmetische ingreep heeft laten verrichten met wellicht eenzelfde resultaat bij de zorgaanbieder, waardoor de factuur beperkt bleef tot een lager bedrag dan die van een medische ingreep, maakt dit oordeel niet anders.

Op grond van het voorgaande is de commissie van oordeel dat de klacht ongegrond is.

Derhalve wordt als volgt beslist.

Beslissing
Het door de cliënt verlangde wordt afgewezen.

Overeenkomstig het reglement van de commissie is de zorgaanbieder aan de commissie behandelingskosten verschuldigd.

Aldus beslist door de Geschillencommissie Zelfstandige Klinieken, bestaande uit de heer mr. A.R.O. Mooy, voorzitter, de heer prof. dr. E.P. Prens, de heer mr. R.P. Gerzon, leden, in aanwezigheid van mevrouw mr. W. Hartong van Ark, secretaris, op 20 november 2020.