Adrenaline verkeerd toegediend, is aan zorgaanbieder te verwijten

De Geschillencommissie Zorg
Print Friendly, PDF & Email




Commissie: Ziekenhuizen    Categorie: (On)Zorgvuldig handelen    Jaartal: 2020
Soort uitspraak: bindend advies   Uitkomst: ten dele gegrond   Referentiecode: 2588/18897

De uitspraak:

Waar gaat de uitspraak over

De klaagster kreeg tijdens een chemokuur last van huiduitslag. Hierdoor was medicatie noodzakelijk. Er is in overleg met de dienstdoend arts-assistent interne en supervisor neuroloog onder andere adrenaline voorgeschreven. De commissie stelt vast dat de arts de toedieningswijze van de adrenaline verkeerd heeft voorgeschreven. De verpleegkundige heeft deze toedieningswijze vervolgens opgevolgd. De adrenaline is direct in de bloedbaan van klaagster gespoten. Hierdoor sloeg haar hart op hol en kwam zij op de IC te liggen. De klaagster heeft nog veel psychische klachten naar aanleiding van dit voorval. De zorgaanbieder heeft erkend dat het verkeerd toedienen van adrenaline door een verpleegkundige op de afdeling niet had gemogen. De arts en de verpleegkundige hebben niet de zorg geleverd die van een redelijk bekwaam en redelijk handelend vakgenoot verwacht mocht worden. Er is sprake van een toerekenbare tekortkoming van de zorgaanbieder.

Volledige uitspraak

In het geschil tussen
[Klaagster], wonende te [woonplaats] en Stichting Maasstad Ziekenhuis, gevestigd te Rotterdam (hierna te noemen: de zorgaanbieder)

Behandeling van het geschil
Partijen zijn overeengekomen dit geschil bij bindend advies door de Geschillencommissie Ziekenhuizen (verder te noemen: de commissie) te laten beslechten.

De commissie heeft kennisgenomen van de overgelegde stukken.

De behandeling heeft plaatsgevonden op 20 februari 2020 te Den Haag.

Partijen zijn tijdig en behoorlijk opgeroepen ter zitting te verschijnen.

Partijen hebben ter zitting hun standpunt toegelicht. Klaagster werd bijgestaan door haar echtgenoot. Namens de zorgaanbieder zijn verschenen: [naam] (neuroloog), [naam] (arts-assistent neurologie) en [naam] (MS-verpleegkundige), bijgestaan door [naam] (jurist).

Onderwerp van het geschil
Het geschil betreft de behandeling van klaagster door de zorgaanbieder in januari 2018, alsmede de schade die klaagster stelt te hebben geleden door toedoen van de zorgaanbieder.

Standpunt van klaagster
Voor het standpunt van klaagster verwijst de commissie naar de overgelegde stukken. In de kern komt het standpunt op het volgende neer.

In januari 2018 is klaagster opgenomen geweest bij de zorgaanbieder voor een vijfdaagse chemokuur ter behandeling van MS. Zij kreeg huiduitslag, waarvoor zij medicatie diende te krijgen.
Er is vervolgens een en ander fout gegaan met de toediening van medicatie via een infuus. In plaats van prednison is – zonder overleg met de behandelend neuroloog – adrenaline voorgeschreven. Dit was volgens klaagster totaal niet nodig; zij heeft duidelijk aangegeven dit niet te willen.
De adrenaline is vervolgens direct in de bloedbaan van klaagster gespoten. Daardoor sloeg haar hart op hol. Zij kwam op de IC/hartbewaking te liggen en de laatste dag van haar chemokuur is hierdoor niet doorgegaan.

Klaagster heeft gedacht dat zij doodging; zij had een vreselijk hoge hartslag en kreeg geen lucht. Zij heeft een enorme angst ervaren.

Kennelijk heeft de arts-assistent neurologie op het formulier voor de verpleegkundige een verkeerd vakje aangekruist.

Klaagster is van mening dat niet alleen deze arts een fout heeft gemaakt, maar ook de verpleegkundige die de medicatie heeft toegediend. Deze had moeten weten dat toediening van adrenaline via een infuus alleen wordt gedaan bij patiënten met een hartstilstand en dat dit alleen door een arts mag gebeuren.

Klaagster heeft een klacht ingediend bij de zorgaanbieder, maar dat heeft weinig opgeleverd. Klaagster voelt zich niet serieus genomen. Zij heeft weliswaar een gesprek gehad met de cardioloog, maar deze heeft haar niet gerust kunnen stellen. Hij heeft met name uitleg gegeven over het gebeurde; op de vraag van klaagster over de mogelijke gevolgen van de gemaakte fout heeft hij geen afdoende antwoord gegeven.

Klaagster ondervindt van de situatie nog dagelijks psychische klachten, onder meer angst en slecht slapen. Zij heeft ook totaal geen vertrouwen meer in artsen.

Klaagster verzoekt de commissie haar een vergoeding van € 20.000,– toe te kennen voor de door haar door toedoen van de zorgaanbieder geleden schade.

Standpunt van de zorgaanbieder
Voor het standpunt van de zorgaanbieder verwijst de commissie naar de overgelegde stukken. In de kern komt het standpunt op het volgende neer.

Klaagster was van 21 tot en met 26 januari 2018 opgenomen bij de zorgaanbieder voor een vijfdaagse chemokuur ter behandeling van haar MS. Omdat zij als reactie op het middel huiduitslag met jeuk kreeg, heeft de MS-verpleegkundige (hierna: de verpleegkundige) telefonisch contact opgenomen met de dienstdoend arts-assistent neurologie (hierna te noemen: de arts). Er werd op dat moment gedacht aan een ernstige allergische/anafylactische reactie die behandeld moest worden met prednison, adrenaline en clemastine. In overleg met de hoofdbehandelaar/collega neuroloog, de supervisor van de arts (hierna: de supervisor neuroloog) en de dienstdoende arts-assistent interne is besloten tot toediening van adrenaline.
Het doseringsadvies van de dienstdoende arts-assistent interne is opgevolgd.
De adrenaline is door de arts op foutieve wijze intraveneus voorgeschreven en vervolgens “langzaam toegediend” door de verpleegkundige. In het ziekenhuisprotocol stond niet expliciet omschreven hoe, waar en door wie adrenaline mocht worden toegediend.
Na de toediening van de adrenaline kreeg klaagster hartkloppingen, pijn op de borst en een benauwd gevoel en moest er in allerijl worden ingegrepen. Het reanimatieteam is opgeroepen. Vervolgens is klaagster naar de CCU (Coronary Care Unit) overgeplaatst. Op advies van de internist is alsnog prednison en clemastine gegeven.

Op meerdere momenten is met klaagster gesproken over het gebeurde en zijn excuses aangeboden. Zo hebben de arts en de verpleegkundige op 20 februari 2018 een gesprek gevoerd met klaagster en haar echtgenoot. Zij hadden de indruk dat zij ook de cardiologische vragen afdoende hadden beantwoord, maar dat bleek toch niet het geval te zijn. Daarom is alsnog een poliklinische controle bij de cardioloog afgesproken. De zorgaanbieder is ervan uitgegaan dat klaagster daardoor gerustgesteld was en heeft haar geen verdere nazorg verleend.
Het ernstige incident is ook uitgebreid besproken binnen de vakgroep neurologie en heeft grote indruk gemaakt bij de betrokken artsen. Het heeft geleid tot aanpassingen en het maken van protocollen, die gedeeltelijk nog verder zullen worden aangepast.

De door klaagster ingediende klacht is door de klachtenfunctionaris op 6 juni 2018 conform de reguliere werkwijze ter reactie doorgezet naar de supervisor neuroloog, in zijn functie van medisch manager, en naar de zorgmanager. De supervisor neuroloog heeft op 7 juni 2018 gebeld met klaagster. Later op dezelfde dag heeft ook de klachtenfunctionaris met klaagster gebeld. De klachtenfunctionaris beschouwde de klacht van klaagster daarmee als afgedaan.
Daarna heeft de klachtenfunctionaris ook niet meer van klaagster vernomen, tot de ontvangst van haar klachtbrief op 31 juli 2019. Vanwege de achterstand bij de afhandeling van de klachten heeft klaagster pas op 16 september 2019 een ontvangstbevestiging gekregen van de klachtenfunctionaris. Op de klacht is niet meer inhoudelijk gereageerd. Daardoor is een gelegenheid gemist om de klachten van klaagster nogmaals te bespreken of in overleg door te sturen naar de Interne Onderzoekscommissie.

De zorgaanbieder heeft zich bovendien onvoldoende gerealiseerd dat de door klaagster ten gevolge van de medicatiefout ontwikkelde psychische klachten in 2020 nog steeds aanwezig zijn. De zorgaanbieder biedt hiervoor zijn excuses aan.

Beoordeling van het geschil
De commissie heeft het volgende overwogen.

De overeenkomst die klaagster en de zorgaanbieder met elkaar hebben gesloten, kan worden aangemerkt als een geneeskundige behandelingsovereenkomst in de zin van artikel 7:446, zoals opgenomen in boek 7, titel 7, afdeling 5, van het Burgerlijk Wetboek (BW).
Op grond van de geneeskundige behandelingsovereenkomst moet de zorgaanbieder bij zijn werkzaamheden de zorg van een goed hulpverlener in acht nemen en daarbij handelen in
overeenstemming met de op hem rustende verantwoordelijkheid, voortvloeiende uit de voor hulpverleners geldende professionele standaard (artikel 7:453 BW). Deze zorgplicht houdt in dat de zorgaanbieder die zorg moet betrachten die een redelijk bekwaam en redelijk handelend vakgenoot in dezelfde omstandigheden zou hebben betracht.

Voor aansprakelijkheid van de zorgaanbieder is vereist dat voldoende aannemelijk is dat de zorgaanbieder, dan wel ieder die werd ingeschakeld bij de uitvoering van de voor de zorgaanbieder uit de geneeskundige behandelingsovereenkomst voortvloeiende verplichting, is tekortgeschoten in de uitvoering van die verplichting. De tekortkoming moet aan de zorgaanbieder kunnen worden verweten (toerekenbare tekortkoming) en klaagster moet daarvan nadeel hebben ondervonden.
Ter beoordeling van de commissie staat dan ook de vraag of één of meer van de behandelende artsen en/of verpleegkundigen al dan niet de zorg heeft (hebben) betracht die een redelijk bekwaam en redelijk handelend vakgenoot in dezelfde omstandigheden zou hebben betracht.

Op grond van de stukken en het verhandelde ter zitting staat vast dat klaagster in januari 2018 bij de zorgaanbieder een chemokuur ter behandeling van MS heeft ondergaan. Klaagster heeft niet weersproken dat zij als reactie daarop een (heftige) allergische reactie heeft gekregen. De arts heeft daarom adrenaline voorgeschreven.
De commissie zal de stelling van klaagster dat dit niet had gemogen en dat in plaats daarvan (alleen) prednison had moeten worden gegeven, passeren. Zij is van oordeel dat het voorschrijven van adrenaline onder de gegeven omstandigheden geïndiceerd was, om andere ernstige allergische verschijnselen – zoals een anafylactische shock – te voorkomen dan wel te beperken.
Dat geen nader overleg met de behandelend neuroloog heeft plaatsgevonden, acht de commissie niet klachtwaardig, nu het voorschrijven van adrenaline kennelijk wel in overleg met de dienstdoend
arts-assistent interne en de supervisor neuroloog is gedaan.
Gelet op het voorgaande zal de commissie de klacht van klaagster op deze onderdelen ongegrond verklaren.

Voorts is vast komen te staan dat de arts de toedieningswijze van de adrenaline verkeerd (intraveneus) heeft voorgeschreven en dat de verpleegkundige deze toedieningswijze heeft opgevolgd. De zorgaanbieder heeft voorts erkend dat het intraveneus toedienen van adrenaline door een verpleegkundige op de afdeling niet had gemogen.
Uit het voorgaande volgt dat de arts en de verpleegkundige op deze onderdelen niet de zorg hebben betracht die een redelijk bekwaam en redelijk handelend vakgenoot in dezelfde omstandigheden zou hebben betracht en dat derhalve sprake is van een toerekenbare tekortkoming van de zorgaanbieder. De klacht van klaagster is daarom op deze onderdelen gegrond.

Niet weersproken is dat klaagster door de verkeerde wijze van toediening van adrenaline ernstige klachten heeft ondervonden en hierdoor ook een trauma heeft opgelopen. Duidelijk is dat klaagster klachten van psychische aard heeft en dat zij onzeker is over de fysieke gevolgen van het intraveneus inspuiten van adrenaline.
Ter zitting heeft de zorgaanbieder aangeboden om klaagster op kosten van de zorgaanbieder op beide fronten begeleiding te bieden. Voor klaagster kan een onderhoud bij de cardioloog worden ingepland, waarin klaagster antwoord kan krijgen op al haar vragen over haar fysieke toestand. Daarnaast kan klaagster ondersteuning door een psycholoog krijgen.

Die ondersteuning (bijvoorbeeld via EMDR-therapie) kan haar wellicht helpen bij de verwerking van het gebeurde en kan ertoe leiden dat haar psychische klachten afnemen dan wel worden geneutraliseerd.

Naar het oordeel van de commissie komt de zorgaanbieder klaagster op deze wijze afdoende tegemoet om de gevolgen van de gemaakte fouten te herstellen. De commissie acht klaagster hiermee voldoende gecompenseerd en ziet daarom geen aanleiding om klaagster daarnaast nog een geldelijke vergoeding toe te kennen.

De commissie zal wel bepalen dat de zorgaanbieder het klachtengeld aan klaagster dient te vergoeden.

Ten overvloede overweegt de commissie nog het volgende. De zorgaanbieder heeft aangegeven dat er destijds in het protocol niet was opgenomen hoe, waar en door wie adrenaline mocht worden toegediend. Ter zitting heeft de zorgaanbieder desgevraagd verklaard dat het protocol op dit punt thans nog in ontwikkeling is. De commissie gaat er van uit dat de zorgaanbieder het protocol alsnog op de kortst mogelijke termijn zal aanpassen, om herhaling in de toekomst te voorkomen.

Hetgeen partijen ieder voor zich verder nog naar voren hebben gebracht, behoeft geen verdere bespreking, nu dat niet tot een ander oordeel kan leiden.

Derhalve wordt beslist als volgt.

Beslissing
De commissie:

– verklaart de klacht van klaagster ongegrond voor zover het betreft het – zonder overleg met de behandelend neuroloog – voorschrijven van adrenaline;
– verklaart de klacht voor het overige gegrond;
– bepaalt dat de zorgaanbieder ervoor zorg dient te dragen dat klaagster een onderhoud met de cardioloog en begeleiding door een psycholoog krijgt en dat de zorgaanbieder de kosten daarvan voor zijn rekening moet nemen;
– bepaalt dat de zorgaanbieder aan klaagster het klachtengeld ten bedrage van € 127,50 dient te vergoeden;
– wijst het meer of anders verlangde af.

Aldus beslist door de Geschillencommissie Ziekenhuizen, bestaande uit mevrouw mr. P.W.M. de Wolf MSM, voorzitter, mevrouw A.G. Nijdam, mevrouw mr. I. van den Hoven – van Vogelpoel, leden, in aanwezigheid van mevrouw mr. drs. I.M. van Trier, secretaris, op 20 februari 2020.

Ster

Wij werken thuis! Hierdoor zijn wij telefonisch niet bereikbaar

De Geschillencommissie waarborgt de veiligheid van haar medewerkers door thuis te werken. Hierdoor is tot nader bericht alleen ons Klachtenloket Kinderopvang telefonisch bereikbaar. Alle andere telefoonlijnen zijn helaas gesloten. We werken hard aan een andere oplossing en vragen uw begrip en geduld hiervoor.

Uiteraard kunt u altijd gebruik maken van het
contactformulier. Zo kunnen we al uw vragen toch beantwoorden. Lees hier verder over onze maatregelen.