Commissie: Ziekenhuizen    Categorie: (On)zorgvuldigheid    Jaartal: 2023
Soort uitspraak: bindend advies   Uitkomst: ongegrond   Referentiecode: 193289/196082

De uitspraak:

Waar gaat de uitspraak over?

De commissie verklaart een klacht van cliënt dat de zorgaanbieder onzorgvuldig en nalatig geweest is door rivaroxaban (Xeralto) voor te schrijven en dat niet tijdig gehandeld is bij de achteruitgang van de nierfunctie ongegrond. Volgens de commissie was toediening van een bloedverdunner noodzakelijk in verband met longembolieën en is bij een klinisch relevante achteruitgang van de nierfunctie adequaat gehandeld door rivaroxaban te stoppen. De commissie verklaart een tweede klachtonderdeel over de volgens cliënt gestelde gebrekkige verzorging tijdens een verblijf op afdeling C4 van de zorgaanbieder eveneens ongegrond nu niet is gebleken van onzorgvuldig handelen door de zorgaanbieder.

De uitspraak

Behandeling van het geschil
Partijen zijn overeengekomen dit geschil bij bindend advies door de Geschillencommissie Ziekenhuizen (verder te noemen: de commissie) te laten beslechten.

De cliënt heeft de klacht voorgelegd aan de zorgaanbieder. De commissie heeft kennisgenomen van de overgelegde stukken.

Partijen zijn tijdig en behoorlijk opgeroepen ter zitting te verschijnen.

Ter zitting werd cliënt vertegenwoordigd door mevrouw [naam], dochter van cliënt.

Ter zitting werd de zorgaanbieder vertegenwoordigd door mevrouw mr. [naam], [naam advocatenkantoor].

De behandeling heeft plaatsgevonden op 14 september 2023 te Utrecht.

De commissie heeft het volgende overwogen.

Het standpunt van cliënt
Voor het standpunt van cliënt verwijst de commissie naar de overgelegde stukken en de verklaring ter zitting door mevrouw [naam], dochter van cliënt. In de kern komt het standpunt op het volgende neer.
Op 6 december 2021 heeft cliënt zich op de afdeling Spoedeisende Hulp (SEH) van de zorgaanbieder gemeld in verband met plotselinge kortademigheid met pijn op de borst.
Er is op dat moment bij cliënt al sprake van een jarenlange medische voorgeschiedenis van ernstige lichamelijke aandoeningen. Cliënt is in 2012 gediagnosticeerd met zwezerikkanker. In 2019 zijn uitzaaiingen van die zwezerikkanker aangetroffen in het longvlies. Cliënt is daarvoor behandeld met chemotherapie. In 2012 was er ook reeds sprake van hartritmestoornissen waarvoor ablatie is toegepast. De zorgaanbieder concludeert op 6 december 2021 dat er sprake is van longembolieën en start een behandeling met rivaroxaban, een bloedverdunner/ antistollingsmiddel.
Eind februari 2022 constateert de zorgaanbieder dat de nierfunctie van cliënt (GFR-waarde) fors is afgenomen (naar 37) en wordt overgestapt naar een andere bloedverdunner. Volgens cliënt bedroeg zijn GFR-waarde in april 2021 nog meer dan 90. Van eind april 2022 tot en met begin mei 2022 is cliënt opgenomen geweest op de IC en vervolgens op de afdeling longgeneeskunde van de zorgaanbieder. Volgens cliënt bedroeg zijn nierfunctie op dat moment nog maar 27. Eind april 2022 is gestart met toediening van 60 mg Prednison per dag. In verband met de verslechterende nierfunctie (die op 4 juli 2022 was gezakt naar 6) is cliënt van 4 tot en met 15 juli 2022 opgenomen. Tijdens die opname is besloten te stoppen met toediening van een antistollingsmiddel en is de dagelijkse dosis Prednison gehalveerd. Daarna is de nierfunctie van cliënt echter niet meer op een aanvaardbaar niveau gekomen en uiteindelijk moest cliënt gaan dialyseren, hetgeen nog steeds het geval is. Volgens cliënt is de sterke achteruitgang van zijn nierfunctie het gevolg van de toediening van Xeralto en had die achteruitgang kunnen worden voorkomen als de zorgaanbieder had voldaan aan de verplichting om de nierfunctie binnen twee weken na de start van de toediening te controleren. Bovendien is volgens cliënt achteraf gebleken dat er helemaal geen sprake was van longembolieën. Volgens cliënt heeft de zorgaanbieder ‘zijn nierfunctie om zeep gebracht’, waardoor hij nu in zodanige toestand verkeert dat hij bijna niets meer kan. Volgens cliënt zou die achteruitgang niet hebben plaatsgevonden als hij serieus was genomen en de toediening van Xeralto op tijd was gestopt.

Cliënt beklaagt zich voorts over de zorgverlening tijdens zijn verblijf van 4 tot 15 juli 2022 op afdeling C4 van de zorgaanbieder. Volgens cliënt moest hij constant ‘aan staan’ als patiënt tijdens die opname, terwijl je als patiënt zou moeten worden ontzorgd. Volgens cliënt lag hij op een deel van afdeling C4 dat erg onrustig was, onder andere omdat er demente (psychiatrische) patiënten in de kamers om hen heen waren opgenomen. De onrust werd volgens cliënt ook veroorzaakt doordat hij constant moest opletten of bijvoorbeeld de juiste medicatie wel in de juiste doses werd toegediend en of de juiste voedingslijsten, waarop het aan hem voorgeschreven dieet was genoteerd, werden gehanteerd. Volgens cliënt werden er elke dag fouten gemaakt door het personeel.

Het standpunt van de zorgaanbieder
Voor het standpunt van de zorgaanbieder verwijst de commissie naar de overgelegde stukken en de behandeling ter zitting. Het standpunt komt in de kern op het volgende neer.
Op de CT-scan die op 6 december 2021 is gemaakt zijn longembolieën te zien. Er moet dan worden gestart met het toedienen van een bloedverdunner omdat het niet behandelen van longembolieën tot de dood kan leiden. De GFR-waarde was op 6 december 2021 66 en bij die waarde kan Xeralto volgens het farmacotherapeutisch kompas veilig worden gegeven. Het beleid om direct met bloedverdunners te starten is gebaseerd op de richtlijn Antitrombotisch beleid en voornoemd farmacotherapeutisch kompas.
Op 10 december 2021 wordt patiënt opgenomen en wordt een opnieuw een CT-scan gemaakt en zijn geen longembolieën meer te zien, dat betekent niet dat ze er niet zijn geweest. De longembolieën zijn volgens de zorgaanbieder in vier dagen opgelost of door de behandeling met de bloedverdunner zo klein geworden dat ze niet meer zijn te zien, hetgeen volgens de zorgaanbieder mogelijk is binnen vier dagen. Volgens de zorgaanbieder is de keuze voor rivaroban (Xeralto) weloverwogen en terecht geweest. Er was op dat moment geen reden om te kiezen voor een alternatief en niet behandelen had ook ernstige schade kunnen berokkenen.

In tegenstelling tot wat cliënt beweert is de nierfunctie enkele weken na de start van de toediening wel gecontroleerd, namelijk op 28 december 2021 (drie weken na de start met toediening van Xeralto) op de dag dat cliënt met ontslag ging na een tweede opname in december 2021.
De GFR bedroeg op dat moment 55. Volgens de zorgaanbieder is controle van de nierfunctie van een patiënt na de start met Xeralto echter geen voorgeschreven handeling op grond van het farmacotherapeutisch kompas. Na december 2021 heeft er op 2 januari 2022 een telefonisch consult plaatsgevonden met dr. [naam] (longoncoloog) in welk gesprek cliënt heeft verklaard dat het beter met hem ging, waarna geplande afspraken zijn verplaatst van januari 2022 naar februari 2022.
In februari 2022 is door de zorgaanbieder een significante daling van de nierfunctie opgemerkt met een medicamenteuze oorzaak, mogelijk als gevolg van het gebruik van cisplatin (chemo) of Xeralto, zodat er is geswitcht naar een andere bloedverdunner.
Op 30 mei 2022 wordt een nierbiopt verricht waaruit blijkt dat de nierontsteking met slechte nierfunctie mogelijk wordt veroorzaakt door het gebruik van Xeralto, welk gebruik al enige tijd is gestaakt. Om herstel van de nierfunctie te bevorderen wordt gestart met Prednison.
Op 4 juli 2022 wordt klager opgenomen in verband met een algehele achteruitgang, waaronder een acute verslechtering van de nierfunctie. De nierfunctie herstelt vervolgens door de toediening van vocht via een infuus tot het niveau van voor de opname. In overleg wordt besloten het gebruik van bloedverdunners geheel te stoppen. Cliënt gaat met ontslag met een nierfunctie van GFR 20. De nierfunctie stijgt nog tot een GFR van 27 maar in december 2022 wordt cliënt weer opgenomen op de longafdeling in verband met een ernstige longaanval (exacerbatie COPD) als gevolg van een longontsteking waarna bloedvergiftiging optreedt (pneumosepsis). Volgens de zorgaanbieder kon de nierfunctie van cliënt deze ernstige ziekte-episoden niet aan, hetgeen ertoe heeft geleid dat cliënt sindsdien moet dialyseren.
De achteruitgang van de nierfunctie had volgens de zorgaanbieder niet door anders te handelen kunnen worden voorkomen. De toediening van een bloedverdunner, in dit geval Xeralto, was noodzakelijk om de longembolieën op te lossen. Volgens de zorgaanbieder is er niet onzorgvuldig gehandeld door Xeralto voor te schrijven nu dit conform richtlijn is gedaan en er geen contra-indicaties bestonden. De zorgaanbieder heeft de nierfunctie van cliënt vervolgens regelmatig gecontroleerd en naar aanleiding van de aanhoudende daling van de nierfunctie onderzoek gedaan naar de oorzaak van de nierfunctiestoornis. Vervolgens heeft de zorgaanbieder beleid ingezet om herstel van de nierfunctie zo mogelijk te bevorderen.
De zorgaanbieder heeft verzocht het klachtonderdeel af te wijzen.
Ten aanzien van het tweede klachtonderdeel heeft de zorgaanbieder onder andere het volgende aangevoerd. De zorgaanbieder wijst er op dat in het ziekenhuis van de zorgaanbieder, in tegenstelling tot veel andere ziekenhuizen, sprake is van éénpersoonskamers hetgeen als voordeel heeft dat patiënten in ieder geval niet worden gestoord door kamergenoten.
De zorgaanbieder stelt het vervelend te vinden dat cliënt zich telkens gestoord heeft gevoeld door artsen, verpleegkundigen en voedingsassistenten, maar is van oordeel dat uit de klachten van klager niet blijkt dat dit een goede zorgverlening in de weg heeft gestaan. Ten aanzien van de toediening van medicatie heeft de zorgaanbieder aangevoerd dat niet is gebleken van stelselmatig niet beschikbare medicatie of van problemen in de dosering en toediening van medicatie aan cliënt. Volgens de zorgaanbieder zijn wisselingen in de toediening van medicatie en van een kaliumarm naar een kaliumrijk dieet met cliënt besproken en is, indien nodig, cliënt hiermee akkoord gegaan.
Volgens de zorgaanbieder zijn de klachten van dit klachtonderdeel onvoldoende onderbouwd en is niet gebleken dat de gestelde klachten aan een goede zorgverlening in de weg hebben gestaan. De zorgaanbieder heeft verzocht ook dit klachtonderdeel af te wijzen.

Beoordeling
Cliënt stelt dat de zorgaanbieder heeft verzuimd zijn nierfunctie twee weken na de start van de toediening van rivaroxaban, op 6 december 2021, te meten, terwijl dat volgens cliënt afgesproken is en dat controle van de nierfunctie volgens de richtlijn verplicht is. In de brief die op 6 december 2021 staat dat een poliklinische controle na drie weken dient plaats te vinden met tevoren bepalen van de nierfunctie.
De commissie overweegt dat er een goede reden was om rivaroxaban voor te schrijven en dat in de richtlijn antitrombotisch beleid en in het farmacotherapeutisch kompas niet is vastgelegd dat bij het gebruik van rivaroxaban binnen enkele weken na de start van de toediening ervan de nierfunctie moet worden gecontroleerd.

Hoewel een dergelijke meting niet is voorgeschreven, is, in tegenstelling tot wat cliënt beweert, zijn nierfunctie wel binnen enkele weken gemeten. Zoals in de brief van client d.d. 28 juli 2022 en het verweerschrift van de zorgaanbieder geschreven wordt, is het kreatinine bepaald op 10 december (2x) en op 28 en 30 december 2021.
De laatste twee bepalingen hebben plaatsgevonden circa drie weken na de start van het gebruik van rivaroxaban.
De nierfunctie wordt gemeten door het bepalen van de kreatinine concentratie in het bloed en door middel van een formule wordt de nierfunctie (glomerulaire filtratie snelheid, GFR) geschat. In deze formule, de eGFR volgens de CDK-EPI methode, wordt behalve waarde van de gemeten kreatinine, ook de leeftijd en het geslacht van de patiënt gebruikt. Een betekenisvol oftewel ‘kritisch’ verschil wordt met 95% zekerheid gedetecteerd als de twee opeenvolgende kreatinine metingen minimaal 15% verschillen. Onduidelijk is of de kreatinine bepalingen van 28 en 30 december door een zorgverlener beoordeeld zijn, maar er is geen sprake van een meer dan 15% verschil t.o.v. de eerder in december gemeten waarden van het kreatinine. Er was derhalve geen klinisch relevante achtergang van de nierfunctie drie weken na start van de rivaroxaban.
Nadat in februari in 2022 een kreatinine waarden van 160 umol/l gemeten is, een klinisch relevantie stijging, is direct de toediening van rivaroxaban gestaakt gezien de waarschijnlijkheidsdiagnose dat de achteruitgang van de nierfunctie door rivaroxaban veroorzaakt werd.
Het is bekend dat rivaroxaban, een geneesmiddel dat sinds 2008 geregistreerd is, een achteruitgang van de nierfunctie kan geven. Daar kunnen verschillende mechanismen aan ten grondslag liggen, Een daarvan is een zogenaamde (allergische) tubulointerstitiele nefritis (TIN). Deze afwijking is in het nierbiopt gezien dat in mei 2022 is genomen. Het is niet met zekerheid te zeggen of deze TIN een gevolg is van het gebruik van rivaroxaban omdat cliënt in de periode daarvoor is opgenomen in het ziekenhuis en, onder andere, behandeld is met antibiotica die deze afwijking ook kan geven.
Nadat in februari 2022 de achteruitgang van de nierfunctie is vastgesteld, is juist gehandeld. De rivaroxaban is gestaakt en bij uitblijven van herstel, is een nierbiopt genomen, waarna is gestart met behandeling met prednison.
Uiteindelijk is er een ernstige nierfunctiestoornis ontstaan waardoor cliënt behandeld moet worden met dialyse. Bij het ontstaan van deze ernstige nierfunctiestoornis kunnen ook andere factoren (behandeling met cisplatinum in het verleden i.v.m. kanker en herhaalde ziekenhuisopnames i.v.m. infecties) een rol hebben gespeeld.

Ten aanzien van het klachtonderdeel dat ziet op het door cliënt als zeer onrustig gekarakteriseerde verblijf op afdeling C4 overweegt de commissie dat niet aannemelijk is geworden dat de zorgverlening aan cliënt tijdens dat verblijf niet naar behoren is geweest en dat de gezondheid van cliënt in het gedrang is gekomen. De commissie is van oordeel dat niet is gebleken dat de zorgaanbieder onzorgvuldig heeft gehandeld.
Op grond van het voorgaande is de commissie van oordeel dat de klacht (in beide onderdelen) ongegrond moet worden verklaard.

Op grond van het voorgaande is de commissie van oordeel dat de klacht ongegrond is.

Derhalve wordt als volgt beslist.

Beslissing
Het door de cliënt verlangde wordt afgewezen.

Overeenkomstig het reglement van de commissie is de zorgaanbieder aan de commissie behandelingskosten verschuldigd.

Aldus beslist door de Geschillencommissie Ziekenhuizen, bestaande uit de heer mr. A.R.O. Mooy, voorzitter, de heer drs. R.M.L. Brouwer, de heer mr. P.O.H. Gevaerts, leden, in aanwezigheid van mevrouw mr. C. Koppelman, secretaris, op 14 september 2023.